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    【發(fā)病機(jī)制】不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強(qiáng)調(diào)粘膜免疫與IgA腎病發(fā)病機(jī)制相關(guān)。近年的研究證實(shí)，IgA腎病患者血清中IgA1較正常人顯著增高。腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物（IgAIC）或多聚IgA均為IgA1，相似于血清型IgA，提示為骨髓原性IgA。此外，近年的研究還發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者血清中IgA1的絞鏈區(qū)糖基化缺乏，這種結(jié)構(gòu)異常的IgA1不易與肝細(xì)胞結(jié)合和被清除，導(dǎo)致血循環(huán)濃度增高，并有自發(fā)聚合傾向形成多聚IgA1，或與搞結(jié)構(gòu)異常IgA1的自身抗體形成IgA1結(jié)合蛋白或受體有高度親和力，兩者結(jié)合后，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌炎癥因子、活化補(bǔ)體，導(dǎo)致IgA腎病病理改變和臨床癥狀。

    病變嚴(yán)重和新月體形成的IgA腎病，腎小球內(nèi)可有較多淋巴細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞浸潤。IgA特異性T輔助細(xì)胞增加和T抑制細(xì)胞減少，導(dǎo)致B細(xì)胞IgA分泌增加。上述提示細(xì)胞免疫在IgA腎病發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。

    【病理】 主要病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，故IgA腎病的病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎，病變程度可輕重不一。此外，可呈現(xiàn)輕微性腎小球病變、局灶性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。

    免疫熒光以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布，常伴有C3沉積，部分（40%）可有備介素沉積，一般無Ciq、C4沉積。也可有IgG、LgM相似于IgA的分布，但強(qiáng)度較弱，單獨(dú)IgA沉積者約占15%。

    電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時(shí)呈大團(tuán)塊樣，具有重要輔助診斷價(jià)值

    【臨床表現(xiàn)】 可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。

    好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染（24-72小時(shí)，偶可更短）出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，尿痛有時(shí)很顯著。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶然適等，尿痛有時(shí)很顯著。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿；其中少數(shù)患者病程中可有間發(fā)性肉眼血尿。IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿的最常見病理類型，約占60%-70%。

    10%-15%患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度浮腫等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。

    國內(nèi)報(bào)道IgA腎病呈現(xiàn)現(xiàn)腎病綜合征者較國外明顯高，約為10%∽20%。治療反應(yīng)及預(yù)后與病理改變程度有關(guān)。

    少數(shù)IgA腎病患者（＜10%）可合并急性腎衰竭（ARF），其中多數(shù)患者伴肉眼血尿發(fā)作，常有嚴(yán)重腰痛，腎活檢可顯示急性腎小管壞死、廣泛的紅細(xì)胞管型和部分的小新月體形成（50%腎小球），上述患者ARF多為可逆；少數(shù)患者可呈惡性高血壓，持續(xù)高血壓者預(yù)后差。

    IgA腎病早期高血壓并不常見（＜5%∽10%），隨著病程延長高血壓發(fā)生率增高，年齡超過40歲的IgA腎病患者高血壓發(fā)生率為30%∽40%。少數(shù)患者可呈惡性高血壓，持續(xù)高血壓者預(yù)后差。

    十年內(nèi)有10%∽20% IgA腎病患者發(fā)展為慢性腎衷竭（CRF），也可粗略估計(jì)從IgA腎病診斷確立后每年約有1%∽2%患者發(fā)展CRF。

    【實(shí)驗(yàn)室檢查】 尿沉渣檢查常顯示尿紅細(xì)胞增多，相差顯微鏡顯示變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性血尿，但有時(shí)可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。多次查血IgA，升高者可達(dá)30%∽50%。

    【診斷】 本病診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時(shí)，必須排除肝硬化、過敏性紫癜等所致繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。

    【鑒別診斷】

    一、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎 應(yīng)與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長，自愈傾向；后者潛伏期短，病情反復(fù)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如血IgA、C3、ASO）可資區(qū)別。

    二、薄基底膜腎病 常為持續(xù)性鏡下血尿，常有了陽性血尿家族史，腎免疫病理顯示IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。

    三、繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球病

    （一）過敏性紫癜腎炎 腎病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑糞等，可鑒別。

    （二）慢性酒精性肝硬化 50%∽90%的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主免疫球蛋白沉積，但僅很少數(shù)患者有腎受累的臨床表現(xiàn)。與IgA腎病的鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。

    【治療與預(yù)后】 IgA腎病是腎免疫病理相同，但臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球病，其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予合理治療。

    一、單純性血尿或（和）輕度蛋白尿（＜lg/d） 一般無特殊治療，避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。對于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除，可減少肉眼血尿發(fā)生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術(shù)應(yīng)在感染控制后和病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。此類患者一般預(yù)后較好，腎功能可望較長期地維持在正常范圍。

    二、大量蛋白尿或腎病綜合征 病理改變輕微者（如輕微性腎小球病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎等），糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物可獲得療效。如病理變化重者則常無效。大量蛋白尿長期得不到控制者，常進(jìn)展至慢性腎衷竭，預(yù)后較差。

    三、急進(jìn)性腎小球腎炎 腎活檢病理學(xué)檢查顯示以IgA沉積為主的新月體腎小球腎炎，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應(yīng)按急進(jìn)生腎炎治療，如病理顯示主要為細(xì)胞性新月體者應(yīng)予強(qiáng)化治療（甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療等），若患者已達(dá)到透析指征（詳見本篇第十章），應(yīng)配合透析治療。該類患者預(yù)后差，多數(shù)患者腎功能不能恢復(fù)。

    四、慢性腎小球腎炎 可參照一般慢性腎炎治療原則，以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者，積極控制高血壓對保護(hù)腎功能極為重要。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有較好地控制血壓和延緩腎功能惡化的作用，并且有減少尿蛋白的作用。但血肌酐大于350μmol/L時(shí)，一般不主張?jiān)賾?yīng)用ACEL。近年的部分研究顯示，高劑量富含長鏈ω—3多聚不飽合脂肪酸的魚油，服用6個(gè)月~2年有較好的延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用，但尚待更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

    最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，糖皮質(zhì)激素對于尿蛋白大于lg/d腎功能正常的患者具有降低尿蛋白及防止腎功能惡化的作用；對于腎功能不全血肌肝＜240μmol/L的患者，糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用可以明顯地延緩腎功能惡化?？傊壳把芯拷Y(jié)果顯示，對于表現(xiàn)為慢性腎炎的IgA腎病，治療似應(yīng)更加積極。這一觀點(diǎn)有待更多的研究證實(shí)。

    [作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 章友康]