大家好,時(shí)間到了,我們上課。
我們上次課,給陽明病篇作了一個(gè)大概的介紹。
陽明病的成因可以是陽明經(jīng)脈直接感受外邪,也可以是邪由其它經(jīng)傳來。陽明經(jīng)脈直接感受外邪,我們前面說叫正陽陽明,邪由其它經(jīng)傳來的,比方說由太陽傳來,在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明;由少陽傳來的,在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明;還有邪氣由太陰外出陽明的。
陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑、手陽明大腸腑、足陽明胃經(jīng),實(shí)際上也涉及到了手太陽小腸。所以陽明病應(yīng)當(dāng)是包括了整個(gè)胃腸系統(tǒng),而在《傷寒論》中用“胃家”來概括陽明病的病位。
陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能,它們有受納腐熟水谷,轉(zhuǎn)輸糟粕的作用。其氣以降為順,以通為用。
陽明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連,它們?cè)诮?jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,所以相表里。一個(gè)主受納,一個(gè)主運(yùn)化,納化相依;一個(gè)主燥,一個(gè)主濕,燥濕相濟(jì);一個(gè)主降,一個(gè)主升,升降相因。共同完成了水谷的受納、腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用,后世醫(yī)家把它們叫做后天之本,是人體的氣血化生之源。
這是我們講的陽明的胃腑。
至于陽明經(jīng)行于頭、面、胸、腹,絡(luò)脾屬胃,溝通了脾和胃的表里關(guān)系,而它的經(jīng)別上通于心,因此陽明病的病程中出現(xiàn)陽明實(shí)熱或者陽明邪熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候,有心煩,有心中懊憹,甚至使心主語言的功能失常,而出現(xiàn)譫語。
陽明的陽氣作用于胃腸道,胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官,所以我們說陽明主里,因?yàn)殛柮麝枤獾墓δ軐?shí)際上就是腐熟水谷的功能和變化糟粕的功能。
這個(gè)陽氣的量在生理上是二陽,這個(gè)陽氣也是非常充沛的,后世醫(yī)家把它叫做盛陽。
關(guān)于陽明病的證候分類和治法,我們上一次課談到它的本證分了陽明經(jīng)脈的證候,陽明的熱證、陽明的實(shí)證。
經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確,熱證是它的主要證候之一,包括熱在上焦的,熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴有陰傷的這三類證候,熱在上焦的用清宣郁熱法,熱在中焦的用辛寒折熱法,熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證提供了思路、提供了方法。陽明實(shí)證包括陽明的腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當(dāng)說,這是陽明腑證中的氣分證候。
陽明腑證中也有血分證候,那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié),形成了陽明蓄血證,它們具體的治療,我們?cè)诤竺娴脑闹卸伎梢蕴岬?,下面我們就看《傷寒論》的原文?br> 張仲景為陽明病所寫的概說,先看第180 條,講義的99 頁。
“陽明之為病,胃家實(shí)是也。”這是陽明病的提綱。我們?cè)谥v“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的時(shí)候曾經(jīng)提到,作為一經(jīng)病的提綱,應(yīng)當(dāng)提示兩個(gè)問題:一個(gè)是提示這經(jīng)病的主要證候是什么,第二個(gè)是提示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點(diǎn),或者是病機(jī)本質(zhì),或者是臨床表現(xiàn)是什么。我們說太陽病以“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”作為提綱,提示太陽病的主要證候是表證,而表證的主要臨床特征是脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。我們按照這個(gè)思路來看陽明病的提綱,“陽明之為病,胃家實(shí)是也”,那就是說胃家實(shí)是陽明病的主要證候,但是胃家實(shí)不是一個(gè)病的臨床表現(xiàn),而是一個(gè)病機(jī)的術(shù)語,胃家是指病位在胃腸系統(tǒng),這就是我們?cè)谏洗握n概說中所提到的包括胃、大腸和小腸整個(gè)胃腸系統(tǒng)。
這個(gè)“實(shí)”字在一般情況下,一般的教材都根據(jù)《素問·通評(píng)虛實(shí)論》里頭所以的“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,把這個(gè)實(shí)字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實(shí),把胃熱彌漫的證候,把胃熱彌漫津氣兩傷的證候,這是邪氣盛,也叫實(shí)。把陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證,這當(dāng)然也是實(shí)了,因?yàn)樗粌H有熱盛而且還有有形邪氣像腸道的糟粕這樣有形邪氣的存在,所以當(dāng)然屬于實(shí)證了。這是我們一般的理解“實(shí)”是按照《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中的這個(gè)“實(shí)”字的含義來理解的。
我想,我們讀一本書,讀一個(gè)人的著作,我們以這本書里用的這個(gè)詞的詞例,用來解釋它的含義,這是一種方法。我們?cè)谧x《傷寒論》的時(shí)候,我們以仲景用“實(shí)”字的詞例來看看它,到底在什么情況下用“實(shí)”字,我們是否看到他用“實(shí)”字的本來含義呢?我想這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)讀書的方法。
這樣的話我們就把《傷寒論》中398 條所有涉及到所有見到“實(shí)”字的這個(gè)詞例都拿出來看一看。
首先是脈象,比方說第240 條說“脈實(shí)”,第245 條說“陽脈實(shí)”, 第369 條說“脈反實(shí)”,這個(gè)“實(shí)”字它不是指的邪氣,它是指的脈象堅(jiān)實(shí)有力,按上它就有力量,那么它具體主什么病?你再具體看原文,起碼這個(gè)“實(shí)”字是指脈象的特征,是堅(jiān)實(shí)按之有力的。
用這樣的一個(gè)含義來解釋胃家實(shí)的實(shí),顯然是不合適的。
第二種情況,在《傷寒論》中這個(gè)實(shí)字有時(shí)候當(dāng)正氣充沛、正氣充實(shí)來講,比方說第49 條“須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”,這個(gè)“表里實(shí)”是指的表里之氣充沛,表里之氣充實(shí),是指正氣的充實(shí),不是指邪氣。第278 條,說“雖暴煩下利日十余行,必自止,此脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也。”這是一個(gè)什么證候呢?這是一個(gè)濕濁內(nèi)盛的證候,它原本沒有下利,當(dāng)脾陽、脾氣恢復(fù)以后,驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時(shí)候,出現(xiàn)了下利日數(shù)十行,其結(jié)果呢,把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后,“必自止”, 這個(gè)下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時(shí)候說“此脾家實(shí)”,說這是脾陽、脾氣充沛,脾陽、脾氣恢復(fù)以后,脾陽、脾氣充實(shí)以后,驅(qū)除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn),這個(gè)“實(shí)”字它也不是指的邪氣,是指的正氣的充沛、正氣的恢復(fù)。
第三種情況,仲景用“實(shí)”字是專指有形邪氣,有形的病理產(chǎn)物,像痰、水、飲、食積、瘀血,甚至包括蟲積,這些有形的病理產(chǎn)物存在
的時(shí)候,張仲景常常用到實(shí)。比方說217 條,252條,這都是大承氣湯的適應(yīng)證,大承氣湯的適應(yīng)證是陽明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實(shí)證。仲景說“里實(shí)”、“此為實(shí)”,用到過“實(shí)”字。第70 條,第105 條,調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽明糟粕相結(jié)的證候,仲景也用到了“實(shí)也”,“此為內(nèi)實(shí)”,第70 條說“實(shí)也”,第105 條說“此為內(nèi)實(shí)”。但是在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中和白虎湯適應(yīng)證的條文中,從來沒有用到過“實(shí)”字,因?yàn)檫@兩個(gè)方證有熱邪,但是熱邪還沒有和消化道有形的糟粕相結(jié),在這種情況下仲景不用實(shí)。
我們?cè)谔柌∑獙W(xué)過“結(jié)胸?zé)釋?shí)”,第135 條,為什么把它叫做熱實(shí)呢,因?yàn)樗菬嵝?,和胸膈間的水飲邪氣相結(jié),已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物的存在,所以它叫實(shí)。“寒實(shí)結(jié)胸”,143 條,為什么用個(gè)實(shí)呢,因?yàn)槟鞘呛昂托仉蹼涓沟奶邓嘟Y(jié),也有有形的產(chǎn)物,所以他也用個(gè)實(shí)。熱入血室證我們還沒有提到,那是熱和血相結(jié)的證候,熱和血相結(jié)也有有形的病理產(chǎn)物,所以在治療熱入血室證的時(shí)候,張仲景說“刺期門,隨其實(shí)而取之”。之所以在這里用個(gè)實(shí),是因?yàn)樗杏行蔚酿鲅嬖?,瓜蒂散證。我們?cè)谔柌∑淖詈筇岬降?,說“此為胸中實(shí)”,也用個(gè)實(shí)字,這顯然也是指的有形的痰濁留飲,存留胸中膈上的證候,已經(jīng)有了有形的病理產(chǎn)物,所以他也用了實(shí),由此可見,張仲景用“實(shí)”字指邪氣的時(shí)候,他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在。如果沒有有形的病理產(chǎn)物存在,張仲景不用實(shí),不僅不用實(shí),甚至有時(shí)候還要用虛字,像我們?cè)谥v梔子豉湯適應(yīng)證的時(shí)候,它是無形邪熱留擾胸隔,蘊(yùn)郁心胸,輕的郁熱擾心,見心煩不得眠,重的心煩不得眠,出現(xiàn)反復(fù)顛倒,心中懊憹,張仲景把這個(gè)煩叫做什么煩呢,叫做虛煩,所以“虛煩不得眠”,并不是指的正氣虛,而是指熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。
我舉這么多例子,只是給大家提供一種看書的研究方法和思路,我們以仲景言釋仲景義,就是用張仲景的話解釋張仲景用這個(gè)詞的含義,說明什么,仲景用實(shí)就是指有形的病理產(chǎn)物。因此,“胃家實(shí)”我自己覺得就是指的陽明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結(jié)證,甚至包括陽明蓄血證,指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽明病。
作為一個(gè)提綱,我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部?jī)?nèi)容,因?yàn)樘峋V只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容就可以了,而陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證、陽明蓄血證,這正是陽明病的主要證候。所以張仲景用胃家實(shí)這三個(gè)字來說明陽明病的主要證候,也說明了陽明病主要證候的根本病機(jī),它完全可以作為陽明病篇的提綱,關(guān)于陽明病的總綱我們就談這么多。
下面我們看陽明病的病因病機(jī),講義第100 頁原文第179 條。
“問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實(shí)是也;少陽陽明者,發(fā)汗、利小便已、胃中燥、煩、實(shí),大便難是也。”這條講了陽明病的三種不同來路,也談了形成陽明病以后,所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問什么叫太陽陽明,什么叫正陽陽明,什么叫少陽陽明,實(shí)際上他回答問題的時(shí)候沒有直接回答這些問題,而是回答的形成陽明病后的三個(gè)結(jié)果。
什么叫正陽陽明呢,原文沒有回答。也就是陽明本經(jīng)直接感受邪氣而形成的陽明病就叫正陽陽明。由少陽之邪不解,傳入陽明,而形成的陽明病就叫少陽陽明。由太陽表證不解,邪氣傳入陽明而形成的陽明病就叫太陽陽明。應(yīng)當(dāng)是這樣來回答。
形成陽明病以后,可以有胃家實(shí),也就是我們前面所說的三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證。也可以有脾約,也就是陽明有熱,太陰脾陰不足,脾不能把津液還入胃腸道,使津液偏滲,出現(xiàn)了小便多,大便干燥,這也是陽明病的類型之一。還可以有胃中燥、煩、實(shí)、大便難。什么叫大便難,求之不得謂之難,就是想解又解不出來。我想這應(yīng)當(dāng)指的是津虧便結(jié)證,大便阻結(jié)在肛門,想解又解不出來,這就是陽明津傷大便燥結(jié)的一種表現(xiàn),所以形成陽明病以后可以有脾約,可以有胃家實(shí),可以有大便難,這是陽明病的三種類型。
我們學(xué)這一條知道這三點(diǎn)就可以了,也就是陽明病的來路有三,陽明病的結(jié)果也有三。但是不要理解成什么呢,太陽陽明者脾約是也,也就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約,不要這么理解。由太陽傳來而形成的陽明病,可以是脾約,可以是胃家實(shí),可以是大便難;正陽陽明也可以是脾約,也可以是胃家實(shí),也可以是大便難;同樣少陽陽明也可以是脾約,也可以是胃家實(shí),也可以是大便難。我們應(yīng)當(dāng)這樣來理解這個(gè)條文。
這條條文不是重點(diǎn),因?yàn)槲覀兘裉煸谂R床上不再用太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明這樣的詞匯來命名陽明病,而這樣命名也沒有臨床辨證意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了,這是一個(gè)很一般了解的條文。
下面181 條,“問曰:何緣得陽明病。”什么緣故得的陽明病呢?“答曰:太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明,不更衣,內(nèi)實(shí),大便難者,此名陽明也。”這一條是講的太陽病或者用了發(fā)汗、或者用了瀉下、或者用了利小便,結(jié)果就造成了津液被傷。“此亡津液”,亡者傷也,這就造成了津液被傷。津液被傷導(dǎo)致了胃中干燥,為什么不導(dǎo)致其它臟器干燥呢?這個(gè)病人的身體素質(zhì),肯定是胃陰不足,所以誤治以后傷津液,哪個(gè)臟器原來津液不足的話,胃中津傷,邪氣就會(huì)化燥,邪氣化燥就會(huì)成實(shí),因轉(zhuǎn)屬陽明,于是乎就使病證轉(zhuǎn)屬陽明。轉(zhuǎn)屬陽明有什么樣的表現(xiàn)呢,“不更衣”就是不大便。
我們通常說話常常對(duì)某些事物用一些委婉的詞語,話不直接說,那么更衣是什么呢,古人登廁,上廁所,因?yàn)楣湃舜┑氖情L(zhǎng)袍子,長(zhǎng)長(zhǎng)的,拖著地,他覺得不方便,就把外衣脫了,換換衣服,然后再上廁所,出來以后再換衣服,所以以后“更衣”應(yīng)當(dāng)作一個(gè)去大便的婉詞,這種委婉的說法顯得比較文明。
96 年我在韓國,一個(gè)韓國醫(yī)生去找我問問題,說,郝老師,在中國如果遇到一個(gè)人經(jīng)常不換衣服,不洗臉,不洗澡,你們也給他用大承氣湯嗎?我說你是在哪里看到的這種報(bào)道?他說我在《傷寒論》里看到的,我說我看看,我學(xué)《傷寒論》,我怎么沒有注意到這個(gè)問題呢?不換衣服,不洗澡,不講衛(wèi)生用大承氣湯,我要能夠找到這一條的話,那不就是對(duì)《傷寒論》的一個(gè)補(bǔ)充嗎。我還滿心歡地:韓國流行的《傷寒論》,可能有這么一條,拿來一看,是中文的《傷寒論》,他就指出了181 條“不更衣”,我說這個(gè)不更衣是不大便的婉詞,我說中國人說話非常委婉,回避一些認(rèn)為粗俗的話,在臺(tái)灣小孩撒尿不叫撒尿,叫唱歌。
我在臺(tái)灣旅游的時(shí)候,那個(gè)導(dǎo)游小姐說,郝教授,前面有個(gè)歌廳,你去唱歌嗎?我說我不去唱歌,她說那我去。我很奇怪,作為一個(gè)導(dǎo)游你在這兒去唱什么歌呀?我就在后面跟著她,跟著她發(fā)現(xiàn)她進(jìn)了洗手間。我說這怎么能是歌廳呢?然后我就回來。回來之后,我就大惑不解,問一個(gè)朋友,這個(gè)朋友哈哈大笑,他說現(xiàn)在的年輕人有許多新的詞匯,上廁所不是就要有聲音嗎,所以我們就叫唱歌,那是問你上不上廁所,你說你不唱歌。我說老年人聽得懂嗎?他說老年人不一定懂,我們現(xiàn)在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。
有一個(gè)媽媽帶一個(gè)小孩二、三歲,那個(gè)媽媽突然出差,就把這個(gè)小男孩放在他外婆家。然后這個(gè)小男孩就和他外公在一塊睡覺,睡了一會(huì)兒,這個(gè)小男孩說,外公外公,我要唱歌,他的外公說三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂這個(gè)話,年輕人的話,他說我要唱,我不行,我要唱,我憋不住了,我要唱。要明白的話,知道他憋不住。他外公心想,這孩子對(duì)歌曲這么喜歡,半夜都憋不住要唱歌,他說你就唱吧。那外公我在哪里唱呀,你就在外公的耳邊唱吧。
我的朋友給我講了這個(gè)事情以后,有時(shí)候這些委婉的詞匯也容易造成誤會(huì)。
所以這個(gè)不更衣,我們韓國的醫(yī)生,他認(rèn)識(shí)中國字,他就認(rèn)為這個(gè)不更衣要用大承氣湯,這肯定是精神分裂證病人不換衣裳,不洗澡,不換衣服,不洗澡,不講衛(wèi)生,在中國你看要用大承氣湯來治療,所以我給他講了之后,他自己笑得都前仰后合。
“不更衣”是脾約證,“內(nèi)實(shí)”呢,那就是我們前面所說的胃家實(shí),就指的陽明腑實(shí)證,大便難就是那個(gè)津虧便結(jié)證,需要用蜜煎方,需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子,這些都屬于陽明病。這個(gè)181 條是說太陽病誤治以后,可以形成陽明病,形成陽明病以后,這三種情況可能出現(xiàn),或者就是不大便,或者就是大便難,或者就是胃家實(shí),這三種情況都可能出現(xiàn)。因此我在解釋179 條的時(shí)候,我說陽明病有三種成因,不管哪一種成因形成的陽明病,都可能有三種結(jié)果,依據(jù)就是下面這一條,因?yàn)樘柌⌒皻鈧魅腙柮髦?,就可以有三種結(jié)果,這兩條一般了解,不用去背原文,知道就可以了。
185 條,“本太陽,初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也,傷寒發(fā)熱,無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也。”“本”就是原來,原來是一個(gè)太陽病,開始得病的時(shí)候用發(fā)汗的方法,我們發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”,而且要求能夠持續(xù)出一段時(shí)間的汗,那就是我曾經(jīng)引用的“可發(fā)汗病脈并治篇”所說的“凡發(fā)汗,欲令手足俱周,漐漐然,一時(shí)間許。”發(fā)汗的這種要求都能夠達(dá)到了,這叫汗出透了,這叫汗出徹底了,才能實(shí)現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗出不徹,沒有按照這個(gè)要求去發(fā)汗,出了一點(diǎn)點(diǎn)汗,沒有出遍,沒有出透,或者出汗的時(shí)間太短,結(jié)果就導(dǎo)致邪氣留連不解,“因”就是“就”, 就轉(zhuǎn)屬陽明。
什么叫轉(zhuǎn)屬?邪氣就完全傳入陽明,傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬,所以邪氣就完全傳入陽明。
那么傳入陽明臨床表現(xiàn)是什么,下面就談這個(gè)問題。
傷寒是發(fā)熱無汗的,它可能伴有正氣抗邪于表,不能顧護(hù)于里而出現(xiàn)里氣上爭(zhēng)的嘔吐,不能食。一個(gè)外感病可能會(huì)出現(xiàn)這種情況,接著而反汗出濈濈然者,反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷,什么叫濈濈然?就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然,反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷,由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷,而且仍然有發(fā)熱,這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明,因?yàn)殛柮鞑∈抢餆崂飳?shí)的證候。里熱逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《傷寒論》的原文里,有一句話叫做“陽明病,法多汗”。也就是說,陽明病理應(yīng)當(dāng)多汗。“法猶理也”,道理我們剛才說了。陽明是里熱里實(shí)證,里有熱里有實(shí)必然要逼迫津液外越,因此它理應(yīng)當(dāng)是多汗的,而且多汗的本身,也是機(jī)體散熱的一種表現(xiàn)方式。
所以一個(gè)傷寒發(fā)熱,由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷的話,我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽明,這一條我們要掌握它這個(gè)辨證要點(diǎn),由無汗變成了汗出如流水連綿不斷,這就是轉(zhuǎn)入陽明,這就是辯證要點(diǎn)。所以我們把“汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也”這句話,給它劃一條橫線標(biāo)志,這是我們應(yīng)當(dāng)會(huì)背的,它是在臨床上辨證的關(guān)鍵。
188 條,“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者,其人濈然微汗出也。”這里用了個(gè)轉(zhuǎn)系,轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣?注家說法不一,有的說是一樣的,我說是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬,邪氣完全屬于陽明了;傳而未盡曰轉(zhuǎn)系,太陽邪氣并沒有完全傳入陽明,太陽還有表邪,但是陽明里熱已盛,這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。傷寒轉(zhuǎn)系陽明的臨床表現(xiàn)是什么,其人濈然微汗出,邪入陽明的話就會(huì)汗出不斷,但它不是汗出如流水而不斷,而是什么呢?汗出雖然不斷,但它是微汗出。為什么是微汗出?提示了表有邪氣,表氣不暢,汗出不斷是熱已經(jīng)入里,而這個(gè)汗出是微汗出,它提示了表氣不暢,表還有邪,所以這是轉(zhuǎn)系陽明的特征。這個(gè)條文也需要我們記住,雖然汗出不斷,但這個(gè)汗是小汗、是微汗,而不是陽明在一般情況下的那個(gè)汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽表氣不暢,表還有邪,所以這才叫轉(zhuǎn)系陽明。
下面182 條,陽明病脈證,“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。”這條原文和第180 條的提綱原文一樣、是一個(gè)非常重點(diǎn)的條文。我們本科班要求有100 多條原文是要求背誦的,這就是在背誦的條文之一。陽明病的外證,指的是里熱里實(shí),表現(xiàn)于外的臨床特征。“身熱”這是里熱盛的表現(xiàn),陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證,它的熱型是熱結(jié)在里,表里俱熱;調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱,就是里熱熾盛的樣子;大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱,無論是里熱還是里實(shí),都以身熱為主要特征。因此陽明的外證就以身熱為第一個(gè)癥狀,第二個(gè)癥狀汗自出。我們剛才在這里寫過,說“陽明病,法多汗”,是里熱里實(shí)逼迫津液外越的表現(xiàn)。
每一經(jīng)病都有它的一個(gè)癥狀特征,像少陽病它容易多嘔,喜嘔,善嘔,這是少陽病的特征。
陽明病它的特征就是多汗,所以外證的第二個(gè)癥狀就是汗自出,不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化,它存在的是里熱盛,在里有熱邪所傷,內(nèi)有所傷必外有所惡,里熱盛,所以他就怕熱,所以身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱。這既是陽明熱證的外在的表現(xiàn),也是陽明實(shí)證的外在的表現(xiàn),把它作為陽明病的外證,這一條很重要,和“陽明之為病,胃家實(shí)是也”同樣具有提綱的價(jià)值。
下面我們看183 條、184條。
“問曰:病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。”這個(gè)183 條是緊接著上面的182條說的,182 條不是說“陽明病外證云何?”他說,“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱。”隨后就問,“病有得之一日”,什么病?他接著182 條說,那就指的陽明病。陽明病有的病人得病的第一天,你不是說不惡寒反惡熱嗎,可是得病的第一天他不發(fā)熱而惡寒者,這是怎么回事?張仲景仍然沒有正面回答這個(gè)問題,我在這里替他回答,就是陽明病得的第一天,是外來的風(fēng)寒邪氣傷了陽明經(jīng)表,陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪,還沒有表現(xiàn)為發(fā)熱,陽氣被傷,溫煦失司,所以陽明經(jīng)表證的初期階段,和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣,也是先見惡寒,所以不發(fā)熱而惡寒,也是先見惡寒。陽明經(jīng)表證的初期階段,是風(fēng)寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣,最早的時(shí)候陽氣被傷,溫煦失司,惡寒先見,所以這里說不發(fā)熱而惡寒,這也是陽明病,但是這種陽明病,因?yàn)殛柮鞯年枤庵饕饔糜谌梭w內(nèi)部,它不在體表抗邪,所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊,它必然循經(jīng)入里化熱,一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn),所以仲景接著回答“雖得之一日,惡寒將自罷。”你別看他開始有惡寒,但是第一天惡寒就會(huì)消失,“即自汗出而惡熱也”,邪氣就會(huì)循經(jīng)入里化熱,熱迫津液外越就出現(xiàn)了汗出,里熱盛就出現(xiàn)了惡熱,所以這是講的陽明經(jīng)表之證,和剛才我們講的陽明外證有不同的地方。陽明經(jīng)表的初期有惡寒,而外證所說的不惡寒反惡熱,是指的里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的特征。
接著又問了,184 條,“問曰:惡寒何故自罷?”陽明經(jīng)表受邪,沒有去治療,這個(gè)惡寒為什么就自己好了呢?“答曰:陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復(fù)傳,此為陽明病也。”首先說,經(jīng)表受寒,不用治療,惡寒一天就自己緩解了,就不惡寒而變成反惡熱了,說“此為陽明病也”。這是陽明病的特征,陽明為什么會(huì)有這樣的特征?“陽明居中,主土也”, 陽明在人體最內(nèi)部,它是居中的,它和廣博的大地是同類的性質(zhì),主土也,大地上的事物,樹高千杖,葉落歸根,大地化育了萬紫千紅的生命世界,所有的生命死亡以后都和大地融化在一起,所以仲景正是以這樣的比喻來說“陽明居中,主土也”,它就和地球一樣“萬物所歸,無所復(fù)傳”。所有的事物在地球所化生,最后仍然和地球融合在一起,無所復(fù)傳,你說地球上的東西,能跑到其它星球上嗎,當(dāng)然我們現(xiàn)在人類有了火箭,可以跑到月球上,可以跑到其它地方,可是按照我們一般傳統(tǒng)的思維,地球上的生命最后終究要和地球化在一起,所以仲景那個(gè)時(shí)候就是說邪入陽明,它就不可能再傳其它經(jīng),陽明經(jīng)表被寒邪所傷,這個(gè)寒邪就會(huì)迅速地入里,因?yàn)殛柮鞯年枤馑豢剐坝诒怼K蛔饔糜谌梭w內(nèi)部,所以只要一沾陽明經(jīng)的邊,邪氣就會(huì)迅速地入里,它不像太陽,太陽的陽氣是抗邪于表的,它有防御外邪的作用,所以太陽病表證階段,持續(xù)時(shí)間可以是7 天,而陽明表證的階段非常非常短暫,這是和陽明的生理相關(guān)的。“萬物所歸,無所復(fù)傳”,所以“始雖惡寒”,開始可以見到怕冷,“二日自止”,你不用治療,到第二天它一傳里,在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機(jī)了,所以就不惡寒了,說“此為陽明病也”,這正是陽明病的特征。
我們五版教材對(duì)陽明經(jīng)表的證候,在治療上的條文都沒有選擇,所以183 和184 條,我們都不作為一個(gè)重點(diǎn)條文來描述,但是大家知道,仲景已經(jīng)清醒的看到陽明有經(jīng)表證。
186 條,“傷寒三日,陽明脈大。”外感病的第三天,如果邪氣是在陽明的話,它的特征是脈出現(xiàn)了大脈,大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈,這是由于里熱盛,鼓動(dòng)氣血,氣盛血涌的緣故,也就是我們前面曾經(jīng)多次提到的里熱盛,鼓動(dòng)氣血,氣盛血涌,血管擴(kuò)張,所以脈摸上去滑、大而數(shù)。
以上是張仲景為《傷寒論》中的陽明病篇所做的概說。
以上的條文重要的是“陽明之為病,胃家實(shí)是也”,“陽明病外證云何,答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”,還有“傷寒三日,陽明脈大”,洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈,這是我們必須掌握的條文。
下面我們看陽明病本證,原文221 條,“陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。”這是什么證候,仲景直接點(diǎn)出了是“陽明病”。脈浮主熱,也就是我們前面多次提到的,主熱的那個(gè)浮脈,輕取即得,重按滑數(shù)有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn),咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱。熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。發(fā)熱汗出,發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱,汗出是熱迫津液外越。不惡寒,反惡熱,正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。
我們?cè)诘? 條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病,脈陰陽俱緊,身重,多眠睡,鼻息必鼾。”那個(gè)身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機(jī),經(jīng)脈經(jīng)氣不暢,它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。“寒邪盛身身痛,寒邪輕則身癢,熱邪重則身重”,這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時(shí)候,三個(gè)辨證的基本依據(jù),身疼痛的那是有寒,身上癢的那是寒邪輕,身上重的大都是熱邪壅塞氣機(jī)。
這樣一個(gè)陽明經(jīng)熱,看下面的治療,“若發(fā)汗則燥”,如果誤用辛溫發(fā)汗,那就會(huì)更傷津助熱,“心憒憒,反譫語”,傷津助熱,胃中燥,胃中燥熱循經(jīng)上擾心神,就可以出現(xiàn)心中煩亂,使心主語言的功能失常,就可以出現(xiàn)譫語,譫語就是說胡話,發(fā)高燒的時(shí)候說胡話。“若加溫針,必怵惕,煩燥不得眠”,如果誤用火針,就會(huì)傷心神,因?yàn)榛疳槺旧?,?duì)病人有一種威懾的力量,拿著燒的那么紅的針給病人扎,病人是很恐懼的,會(huì)傷心神,再加上用火針傷陰助熱,所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安,同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。
前面這一段我們一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少陽病,脈浮而緊是太陽病,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱是陽明病,說這個(gè)病的開始階段是三陽同病,可是張仲景沒有說三陽同病,他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。
一個(gè)口苦的病人,你怎么知道是胃熱還是膽熱,那你根據(jù)其它癥狀來看,他有胃熱的其它見證,那他就是胃熱;他有少陽膽熱的其它見證,那他就是少陽有火。
有時(shí)候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時(shí)間來判斷他是病在少陽還是病在陽明。比方說這個(gè)病人睡到后半夜,到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯,這多半是肝膽有熱;如果是午休起來,口苦、口干特別明顯,我們中國人有午休的習(xí)慣,這常常是胃火。中午人們一般吃得比較多,吃完了馬上躺在那兒,午休起來之后嘴特別的干特別的苦,這常常是胃熱。
苦為火之味,凡是臟腑有熱都可以見到口苦,盡管膽火上炎口苦最多見,也最嚴(yán)重,但是我們?cè)谂R床上沒有辦法區(qū)別,你說這個(gè)人口苦至多少度是膽火,口苦到多少度是胃火,我們不能這么區(qū)別,所以我們一個(gè)是結(jié)合其它癥狀來判斷,一個(gè)是結(jié)合口苦發(fā)作的時(shí)間來判斷。
因此我覺得,仲景既然把上面的證候叫做陽明病,所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱,腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利,所以我們都把它看成是陽明經(jīng)熱,誤汗、誤用溫針都是不行了,最后“若下之,則胃中空虛,客氣動(dòng)膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。”陽明熱在經(jīng),里未成實(shí),不能瀉下,結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化,第一個(gè)證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈,無形邪熱蘊(yùn)郁心胸,留擾胸隔,就出現(xiàn)了虛煩證,它的臨床表現(xiàn)和用方是什么?
我們休息一會(huì)兒再講。
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