大家好，我們上課。
我們上一節(jié)課的最后談到了辯證的概念，那么談到了辯證的治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。那么今天呢，我們接著往下談，就是對(duì)一些病證來(lái)說(shuō)，它有表證和里證，表、里、先、后，把握什么樣的原則什么樣的方法來(lái)處理。這是我們下面要講的，就是表、里、先、后、緩、急的治療方法。
第一種情況是表證兼里時(shí)，那么表證兼里時(shí)，在一般情況下，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。這是我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)的。為什么要這樣做呢，因?yàn)楸碜C兼里時(shí)，如果你去先攻里的話，那么人體的正氣趨向于體內(nèi)，那么邪氣呢，雖然在里的濕邪雖然有可能被驅(qū)除出去體外，但在表的這種表邪隨后乘機(jī)內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。如果是先解表后攻里的話，把表邪解除了，在解表的過(guò)程中，在里的濕邪它會(huì)原地不動(dòng)，你不能說(shuō)在解表的過(guò)程中，里邪往外走，這不可能的，在里的濕邪，它是原地不動(dòng)的，在把表邪解除的時(shí)候，你再去攻里的時(shí)候，就沒(méi)有后顧之憂，一攻里，這個(gè)病證就全好了。對(duì)在表證兼里時(shí)，在原則上是應(yīng)該先解表后攻里。當(dāng)然后世醫(yī)家，也有表里同治的這些方子，那是后世的發(fā)展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《傷寒論》中，表證和里證是分開(kāi)的。
只有在特別特殊的情況下，表里同病，里證重而且是比較急的時(shí)候，這就本著“急則先治，緩則后治”的原則，可以考慮先攻里，但是有一個(gè)先決條件：里證重而且比較急，表證較輕。這個(gè)時(shí)候可以考慮先攻里，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》里是比較少見(jiàn)的，那么這個(gè)原則叫什么呢，叫“濕人傷寒發(fā)其汗”。
我們前面在學(xué)“桃核承氣湯”適應(yīng)證的時(shí)候原文不是說(shuō)嗎，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也”。我們上上次課學(xué)的，大家還記不記得，那就是表證兼里時(shí)，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里，那就是“實(shí)人傷寒發(fā)其汗”的原則，只有里證重而且急，表證輕的時(shí)候才可以先下后汗，有沒(méi)有這樣的例子呢？我們現(xiàn)在翻到講義的第69 頁(yè)，看124 條：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當(dāng)湯主之。”這一條，就是里有蓄血的重證，瘀熱互結(jié)，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在，他也沒(méi)有在意，先用抵當(dāng)湯來(lái)治療，所以這個(gè)就是后世醫(yī)家所認(rèn)為的，只有這一條，可以是一個(gè)表里同病，里證重而且急，先用抵當(dāng)湯來(lái)破血逐瘀。由于表證比較輕，所以以后再來(lái)考慮表證，只有這一條，以后諸家認(rèn)為是先攻里的一個(gè)例子，當(dāng)然也有的諸家認(rèn)為現(xiàn)在脈微而沉，脈已經(jīng)沉了，表證也就不存在了。所以后種情況在《傷寒論》中是比較少見(jiàn)的。
第二種情況是表證兼里虛，要先補(bǔ)里后解表，因?yàn)橹兴幇l(fā)汗，是通過(guò)人體的正氣才能夠運(yùn)藥，才能夠驅(qū)邪外出，所以如果里氣虛，它不能夠運(yùn)藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來(lái)袪邪的話，你就是用解表藥它也發(fā)不出汗來(lái)。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”里才說(shuō)“不可令如水流離，病必不除”，所以對(duì)表證兼里虛的，張仲景要求是先扶里后解表，這個(gè)原則后世醫(yī)家給他總結(jié)為“虛人傷寒建其中”。
“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”，這是對(duì)“表里同病，先后緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼里實(shí)的要先解表后攻下，表證兼里虛的要先扶里后解表。里氣充實(shí)了，有時(shí)候呢，津液自和便“自汗出而解”，如果說(shuō)里氣充實(shí)以后，里氣恢復(fù)以后，那么表邪還沒(méi)有解除，那么你再來(lái)解表也不遲。那么我們現(xiàn)在就提出一個(gè)問(wèn)題：表證兼里實(shí)，要先解表用什么方子呢？這個(gè)表證可能是有汗的，也可能是無(wú)汗的，解表通通用桂枝湯，即使無(wú)汗也不能用麻黃湯。因?yàn)橛寐辄S湯是純辛溫的方子，發(fā)力能力比較強(qiáng)，容易傷津液，容易助里熱，容易增里實(shí)。
我們接著要提的第二個(gè)問(wèn)題是：“虛人傷寒建其中”，里氣補(bǔ)了之后，里氣充實(shí)了之后，如果表邪仍然存在，這個(gè)時(shí)候解表要用什么方子呢？也仍然只能選擇桂枝湯，不能選擇麻黃湯。因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)，如果你又重新用辛溫的發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯的話。那么他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，所以可見(jiàn)桂枝湯的使用范圍是非常廣泛的。好，第三種情況表里同病，但是一種病情況是表里證的病機(jī)關(guān)系密切，
還有一種情況這個(gè)里證不是大虛大實(shí)證，這兩個(gè)條件都具備了，那么我們就可以表里同治。
大家想一想，我們講過(guò)的方證中，哪些方證符合這兩個(gè)條件，而且又是是表里同治的？大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，那當(dāng)然也是里證了，出現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現(xiàn)，煩躁是里熱擾心的表現(xiàn)，是不是表里同病呀？但是這個(gè)表里證的病機(jī)關(guān)系非常密切，因?yàn)楹伴]表才導(dǎo)致了陽(yáng)郁化熱，符合第一個(gè)條件，這個(gè)里證呢，是大實(shí)大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這個(gè)的藥來(lái)瀉下，所以里證只是一個(gè)里熱，不是一個(gè)大實(shí)證，所以這個(gè)大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同冶的。
緊接著我們又想到了第二個(gè)方子：小青龍湯證。是外有表寒，內(nèi)有水飲。在它疾病發(fā)作的時(shí)候是外寒引動(dòng)了內(nèi)飲，導(dǎo)致了水寒涉肺，所以表里證病機(jī)關(guān)系密切，而且呢這個(gè)里證也不是大實(shí)大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，表里同治。
五苓散證表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機(jī)能，表里證的病機(jī)關(guān)系密切，那么這個(gè)里證呢，它不是虛證，水邪內(nèi)郁它也不是要用承氣、要用大黃來(lái)瀉下的這個(gè)實(shí)證，所以符合這兩個(gè)條件，五苓散，外疏內(nèi)利，表里同解，所以也是表里同治的。這是我們已經(jīng)講過(guò)的三個(gè)方證。
我們還沒(méi)有講過(guò)方證呢，但是我們?cè)谶@里可能做一個(gè)提示，當(dāng)然教學(xué)呢，應(yīng)該忌諱講前面的聯(lián)系后面的，但是對(duì)我們?cè)谧耐瑢W(xué)來(lái)說(shuō)，實(shí)際上在上《傷寒論》之前，大家對(duì)后面的內(nèi)容都做過(guò)預(yù)習(xí)，所以不妨呢，我在前面就把后面的內(nèi)容給大家簡(jiǎn)單做一個(gè)提示，這也是可以的。比方說(shuō)我們后面會(huì)講到“葛根岑連湯”證，實(shí)際上“葛根岑連湯”我們?cè)凇斗絼W(xué)》里已經(jīng)講過(guò)，也不算大家沒(méi)有學(xué)過(guò)的。“葛根岑連湯”證是外有表邪，里有里熱的下利，而用“葛根岑連湯”呢，外散表邪，內(nèi)清里熱來(lái)治療下利，它是表里同病，里證不是大實(shí)大虛證。
還有“桂枝人參湯”證，是外有表證，里面呢，有里虛寒的下利，但是這個(gè)里虛寒呢，僅僅是里陽(yáng)的不足，痞家的虛寒，沒(méi)有涉及到少陰腎陽(yáng)的虛衰，所以這個(gè)里證不是很重的，所以它也是表里同治的。
我們?cè)倥e個(gè)方子，這個(gè)方子我們?cè)凇斗絼W(xué)》中學(xué)過(guò)，那就是“麻黃細(xì)辛附子湯”。“麻黃細(xì)辛附子湯”從方子組成上看，麻黃是散表寒的，附子呢是溫少陰里陽(yáng)、散少陰里寒的，而細(xì)辛呢，這個(gè)藥既可以散太陽(yáng)表寒又可以散少陰里寒，所以它是一個(gè)太陽(yáng)和少陰同治的方子，是從藥物上來(lái)分析。它的臨床適應(yīng)證呢，實(shí)際上是有輕度的少陰里陽(yáng)虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽(yáng)表證，這是太少兩感，太陽(yáng)和少陰同時(shí)感受到了寒邪而發(fā)病，少陰兼有陽(yáng)虛的程度呢，僅僅是見(jiàn)到了一點(diǎn)脈沉，沒(méi)有出現(xiàn)“下利清谷，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”這些嚴(yán)重的里陽(yáng)虛衰的證候，所以它也符合表里證病機(jī)關(guān)系密切的條件，為什么表里病機(jī)密切呢？太陽(yáng)和少陽(yáng)臟腑相相連，經(jīng)脈相絡(luò)屬，它們是相表里的。所以同時(shí)感受到了邪氣，這等于表里兩經(jīng)同時(shí)感受到了邪氣，所以它們的病機(jī)關(guān)系還是很密切的，里證呢，又不是大虛證，沒(méi)有“下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐”，僅僅是一點(diǎn)脈沉。所以在這種情況下，可以用“麻黃附子細(xì)辛湯”溫經(jīng)發(fā)汗，這是表里同治的例子。
在《傷寒論》中提示的“表里同病，先后緩急”之則大體不外這三大方面，那么前兩個(gè)方面我們歸納了“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這樣的一個(gè)原則，這是需要大家記住的。不過(guò)這個(gè)“建其中”的“中”， 不是局限于指體陽(yáng)體氣，它是泛指里的，比方腎陽(yáng)虛的，又兼有表證的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太陽(yáng)表證的，也要先補(bǔ)里用四逆湯，所以這個(gè)“中”不是局限于中焦，不是指的體陽(yáng)，而是指整個(gè)體內(nèi)。
我們現(xiàn)在看看《傷寒論》原文，是不是我們歸納的內(nèi)容能夠概括進(jìn)去。打開(kāi)講義第44 頁(yè)，看原文第九十條：“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。”這條講的是表證兼里實(shí)，在治療上有兩種情況：“本”就是原應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，而復(fù)下之，復(fù)就是反的意思，復(fù)反，反復(fù)，是同意詞，那么這個(gè)復(fù)你怎么不當(dāng)“又”講而當(dāng)“反”講??？這個(gè)條文里頭，后面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在這個(gè)條文里頭“復(fù)”和“反”同用，在同一個(gè)位置，那么這個(gè)“復(fù)”就是“反”的意思，表里同病，表證兼里實(shí)，本應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗的，你反而用了下法，這就是錯(cuò)的。所以文字非常通順?lè)浅Ｃ靼祝?#8220;若先發(fā)汗，治不為逆”，如果你先去發(fā)汗，這就不算錯(cuò)。
下面這一條講的是表證兼里實(shí)，里證重而且急，表證比較和緩，那么就應(yīng)該先瀉下，“本先下之”就是原本應(yīng)該先瀉下，“而反汗之”，你反而用了汗法，這個(gè)逆，就是算是錯(cuò)，“若先下之，治不為逆”，如果你先玫下的話那就不會(huì)錯(cuò)。所以第90 條正是我們?cè)诤诎迳蠚w納的第一種情況。
第91 條“傷寒醫(yī)下之”這個(gè)外感病醫(yī)生用了下法，“續(xù)得下利，清谷不止”，下是個(gè)動(dòng)詞，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是個(gè)名詞，廁清的清，活用為動(dòng)詞，當(dāng)拉的來(lái)講，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是兩個(gè)并列的動(dòng)賓詞組，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個(gè)“清”不是一個(gè)形容詞，不要把它當(dāng)成是“清晰的谷子”，什么是“清晰的谷子”？它是個(gè)動(dòng)詞，拉的是不消化的食物。所以后世醫(yī)家，怕大家不明白，所以才補(bǔ)充上一句話說(shuō)“下利清谷，完谷不化”。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？
中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，那么當(dāng)下焦火衰的時(shí)候，這就是“腎陽(yáng)虛衰，腐熟無(wú)權(quán)”，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，你底上沒(méi)有開(kāi)火，你中午回家你以為已經(jīng)把飯溫好了，打開(kāi)鍋一看，米還是生的。那么下焦腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，“腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)”，飯又做不熟，所以吃的是糧食，拉出來(lái)的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來(lái)的糞便里頭還有一粒一粒的小米，這就是“完谷不化”的表現(xiàn)。只見(jiàn)到下利清谷，這就不是單純的脾陽(yáng)虛了，脾陽(yáng)虛就是大便稀溏，只有腎陽(yáng)虛才能夠見(jiàn)到“下利清谷，完谷不化。” 這里的“下利清谷不止”，里虛的程度已經(jīng)很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是我們所說(shuō)的第二種情況：表證兼里虛。“急當(dāng)救里”，“救”就是治的意思，這種表證兼里虛應(yīng)該本著“虛人傷寒建其中”的原則，積極地、當(dāng)機(jī)立斷地去治理。“后身疼痛”，等里陽(yáng)恢復(fù)以后，還留下“身疼痛”這種表證，“清便自調(diào)者”這個(gè)“清”又是名詞澈清的清，活用作動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來(lái)講，這個(gè)便就是大便，拉了大便，自調(diào)，就是正常了。拉了大便正常了，這說(shuō)明里陽(yáng)已經(jīng)恢復(fù)了。“急當(dāng)救表”，這個(gè)時(shí)候趕快救表，為什么不能等待觀望，因?yàn)槔镪?yáng)剛剛恢復(fù)，如果你不去積極地去救表的話，表邪可能流連不解，沒(méi)準(zhǔn)表邪還能夠內(nèi)陷造成里證的復(fù)發(fā)。在這一條里用了兩個(gè)清字，一個(gè)是“清谷”，一個(gè)是“清便”。有的書(shū)上把這個(gè)清便當(dāng)成小便，這是錯(cuò)誤的，這個(gè)清就是澈清的清，名詞活用為動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來(lái)講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調(diào)指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因?yàn)檫@一條里講的就是“下利清谷”，講的就是腎陽(yáng)虛，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)的這種表現(xiàn)，所以講排的大便正常了，就是里陽(yáng)恢復(fù)了，這個(gè)時(shí)候再去治表，救里宜四逆湯，治表宜桂枝湯，救里呢用用四逆湯回陽(yáng)救逆，解表呢用桂枝湯，為什么不用麻黃湯？我們剛剛說(shuō)了，因?yàn)槔镪?yáng)剛剛恢復(fù)，這種表證即使是無(wú)汗的，你也不能貿(mào)然用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，以免發(fā)汗太多，再傷陽(yáng)氣。
92 條“并發(fā)熱頭疼”，這是表證，“脈反沉”，為什么用個(gè)“反”字呀，發(fā)熱頭疼，太陽(yáng)表證，脈應(yīng)當(dāng)浮，這個(gè)病人見(jiàn)到了沉，當(dāng)然就是異?，F(xiàn)象，反?，F(xiàn)象，所以他說(shuō)“脈反沉”，“若不瘥”，這個(gè)加病頭的瘥實(shí)際是多余的，《傷寒論》原書(shū)是沒(méi)有這個(gè)病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來(lái)。“差”是什么意思呢，我們引《方言》的話，《方言》說(shuō)，“差，間，知，愈也”，這三個(gè)字都是病愈的意思。“若不差”，就是病沒(méi)有好，在《傷寒論》里有一句“若不間”，那就是說(shuō)如果病沒(méi)有好，實(shí)際上非常簡(jiǎn)單，結(jié)果有一個(gè)地方他把《傷寒論》翻譯成白話文的時(shí)候，他把這個(gè)“間”翻譯成間斷，說(shuō)“如果這個(gè)病不間斷的話”，那就是說(shuō)沒(méi)有明白這個(gè)“間”就是可以當(dāng)病愈來(lái)講，實(shí)際上你直接翻譯成“如果病不愈”，那就對(duì)了。這個(gè)知，你看吃完麻子仁丸以后，開(kāi)始吃多少粒，然后逐漸加，“以知為度”，有的人在翻譯這句話的時(shí)候說(shuō)你如果有了感覺(jué)了就行了，不用再吃了。什么感覺(jué)呀，不知道。所以這個(gè)知不是感覺(jué)，就是病愈，差，間，知，都是病愈的意思。有些醫(yī)生把這個(gè)字念成chuo(搓)，我在上學(xué)的時(shí)候也念“搓”，我記不起是哪一年，中央人民廣播電臺(tái)組織中醫(yī)講座，我在這個(gè)講座上講《傷寒論》，當(dāng)我講到“辨明陽(yáng)應(yīng)瘥后勞復(fù)病脈證并治”篇的時(shí)候，我就按照傳統(tǒng)的讀法，說(shuō)“陰陽(yáng)易[cuo]后病脈并治”，當(dāng)時(shí)陪著我的這個(gè)播音員就把機(jī)子給關(guān)了，說(shuō)老師，你這個(gè)字怎么念“搓”呀，我說(shuō)我的老師就是念“搓”，瘥是什么意思呀，搓是病愈。他馬上拿出《新華字典》，說(shuō)你看，這個(gè)字：“瘥”字當(dāng)“病愈”講的時(shí)候讀“chai”，說(shuō)你再考慮考慮讀什么好？他說(shuō)我呀，不敢違反這個(gè)字典，
我就讀“菜”，因?yàn)樗懊嬗卸谓庹f(shuō)呀，我說(shuō)那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了，然后我就回去問(wèn)問(wèn)我的老師，他讀[cuo]的根據(jù)是什么?；貋?lái)以后我說(shuō)問(wèn)劉老，我說(shuō)老師，這個(gè)字為什么讀“搓”呀，他說(shuō)我的老師就讀“搓”，我說(shuō)您問(wèn)過(guò)你的老師為什么讀“搓”嗎，他說(shuō)：“我問(wèn)過(guò)，他說(shuō)他的老師就讀‘搓’”。所以上實(shí)際上是中醫(yī)一代傳一代，代代都讀“搓”，現(xiàn)在恐怕你們的老師，別的老師也有讀“搓”的吧？有沒(méi)有？也有。后來(lái)我就把這個(gè)字按照我們播音員的要求改成“菜”，因?yàn)檫@個(gè)是規(guī)范的呀。
再后來(lái)，我說(shuō)這個(gè)衄（音膩）字怎么你們現(xiàn)在都可以讀niu 呀，他說(shuō)那是讀的人太多了，所以國(guó)家就改在現(xiàn)在這個(gè)讀音。我說(shuō)那個(gè)蕁（xún）麻疹本來(lái)應(yīng)該讀“蕁（xún）（音欠）麻疹”怎么你們現(xiàn)在都讀“蕁（xún）（音尋）麻疹呀，他說(shuō)那也是因?yàn)樽x的人多了，所以國(guó)家把這個(gè)讀音改了，說(shuō)“地上本來(lái)沒(méi)有路，走的人多了便成了路”，這個(gè)本來(lái)應(yīng)當(dāng)讀“蕁（xún）（音欠）麻診”的蕁（xún），讀“尋”的人多了所以就改成了蕁（xún）（音尋）麻疹，還有那個(gè)衄血，本來(lái)應(yīng)該讀“衄（音膩）血”，現(xiàn)在讀的人多了所以都改成了衄（音niu）血.我說(shuō)這個(gè)字咱們都讀成“搓”， 讀的人多了，你們都改一改，他說(shuō)現(xiàn)在國(guó)家還沒(méi)有改，現(xiàn)在這個(gè)字還沒(méi)有改，所以我現(xiàn)在翻過(guò)來(lái)，按照字典上的讀音，讀“菜”。
“若不差“就是病沒(méi)有好，這個(gè)“若不差”中間省略了一段話，省略了一段什么話呢，為什么他說(shuō)如果不差呢，那就省略了中間一段治療。我們剛才在這里談到過(guò)，當(dāng)太少兩感，少陰病并不重，只是見(jiàn)到脈沉的時(shí)候，而沒(méi)有見(jiàn)到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥”的時(shí)候，那么這個(gè)時(shí)候可以考慮表里兩解。那么表里兩解用什么方證呢？剛才也提到過(guò)，用麻黃細(xì)辛附子湯。第一天用麻黃細(xì)辛附子湯，那么第二天，考慮到用了麻黃細(xì)辛附子湯，這個(gè)病還沒(méi)有好，怕用了麻黃細(xì)辛附子湯這個(gè)腎進(jìn)一步有所虛衰，所以細(xì)辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來(lái)發(fā)太陽(yáng)之汗，來(lái)解太陽(yáng)表邪，用附子來(lái)溫少陰里陽(yáng)，散少陽(yáng)里寒，然后加上一味甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽(yáng)更虛，但是用上這兩個(gè)方子以后，并“發(fā)熱，頭疼，脈沉”，這就是太少兩感，里陽(yáng)虛的程度不重，用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后如果不好，所以這個(gè)“若不差”中間省略了一句話，省略了一句什么話呢？如果用上用上麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話，省略了這么一句話。身體疼痛，強(qiáng)調(diào)了有表證的存在，但是也當(dāng)“先救其里”，這里用什么呢？“宜四逆湯”。這就提示了表證兼里虛的人，即使這個(gè)里虛不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要補(bǔ)里。強(qiáng)調(diào)了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽(yáng)氣的這種學(xué)術(shù)思想。所以治療表證兼里虛的時(shí)候，他是非常小心翼翼的，這個(gè)里虛程度很輕，僅僅是見(jiàn)到了脈沉，首先考慮用麻黃細(xì)辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個(gè)方子不行，那這兩個(gè)方子不能再吃了，直接用四逆湯補(bǔ)里，所以用表證兼輕度里虛就這么小心翼翼，所以見(jiàn)到了表證兼重度里虛，已經(jīng)見(jiàn)到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是我們剛才91 條所說(shuō)的“急當(dāng)救之，宜四逆湯”。這就是表里同病，表證兼里虛的重證的治療思路。
好，我們從太陽(yáng)辯證的概念，從太陽(yáng)壞病的概念講到現(xiàn)在，應(yīng)該說(shuō)是對(duì)辯證治則的一個(gè)總的論述，對(duì)于太陽(yáng)辯證或壞病來(lái)說(shuō)，或寒或熱，或虛或?qū)?，或寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)兼見(jiàn)，或者在臟，或者在腑，錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，這個(gè)時(shí)候基本的治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。所以下面仲景就是對(duì)“隨證治之”的舉例。
好，我們先看熱證。熱證的第一個(gè)湯證是桅子豉湯，看原文第76 條，“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。” 首先這個(gè)病經(jīng)過(guò)發(fā)汗，經(jīng)過(guò)催吐，經(jīng)過(guò)瀉下，表邪入里化熱，從臨床癥狀來(lái)看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現(xiàn)了“虛煩不得眠”。仲景為什么把它叫做“虛煩”，這個(gè)虛不是正氣的虛，而是指這個(gè)熱沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。有形的病理產(chǎn)物相結(jié)指的是什么呢？痰、水、飲、食積、瘀血、蟲(chóng)積，這些都可以把它叫做有形的病理產(chǎn)物。在《傷寒論》中有一個(gè)用詞的習(xí)慣，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的，仲景習(xí)慣用“實(shí)”字，比方說(shuō)，以后我們會(huì)提到的熱邪和胸膈間的痰水相結(jié)，仲景把它叫做“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，你看用的“實(shí)”字，熱邪和胞宮的瘀血相結(jié)，熱入血室，仲景在治療的時(shí)候說(shuō)“刺其門(mén)，隨其實(shí)而取之”。在陽(yáng)明病中的三個(gè)承氣湯適應(yīng)證中，“潮熱者此為實(shí)也”，“此為實(shí)”都用到“實(shí)”字，因?yàn)槟鞘菬嵝昂完?yáng)明的糟粕相結(jié)合，陽(yáng)明的糟粕是有形的。在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實(shí)”，為什么用實(shí)字呢，因?yàn)楣系僮C它是指的胸中膈上有有形的痰飲，有有形的痰濁，所以他用“實(shí)”字。所以傷寒論中的實(shí)字如果是指病理的話，常常是指有形的病理產(chǎn)物，有形的邪氣，而對(duì)無(wú)形的病理產(chǎn)物，無(wú)形的邪氣，像在這里，這個(gè)熱邪是無(wú)形的熱邪，還沒(méi)有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結(jié)，仲景不僅不用“實(shí)”字，而且反而用的是“虛”，所以這里的“虛煩”指是是和“實(shí)煩”相對(duì)的，像大承氣湯的適應(yīng)證有心煩，那是實(shí)煩。像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實(shí)煩，只不過(guò)指的是邪氣沒(méi)有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合，而不是說(shuō)正氣虛。因此我們?cè)诿枋鏊牟C(jī)的時(shí)候，我們就可以說(shuō)虛煩證是怎么回事呢？是太陽(yáng)病誤治以后使無(wú)形邪熱蘊(yùn)郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見(jiàn)心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個(gè)眠字指的不是睡覺(jué)，仲景用寐指的睡覺(jué)，這個(gè)眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語(yǔ)有“死不瞑目”那個(gè)“瞑目”就是閉目。眠和瞑一聲之轉(zhuǎn)，眠就是閉目。它因?yàn)樾臒┑芍鴥蓚€(gè)眼睛，不閉眼睛。“若劇者”，就是嚴(yán)重一點(diǎn)的，“反復(fù)顛倒”，碾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，“心中懊惱”，心中煩郁，無(wú)可奈何。這個(gè)心中懊憹這個(gè)癥狀實(shí)際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說(shuō)不出的難受。
我上學(xué)的時(shí)候，我們班有個(gè)同學(xué)，對(duì)學(xué)習(xí)特別、特別的認(rèn)真，凡事都要打破沙鍋問(wèn)到底，當(dāng)老師講到“反復(fù)顛倒，心中懊憹”的時(shí)候，那個(gè)時(shí)候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追著陳老，說(shuō)陳老師你告訴我什么是“心中懊憹”，我們?cè)跂|直門(mén)的那個(gè)大院里，陳老的辦公室是在白六樓，那個(gè)教室是在教學(xué)樓，他就是從教學(xué)樓一直追到陳老的辦公室，陳老沒(méi)轍了，說(shuō)就像吃了生烏頭的那個(gè)感覺(jué)，他說(shuō)“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？”老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭里頭有烏頭堿，吃完不就毒死了嗎？老師沒(méi)轍了，說(shuō)就那就這樣吧，你要真想體會(huì)心中懊心惱，那你就準(zhǔn)備一頭紫皮蒜，你空腹的時(shí)候你就吃下去看感覺(jué)怎么樣。
有一天中午我正想去吃飯，他把我叫住了，說(shuō)你先別去吃飯，我想體會(huì)一下什么是心中懊惱，我說(shuō)你怎么體會(huì)？他說(shuō)陳老告訴我了，讓我吃一頭紫皮蒜，嗨，他從口袋里就掏出一頭紫皮蒜，過(guò)了一會(huì)就吃，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來(lái)了，眼淚也出來(lái)了，哈拉子（口水）也出來(lái)了，哎呀，拍著這（指胸口），想拿又拿不出來(lái)，你想一想胃中那種火辣辣的感覺(jué)。他說(shuō)：“你這有什么吃的沒(méi)有？”我說(shuō)：“我這里空空如也，什么吃的都沒(méi)有。”“那趕快上食堂。”我說(shuō)“你怎么不把這頭蒜都吃完？”他說(shuō)“我已經(jīng)體會(huì)到什么是心中懊惱了。”
這個(gè)同學(xué)現(xiàn)在在臨床上有很好的造就，所以他要體會(huì)體會(huì)什么感覺(jué)嘛。所以這種“心中懊憹”的感覺(jué)就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這么多的語(yǔ)言來(lái)描述也沒(méi)有說(shuō)清楚，我們那個(gè)同學(xué)空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以這是郁熱擾心，只有郁熱擾心才能出現(xiàn)這樣的心煩，用桅子豉湯來(lái)主之，用桅子豉湯來(lái)清宣郁熱。大家都知道，桅子是一個(gè)清理三焦之熱的藥，豆豉是一個(gè)宣散的藥，兩個(gè)藥結(jié)合起來(lái)，有清有宣，有一個(gè)清宣郁熱的作用。上焦的熱因?yàn)樯辖闺x表很近，所以要清宣，把熱散出去。“若少氣者”，這是火熱傷氣，這個(gè)火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說(shuō)的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽(yáng)氣，人體的陽(yáng)氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實(shí)熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，他有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，少氣和短氣不是一個(gè)概念，短氣是指的無(wú)形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺(jué)，少氣是氣不足的一種感覺(jué)，用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上一味甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補(bǔ)氣的，用的是灸甘草，為什么不用人參呢，因?yàn)槿藚⑺菬嶙C，用人參怕助熱，所以用甘草來(lái)補(bǔ)氣。“若嘔者，桅子生姜豉湯主之。”這個(gè)嘔吐，是火熱擾胃，導(dǎo)致了胃氣上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。所以在桅子豉湯清宣郁熱的基礎(chǔ)上加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。
現(xiàn)在我們往后翻看這個(gè)桅子豉湯、桅子甘草豉湯、桅子生姜豉湯。桅子豉湯，我們?cè)谥v中藥的時(shí)候講過(guò)，在講方劑學(xué)的時(shí)候肯定也講過(guò)，我們現(xiàn)在又遇到過(guò)，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服。”所以桅子豉湯用十四個(gè)桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量。“溫進(jìn)一服。得吐者，止后服”。這個(gè)“得吐者止后服”其實(shí)就是《傷寒論》的原文，其實(shí)不應(yīng)該加逗號(hào)。后面的桅子甘草豉湯，在桅子豉湯中加上甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。桅子生姜豉湯是在桅子豉湯上加上生姜五兩，生姜加的量比較多的，也是兩次服，那么一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方后還有一個(gè)“得吐者止后服。”所以如果我們按照發(fā)汗方“得汗者止后服”，按照瀉下方“得下者止后服”這樣的邏輯來(lái)推測(cè)的話，當(dāng)我們看到桅子豉湯后面有“得吐者止后服”的話，很容易讓我們誤解為桅子豉湯有催吐作用。會(huì)不會(huì)這樣誤解呢？你看得汗者止后服，那說(shuō)明那是發(fā)汗的方子，“得下者止后服“，那說(shuō)明那個(gè)藥是瀉下用的，用這個(gè)邏輯很容易推斷出來(lái)“得吐者止后服”是指桅子豉湯有催吐作用，事實(shí)上桅子、豆豉并沒(méi)有催吐作用。為什么吃完這個(gè)方子會(huì)嘔吐呢？這主要是熱郁胸膈的時(shí)候，用了桅子豆豉這類(lèi)的方子宣散了心中的郁熱，使這個(gè)郁熱得了一定的松解，然后正氣驅(qū)邪外出的時(shí)候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅(qū)逐出體外的這種機(jī)轉(zhuǎn)，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。
這個(gè)中醫(yī)是一個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，邪氣在體表的時(shí)候，我們用皮膚這個(gè)半透膜來(lái)通過(guò)發(fā)汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什么叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，吸收氧氣，我們的皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產(chǎn)物，但是我們?nèi)梭w內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、我們?nèi)梭w內(nèi)的血液不會(huì)通過(guò)皮膚透出體外，所以這個(gè)就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排泄了人體代謝的產(chǎn)物，這就叫半透膜。如果邪氣在體一表、毒素在體表，我們就因勢(shì)利導(dǎo)，對(duì)邪氣出路是用發(fā)汗的方式，是利用皮膚這個(gè)半透膜把邪氣排出體外。所以當(dāng)郁熱流擾胸膈的時(shí)候，吃了藥了，這個(gè)郁熱得到松解，這個(gè)正氣要驅(qū)邪外出，它也得有一種方式，什么方式？它就把胃內(nèi)容物排出體外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個(gè)就是吃了桅子豉湯可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐的原因，是機(jī)體排除毒素的一種反應(yīng)。因?yàn)榈男仉踔?，你要在想通過(guò)胸膈中的哪一個(gè)半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏于上部的，通過(guò)食道的粘膜，胃的粘膜來(lái)分泌一些代謝的產(chǎn)物，然后把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小伙子，他告訴我說(shuō)“老師，我為什么撒完尿以后，全身有一個(gè)寒顫？”我說(shuō)“你的尿里面它帶走一些熱量，所以你的陽(yáng)氣一時(shí)有點(diǎn)不足，所以你會(huì)打一個(gè)機(jī)靈，有一個(gè)寒顫的過(guò)程”。所以胸膈中的郁熱，靠什么方式能夠一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的內(nèi)容物給吐除出來(lái)，這樣就把熱量、把邪氣、把毒素給帶走了，所以這里的“得吐者止后服”，是吃藥以后的一種反應(yīng)，熱郁得越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐機(jī)轉(zhuǎn)越多，心煩越嚴(yán)重，出現(xiàn)嘔吐的情況也越多見(jiàn)，當(dāng)然這個(gè)熱郁得不嚴(yán)重，吃完藥以后也就是平平靜靜的。不會(huì)出現(xiàn)嘔吐，所以盡管是吃了桅子生姜豉湯，生姜是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個(gè)方子以后，它調(diào)動(dòng)了人體的正氣，如果驅(qū)邪以外出的話，它仍然有嘔吐的這種機(jī)轉(zhuǎn)。吃完桅子生姜豉湯，這個(gè)嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，在吃藥之前的這個(gè)嘔吐，是火熱擾胃的表現(xiàn)。所以這一點(diǎn)大家應(yīng)當(dāng)分清楚，桅子豉湯本身沒(méi)有治療的時(shí)候，兼有嘔吐的，那是火熱擾胃，這個(gè)嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完桅子生姜豉湯，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣出現(xiàn)的這個(gè)嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它是把邪氣帶出了體外，所以吐出來(lái)以后，原來(lái)的那個(gè)心煩的證候，原來(lái)的那個(gè)嘔吐的證候就會(huì)得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有“自汗出”，這個(gè)“自汗出“它是病理性的，有吃了桂枝湯以后，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發(fā)汗，那么使它發(fā)汗，這種發(fā)汗叫藥汗，是驅(qū)邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以后的汗出，它的作用是不一樣的。
同樣的道理，在桅子生姜豉湯中原來(lái)的這個(gè)這個(gè)嘔吐是病理性的，吃了這個(gè)藥后，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣的這個(gè)嘔吐是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，它和原來(lái)那個(gè)嘔吐是不同的。
接著我們看第77 條，“發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。”用過(guò)汗法，用過(guò)下法，結(jié)果導(dǎo)致了余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了煩熱，心煩是余熱擾心的表證，這個(gè)熱是余熱未盡的特征，胸中窒是火郁胸中氣機(jī)，出現(xiàn)了煩熱這種表現(xiàn)，這個(gè)熱是郁熱內(nèi)陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機(jī)，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機(jī)，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機(jī)自然暢達(dá)。
第七十八條，“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。這里他寫(xiě)到了具體病例，實(shí)際上《傷寒論》里的原文都是一條一條的病例。一個(gè)外感病五六天的時(shí)候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結(jié)痛”這是火郁心中氣機(jī)，由氣及血，然后導(dǎo)致了血脈不和或者說(shuō)血絡(luò)不和，所以就出現(xiàn)了心中結(jié)痛這樣的臨床表現(xiàn)，“未欲解”病沒(méi)有好，那么治療上怎么辦呢？那是火郁氣機(jī)，是留氣積血所造成的，當(dāng)然還是解決火郁，用桅子豉湯來(lái)治療。所以在這里，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種“心中結(jié)痛”的問(wèn)題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺(jué)的話，我們經(jīng)常在這個(gè)方子里面加桅子，豆豉不怎么用，經(jīng)常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經(jīng)常用到桅子這個(gè)藥，它有清熱、止痛的效果。
接著往下看第79 條，“傷寒下后，心煩、腹?jié)M，臥起不安者，桅子厚樸湯主之。”這個(gè)“心煩”是余熱流擾胸膈，郁熱擾心。這個(gè)“腹?jié)M”是火熱下擾，使腹部氣機(jī)不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也是碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，所以“心煩、腹?jié)M，臥起不安”這個(gè)時(shí)候仲景用了什么方法呢？桅子厚樸湯。用桅子來(lái)清心中的郁熱，用厚樸和枳實(shí)來(lái)行氣消滿。我們注意到一個(gè)什么問(wèn)題呢？這張方子里沒(méi)有用豆豉。為什么沒(méi)有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。現(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾，使腹部氣機(jī)不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來(lái)清熱，用厚樸、枳實(shí)來(lái)行氣消滿。
以上我們談到的是桅子豉湯的適應(yīng)證的一部分內(nèi)容，由于時(shí)間關(guān)系，我們虛煩證候這組證候還沒(méi)有談完，我們下次課再接著講。我們下次課再給虛煩證做小結(jié)。
我們今天的課就到這里，謝謝大家。
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