由七情過極或飲食失調(diào)導致的痰熱擾心之失眠逐漸增多。 究其釀生痰熱之因,又常與肝膽氣機郁滯,膽胃失和有關。肝藏血主疏泄,體陰用陽,合于膽,性喜柔和舒暢,惡煩擾壅郁。胃主受納,脾主運化,共司后天水谷消磨,生成津液、精、 血以奉養(yǎng)人體。 膽屬甲木,為清凈之府,喜溫和而主生發(fā),失其常則木郁不達,胃氣因之不和,進而化熱生痰。 肝膽氣機郁結(jié),木郁化火是為釀痰之源,脾胃升降失序,則土壅濕聚釀成熱痰,熱痰與火合邪,擾動心神,遂致失眠。正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》 云“ 痰火擾心,心神不安,??火熾痰郁,而致不眠者多。 ”治療當以理氣化痰,清膽和胃為法,不宜單純鎮(zhèn)靜安眠。唐容川 《血證論· 臥寐》 中說“ 肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加棗仁治之”?！额愖C治裁· 不寐》 中說“ 由膽火郁熱、 口苦、 心煩,溫膽湯加丹皮、 梔子、 鉤藤、 桑葉”。
1 理論依據(jù)
溫膽湯最早見于 《備急千金要方》由半夏、 竹茹、枳實、 陳皮、 生姜、 甘草組成,主治 “ 大病后,膽寒,虛煩不得眠,驚悸不安”;在 《三因極一病證方論》簡稱 《三因方》中又加了茯苓、 大棗,主治 “ 膽虛寒,眩厥,指不能搖,? 不能起,僵仆,目黃,失精,虛勞虛擾,喘滿,浮腫,不睡”等。證治準繩· 類方》 之十味溫膽湯,在上方基礎上,去竹茹,加益氣養(yǎng)血,寧心安神之人參、 熟地黃、 五味子、 酸棗仁、 遠志,主治 “ 心驚膽怯、 氣郁諸癥”?！读驐l辨》 之黃連溫膽湯,以 《三因方》 溫膽湯加黃連,重在清熱除煩、 化痰和胃,治療痰熱內(nèi)擾,失眠、 眩暈、心煩、 口苦、 舌苔黃膩諸癥。 高主任認為,溫膽湯有清肅膽氣、 順降胃氣、 理氣化痰、 升清降濁之功能。 方中并無峻補猛攻之品,而是以平和中正之劑調(diào)理人身陰陽、 氣血、 臟腑之功能,恢復膽腑中正溫和之氣。具有化痰而不過燥,清熱而不過寒之特點,臨證可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn),在溫膽湯類方中變通使用。
2 辨證論治
①痰熱擾心
癥見失眠不寐,胸悶心煩,頭暈目眩,嘔惡痰涎,納谷呆滯,苔膩而黃,脈滑數(shù)。以 《六因條辨》 之黃連溫膽湯化裁以清熱化痰、 和中安神。若兼急躁易怒,面紅目赤,口干苦者,加牡丹皮、 梔子清肝涼血若兼失眠煩躁,頭暈目眩,盜汗耳鳴,口燥咽干,腰酸腿軟等心腎不交等表現(xiàn),可合交泰丸或黃連阿膠湯化裁。 因病致虛,形成虛實兼見者,應兼養(yǎng)心血、 肝血,常加白芍、 當歸、 熟地黃、 阿膠以養(yǎng)血和血。
②心虛膽怯
癥見多夢易于驚醒,心悸膽怯,坐臥不安,倦怠氣短,舌淡胖,脈弦細緩。以 《證治準繩》 之十味溫膽湯化裁以益氣溫膽,寧心安神。若兼驚惕不安,心悸較甚,加生龍骨、 生牡蠣、 炒酸棗仁兼氣短乏力,面色白者,可加生黃芪、 黨參、 骨碎補以益氣溫陽。
③膽氣郁阻
癥見失眠多夢,胸悶太息,脅肋脹滿,心煩躁擾,納呆噯氣,苔薄脈弦。 以 《備急千金要方》 之溫膽湯合四逆散、 柴胡疏肝散等利膽疏肝、 化痰安神。若氣郁化火,癥見脅肋掣痛,急躁易怒,口干口苦者,加龍膽草、 炒梔子、 牡丹皮、 延胡索以清肝瀉火,和絡止痛若舌紅而痛,溺黃便秘者,可加黃連、 炒梔子、 竹葉以清心瀉火,導熱下行胸悶不舒,善太息者,加柴胡、 郁金、 香附或合四逆散,以疏肝理氣。
④胃氣失和
癥見睡臥不安,輾轉(zhuǎn)反側(cè),胸脘滿悶,不思飲食,惡心泛嘔,噯腐吞酸,大便糟粕不化,舌苔厚膩,脈滑。以 溫膽湯合半夏秫米湯化裁以健脾和胃、 化食安神。若宿食積滯較甚而見噯腐吞酸,脘腹脹痛,可合保和丸消導和中以安神。 濕濁內(nèi)蘊,口黏便溏,泛吐涎沫,苔膩者,加藿香、 荷梗、 蒼術(shù)、 白術(shù)、 厚樸以芳香化濁、 健脾燥濕。
鄭某,女, 51歲。年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠,入睡困難,服用舒樂安定、 多美康等鎮(zhèn)靜劑方能入睡,停藥則失眠半年前因右側(cè)肢體麻木,在外院診為多發(fā)性硬化,服用西藥治療,失眠愈加嚴重伴入睡困難,夜眠易醒,心煩作熱,胸悶汗出,心悸脫發(fā),右側(cè)上下肢麻木,胃脘脹悶,納谷呆滯,大便不成形,每日1次,小便調(diào)。舌胖色暗、 苔濁,脈滑。停經(jīng)8個月。辨證為痰熱擾心、 心腎不交,予黃連溫膽湯合交泰丸化裁：黃連6g,肉桂3g,當歸10g,白芍15g,竹茹10g,枳實10g,半夏9g,陳皮10g,炒酸棗仁15g,遠志10g,石菖蒲10g,生龍骨、 生牡蠣各30g,水煎服, 7劑。
二診藥后夜眠易醒好轉(zhuǎn),脫發(fā)減輕,納食漸增,仍入睡困難,心煩作熱似有增加,胸頭汗出,頭昏沉,目干澀,右側(cè)上下肢麻木,大便已成形。舌暗、 苔白濁,脈沉弦。仍宗前法,上方加牡丹皮10g,繼進劑。
三診入睡較前好轉(zhuǎn),夜能睡5～6小時,心煩作熱及胸頭汗出減輕,右側(cè)肢體仍麻木,胃脹未作,納食尚可,二便調(diào)。舌暗、 苔白,脈沉弦。上方去黃連、 肉桂,加川芎9g,再進7劑。以后仍以此方化裁,化痰以陳皮、 半夏、 枳實、 竹茹、 遠志、 石菖蒲、 膽南星進退,清熱以炒梔子、 黃連、 牡丹皮、 生地黃加減,共服藥2個月余,失眠好轉(zhuǎn),惟肢體麻木尚留,后以健脾補腎、 活血通絡方藥調(diào)治而愈。
李某,女, 39歲。個月前因股疝行手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)失眠,入睡困難,伴有心中煩悶,頭暈而沉,倦怠乏力,納谷呆滯,二便調(diào)。 舌稍紅、 苔白濁,脈沉細。 辨證為肝郁脾虛,痰濁中阻,予溫膽湯合小柴胡湯化裁柴胡10g,白芍15g,牡丹皮10g,枳實10g,陳皮10g,竹茹10g,半夏9g,黨參10g,黃芩10g,炒酸棗仁15g,遠志10g,石菖蒲10g,生龍骨、 生牡蠣各30g,水煎服, 7劑。
二診患者失眠、 乏力好轉(zhuǎn),仍有頭暈,伴有頸項酸痛,腿軟乏力,納食漸增但惡油膩,舌尖紅、 苔薄黃,脈沉細。 上方去黨參、 黃芩,加葛根12g,續(xù)斷10g,繼進7劑。
三診已能入睡,有時夜醒但可再睡,頭暈好轉(zhuǎn),左側(cè)頭痛,后背冰涼,腿軟乏力,舌尖紅、 苔薄白,脈沉細。 初診方去牡丹皮、 陳皮、 竹茹,加骨碎補10g,生地黃15g,再進7劑。
四診夜寐轉(zhuǎn)好,頸項如壓,頭頂及后背發(fā)涼仍有,納食增,遇風則前額頭痛,舌尖紅、 苔薄,脈沉細。 上方去生地黃,加鹿銜草10g,再進7劑。 以后在此方基礎上加減,共服42劑,失眠頭痛均消失,后背涼亦好轉(zhuǎn),隨訪2個月未復發(fā)。
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