柴胡理中湯由小柴胡湯合理中湯組成，具有溫運中焦、樞轉少陽、疏肝行氣的功用，用于治療中焦虛寒、肝氣橫逆之證。脾胃升降為少陽所主，疏暢少陽可利脾胃之升降，故而本方對于脾胃虛寒，無肝氣橫逆者也可應用。并且小柴胡湯伍以理中湯，雖有柴胡、黃芩、半夏之耗散而無傷正之虞，體現(xiàn)了“ 虛則行之” 的辨治法思想。
( 一) 少陽與脾胃虛寒
仲景在《傷寒論》中明言中焦虛寒者不可與小柴胡湯，而小柴胡湯是少陽病的主方?！秱摗?8條云：“ 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。” 得病六七日，見脈遲浮弱、惡風寒而手足溫，是太陰不足而有表證，此病在太陽，虛在太陰，治當溫中解表，醫(yī)不見查，而屢用攻下，使脾陽更虛。脾虛失運，受納無權，經氣不利，水道不調，故不能食、頸項強而小便不利；邪在太陽，寒濕阻滯，累及肝膽疏泄，氣機郁滯，膽汁外溢，故脅下滿痛而面目俱黃。治當溫中化濕。嘔、脅下滿痛、不能食、渴、小便難，皆可見于小柴胡湯證，若因此而誤投以小柴胡湯，由于柴胡升散，黃芩苦寒，半夏辛燥，會更傷太陰，以致出現(xiàn)泄利下重、食谷則噦之證，因而禁用小柴胡湯。
而在其后的條文中又示對中焦虛寒而有柴胡證之人，小柴胡湯的運用法。《傷寒論》100條云：“ 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。” 陽脈澀，是中焦虛寒，氣血不足；陰脈弦，是邪入少陽，少陽氣盛。少陽氣盛，逆乘脾土，故腹中急痛。當治以小柴胡湯疏泄少陽。但從《傷寒論》第98條可知，對此太陰不足之證，如果徑與小柴胡湯，則會更傷中氣，引邪深入，而變證叢生。故而仲景之治，先投以小建中湯以溫運中焦，補其氣血，復其中氣，補太陰之不足，同時緩急止痛，扶正以助邪外出。而后再以小柴胡湯疏泄少陽，則腹痛可愈。正如《傷寒尋源》中所說：‘’中土虛餒，非甘不補；木受土克，非酸不安。必先以小建中湯，扶植中氣，土氣既實。若不差，再投以小柴胡湯，疏土中之木。用藥自有先后，非先以小建中姑為嘗試也。” 這種“ 先與小建中湯，再與小柴胡湯” 之舉，也體現(xiàn)了“ 先扶正再祛邪” 的虛則行之辨治法。
由以上兩條可知，對太陰不足者，小柴胡湯并非不可用。《傷寒論》100條先以小建中湯復其太陰，使太陰可以受藥，再投以小柴胡湯之例，即示人以此種情況下的小柴胡湯運用法。后世醫(yī)家將先后兩步合而為一，即為柴胡建中湯。
( 二) 少陽與脾胃升降
脾胃居于中焦，脾為陰土，喜燥而惡濕，主運化，主升清；胃為陽土，喜濕而惡燥，主受納腐熟，主通降，兩者剛柔相濟，相互為用，是人體氣機升降的樞紐。脾胃升降是脾胃進行正常生理活動的基礎。脾胃升降正常，就能維持如《素問· 陰陽應象大論》所說的“ 清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑” 的正常升降運動，因而李東垣亦云。在人則清濁之氣皆從脾胃出” ?！端貑枴?經脈別論篇》日：“ 食氣人胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈……??飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合於四時五藏陰陽，揆度以為常?！?這是對人體飲食消化、水液代謝過程的扼要概括。在這一過程中，脾升胃降起到了關鍵作用。飲食物通過胃的受納腐熟、脾的運化吸收，其精微部分由脾的升清上達心肺，經心肺的主脈功能，內養(yǎng)臟腑、經脈，外濡肌腠百??；而糟粕則由胃的降濁下輸腸腑以排出體外。故張錫純謂：“ 脾主升清，所以運津液上達，胃主降濁，所以運糟粕下行” ，李東垣謂：“ 脾宜升則健，胃宜降則和” ，秦伯未也說：“ 胃主納，脾主運，胃主降，脾主升，胃當通，脾當寧” 。由此可知脾為氣血生化之源，為后天之本，此種作用亦是在脾胃升降的過程中實現(xiàn)的。脾升胃降和暢，升降有序，清升濁降則脾胃功能正常，一旦脾胃升降失常，便會氣機逆亂而諸證叢生。即如《素問· 陰陽應象大論》所說：“ 清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生chen( 月真) 脹” ，因而“ 脾胃之病，當辨其升降二字，蓋脾氣下陷而病，即不下陷而但不健運亦病，胃氣上逆而病，即不上逆而但不降者亦病矣。”
《素問· 陰陽離合論》日：“ 三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！?“ 樞” 之本義，是指運轉門戶之樞軸，如《說文解字》云：“ 樞，戶樞也。戶所以轉動開閉之樞機也?！?由此引申出運轉、動而不窮之義。‘’少陽為樞” 是以取類比象的方法，說明少陽的功能特點有如樞機而能調暢太陽、陽明表里陽氣的升降出入，從而調節(jié)一身氣機。少陽包括膽與三焦，膽腑附于肝，內藏精汁，主疏泄而利胃腸。吳鞠通云：“ 蓋膽為少陽，主升陽氣之先，輸轉一身之陽氣，體本陽也．” 李東垣云：“ 膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則馀臟從之，所以十一臟皆取決于膽也。” 故肝膽調節(jié)周身氣機，尤以膽為中心。且膽內寄相火，宣布三焦，流暢通達，充斥表里，溫煦周身，正合樞之本性。三焦主氣化，決瀆水道，主持諸氣，游行相火，歷經五臟六腑。因此三焦作為臟腑之間的聯(lián)系，氣化的處所，營衛(wèi)水谷諸氣周流的通路，能加強各臟腑密切協(xié)作。由此可見，“ 少陽為樞” 反映了少陽為人體氣機升降出入之樞，具有促進并調節(jié)內外上下氣機運動的作用。少陽樞機的正常與否，對人體氣機的升降出入運動具有十分重要的意義。若病至少陽，則易致樞機不利，膽火失和，水道不通，上下蔓延，殃及臟腑，則正氣不能振奮以御邪，上下臟腑不能相濟，其原因不在正虛不舉，而在氣機不暢。
少陽為人體一身氣機之樞，調節(jié)全身氣機之升降出入，故脾胃之升降，實由少陽所主。因而《素問· 寶命全形論》云“ 土得木而達” ，周學海在《讀醫(yī)隨筆· 升降出入論》中云：。世謂脾為升降之本，非也，脾者，升降所由之徑也；肝者，升降發(fā)始之根也?！?李東垣在‘脾胃論》亦言：“ 脾升胃降，有賴少陽之轉樞焉?！?由于脾胃升降由少陽所主，故而治療脾胃升降失常之病證，可調暢少陽之樞而利脾胃之升降，如東垣所說：“ 膽氣不升，則飧泄、腸游不一而起。
調暢少陽，以利脾胃升降，《傷寒論》中也有實例。如《傷寒論》中小柴胡湯證之喜嘔，柴胡桂枝湯證之微嘔，嘔乃胃氣上逆所致，以小柴胡湯開少陽結氣，全身氣機通利，胃氣和降而嘔逆自除。再如230條的‘’不大便而嘔” ，亦是脾胃升降不利所致，服小柴胡湯后，嘔止便通，仲景釋之日“ 上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解” ，實是小柴胡湯疏達少陽而利其樞機，樞轉氣活，則氣機調暢，臟腑暢利，正如劉渡舟教授所言：小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗，無硝黃而能通便，無芩術而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。
( 三) 柴胡理中湯臨證運用
柴胡理中湯用于脾胃虛寒、肝氣橫逆之證，有較好的療效。但臨床上對只見脾胃虛寒，而不伴有肝氣橫逆者，用柴胡理中湯也能收到很好的效果，且優(yōu)于單純用理中湯。究其理，是由于少陽對脾胃升降的調控作用。如李東垣在《內外傷辨惑論》中云：“ 夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也?！?明確指出了“ 生發(fā)諸陽上升之氣” ，即少陽之氣與脾胃之氣關系密切，故樞轉少陽，即可升發(fā)脾胃清陽之氣，以行春夏之令。本方以理中湯溫運脾陽，以小柴胡湯樞轉少陽而使脾胃之氣敷布周身，補而不滯，行而有度，內在的蘊含了仲景‘’虛則行之” 的學術思想，這是取得良好臨床療效的根本原因。這里的“ 虛” 是指脾胃之虛，用理中湯溫補脾胃，“ 行” 是指用小柴胡湯樞轉少陽，行脾胃之氣，以柴胡升脾氣，以半夏降胃氣，使脾胃之氣升降有節(jié)，自然有利于脾胃虛寒證的恢復，這就是不伴有少陽證的脾胃虛寒證用柴胡理中湯效果遠比單純用理中湯要好的根本原因所在。
在辨證論治原則的指導下隨癥加減，主要加減法如下：陽虛較重，畏寒、手足不溫者，加干姜、附子，黃芩可去之，或用少量；胃脘或腹部隱痛者，當遵仲景小柴胡湯方后注：“ 去黃芩，加芍藥” ，同時酌加元胡、良姜、香附、小茴香；氣虛明顯者，加黃芪、四君；食滯噯腐加萊菔子、焦三仙；腹瀉者，加草果、厚樸。
案一：王某，女，61歲，2006年3月1日初診。飲食生冷即腹痛、腹瀉，伴見周身疼痛。習慣性便秘多年，時感胃腹撐脹，飯后加重。喜呃氣，口干，但飲多更覺口干難忍。身乏力，喜臥，懶動，時感兩脅作脹。舌淡有齒痕，脈弦。辨證為脾胃虛寒，少陽氣滯。治當溫脾散寒，疏肝散滯。方藥：干姜5g，白術12g，黨參10g，云苓12g，柴胡6g，半夏8g，黃芩3g，焦三仙各15g，青陳皮各15g，赤白芍各15g，元胡12g，當歸10 g，桃仁10g。前后共服9劑而諸證皆除。
患者脾胃虛寒。無力消磨水谷，故見腹痛、腹瀉。運化無力，氣機郁滯，則胃腹撐脹。飯后更滯而撐脹加重。胃中濁氣不降，逆而上沖，則喜呃氣。少陽樞機不利，津液失布，則口干便秘。肝氣橫逆，則見兩脅作脹。氣機阻滯，飲多水停，正津不布而口干難忍。營衛(wèi)化生于中焦，脾胃虛弱，在表之營衛(wèi)不和，氣血不調，肌肉失養(yǎng)則周身疼痛。身乏力、喜臥、懶動、舌淡有齒痕皆是氣虛之象，脈弦示肝膽氣滯。治用柴胡理中湯加味，方中以理中湯溫運脾陽，小柴胡湯疏肝理氣、樞轉少陽，加云苓健脾益氣，青陳皮行氣導滯，焦三仙消食助脾運化，元胡行氣活血，赤白芍、當歸、桃仁和血養(yǎng)血而止身疼痛，又可潤腸而通便。是證既有脾胃虛寒，又有肝膽氣滯，治以柴胡理中而諸證皆愈。
案二崔某，男，24歲，2007年1月15日就診。吐瀉交作二日。昨日劇烈運動后飲冷過度，遂致上吐下瀉。瀉下清稀如水樣，夾雜不消化食物．胃中隱痛，腹脹，不欲飲食，乏力懶動。舌淡苔滑，脈弦緩。證屬脾胃虛寒，升降逆亂．治當溫運中陽，化濕止瀉。方藥：附子9g，干姜15g，白術15g，黨參15g，柴胡6g，黃芩6g，半夏9g，炙甘草9g，草果12g，厚樸12g，茯苓9g。服一劑而吐利止，續(xù)服3劑而痊愈。
患者運動后過度飲冷，中焦陽氣大傷，脾胃失降失司，氣機逆亂故有諸見證。方中以理中湯加附子復其中焦陽氣，小柴胡湯調暢少陽，助脾胃升降，故一劑而吐利止，續(xù)服3劑而痊愈。是證無少陽見證，而施之以小柴胡湯療效卓著，說明了少陽對脾胃升降的主導作用，也證實了“ 虛則行之” 的臨床療效。
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