論黃芪
邢斌
（選自《半日臨證半日讀書》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社2012年出版）
黃芪是臨床常用之藥，用者甚眾，但用得好的卻未必多。
王清任堪稱古代用黃芪之第一人。其方補(bǔ)陽(yáng)還五湯，主治半身不遂，口服歪斜，語(yǔ)言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁，方中重用生黃芪四兩，此人所共知。
其實(shí)，王清任說(shuō)過(guò)，在需要時(shí)補(bǔ)陽(yáng)還五湯日服兩劑，也就是八兩。這是王清任用黃芪的最大劑量。
四兩、八兩這樣的超大劑量，在《醫(yī)林改錯(cuò)》不止一處。譬如遇到“斗毆破傷，流血過(guò)多，氣散血亡，漸至抽風(fēng)，古人立名曰破傷風(fēng)，用散風(fēng)藥治死受傷者，兇手?jǐn)M抵，治一個(gè)，即是死兩個(gè)。若明白氣散血亡之義，即用黃芪半斤，黨參四兩，大補(bǔ)其氣，救一人豈不是救兩人”。
又如治產(chǎn)后抽風(fēng)，兩目天吊，口角流涎，項(xiàng)背反張，昏沉不省人事。王清任創(chuàng)黃芪桃紅湯，藥用生黃芪八兩、桃仁三錢、紅花。治老年人溺尿，玉莖痛如刀割，創(chuàng)黃芪甘草湯，藥用生黃芪四兩、甘草八錢，水煎服，病重一日兩付，也就是日用黃芪八兩。不論年月深久，立效。治脫肛，不論十年、八年，用黃芪防風(fēng)湯皆有奇效，藥用生黃芪四兩、防風(fēng)一錢，小兒減半，水煎服。
再如，治療難產(chǎn)，“古人原有開骨散，服之有效者，有不效者，其方總論活血開骨，不重用力勞乏”，王清任“每用開骨散，重加黃芪，不過(guò)一時(shí)胎即下”。開骨散由當(dāng)歸、川芎、龜板、血余炭組成，王氏重加生黃芪四兩。
王清任擅用黃芪、重用黃芪，因?yàn)樗J(rèn)為“治病之要訣在明白氣血”，非常重視氣虛病機(jī)。這些寶貴經(jīng)驗(yàn)均值得我們繼承發(fā)揚(yáng)。
近代最擅用黃芪者，大概要算“陸黃芪”陸仲安（1882—1949）了。陸氏曾先后在北京、上海行醫(yī)。在北京行醫(yī)時(shí)即聲名遠(yuǎn)播，據(jù)說(shuō)在北京最好的中醫(yī)中算第3塊牌子。他擅用黃芪，曾為胡適先生治病。
胡先生1921年3月30日在《題陸仲安秋室研經(jīng)圖》中說(shuō)：“我自去年秋間得病，我的朋友學(xué)西醫(yī)的，或說(shuō)是心臟病，或說(shuō)是腎臟炎，他們用藥，雖也有點(diǎn)功效，總不能完全治好。后來(lái)幸得馬幼漁先生介紹我給陸仲安先生診看。陸先生有時(shí)也曾用過(guò)黃芪十兩，黨參六兩，許多人看了，搖頭吐舌，但我的病現(xiàn)在竟好了。
去年幼漁的令弟隅卿患水鼓，腫至肚腹以上，西醫(yī)已束手無(wú)法，后來(lái)頭面都腫，兩眼幾不能睜開，他家里才去請(qǐng)陸先生去看。陸先生用參芪為主，逐漸增到參芪各十兩，別的各味分量也不輕，不多日腫即消滅，便溺里的蛋白質(zhì)也沒(méi)有了。不上百日，隅卿的病也好了，人也胖了。”
當(dāng)時(shí)有名的西醫(yī)俞鳳賓博士曾對(duì)此事有過(guò)簡(jiǎn)明扼要的記載，寫成《記黃耆治愈糖尿病方藥》一文。文中說(shuō)：“胡適之先生，患腎臟病，尿中含蛋白質(zhì)，腿部腫痛，在京中延西醫(yī)診治無(wú)效，某西醫(yī)告以同樣之癥，曾服中藥而愈，乃延中醫(yī)陸君處方，數(shù)月痊愈?！?/p>
但晚年胡適卻在書信，以及與秘書胡頌平的對(duì)答中否認(rèn)此事。
而胡先生的弟子羅爾綱先生則認(rèn)為此事為真。除了胡先生自己寫的《題陸仲安秋室研經(jīng)圖》外，還有兩份證據(jù)。一是1995年出版的《胡適遺稿及秘藏書信》，此書收錄胡適民國(guó)十年五月二十四日日記曰：“出城，……又送四件衣料去謝陸仲安醫(yī)生（此君即治愈我的病的醫(yī)生）?！倍钱?dāng)時(shí)同在北京與胡適有鄉(xiāng)親關(guān)系的石原皋所著《閑話胡適》中明確記載胡適患腎炎是陸仲安用重劑參芪治好的。
羅先生認(rèn)為是他老師說(shuō)了假話。他說(shuō)：“胡適最恨人說(shuō)假話。他為什么自己反說(shuō)假話呢？這是因?yàn)樗鲝垺浞质澜缁?，主張科學(xué)。他認(rèn)為中醫(yī)不科學(xué)，他患腎臟炎，西醫(yī)束手無(wú)法，而中醫(yī)陸仲安居然醫(yī)好他，社會(huì)盛傳，發(fā)生了不信西醫(yī)的傾向。胡適怕對(duì)科學(xué)的發(fā)展有害，所以才不得不這樣說(shuō)的。”
以上資料見(jiàn)羅爾綱《胡適瑣憶》。讀此書之前，我還在何時(shí)希先生的《近代醫(yī)林軼事》中了解到此事。何老的筆墨生動(dòng)得多，但或許加上了些自己的想象。因?yàn)閾?jù)何老的文章，可知何老僅是見(jiàn)過(guò)或認(rèn)識(shí)陸仲安而已，大概沒(méi)有過(guò)多的交往，只是與和陸氏有交往的陳存仁相熟知，并與陸氏再傳弟子有交情。何老文中還提到陸氏次子叫陸震青，后名陸震。
我曾因收集近現(xiàn)代名醫(yī)運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)而留意到上海有一位擅用附子配龍膽草的中醫(yī)師，叫陸震，記得似為華東醫(yī)院的醫(yī)生。以后一直想尋找有關(guān)他的資料，均未果。也不知這位陸震是不是就是何老提到的陸仲安的次子。同樣可惜的是，我一直想搜尋有關(guān)陸仲安醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)方面的更多資料，但也未能如愿。不過(guò)即便這樣，我也學(xué)到一招，就是重用黃芪治療慢性腎炎、糖尿病腎病、腎功能衰竭。
若說(shuō)當(dāng)代醫(yī)家善用黃芪者，我以為當(dāng)推鄧鐵濤、張志遠(yuǎn)、史鴻濤諸先生。
鄧鐵濤先生的《耕耘醫(yī)話》有兩篇論黃芪，而《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》中收錄了不少重用黃芪的醫(yī)案，為我們學(xué)習(xí)鄧?yán)系慕?jīng)驗(yàn)提供了方便。
鄧?yán)侠^承王清任的經(jīng)驗(yàn)，曾重用黃芪360g治療1例截癱患者，效果不錯(cuò)。治一氣陰兩虛的胎死腹中患者，用平胃散加芒硝不效，借用王清任治難產(chǎn)的方法，用開骨散加黃芪四兩（龜板缺貨未用），外加針灸，1劑而死胎產(chǎn)下。
鄧?yán)仙朴命S芪升提之力。在重癥肌無(wú)力的治療中，以補(bǔ)中益氣湯為主，用重劑黃芪，成人用60g，逐步加量，最多用至240g。治療子宮脫垂，以補(bǔ)中益氣湯加首烏，黃芪用30g以上。治療胃粘膜脫垂，用四君子湯加黃芪30g，配枳殼3g為反佐。
在外科方面，鄧?yán)线€重用黃芪治療傷口久不愈合，以及小兒癤瘡反復(fù)發(fā)作。
鄧?yán)嫌幸粋€(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為黃芪輕用能升壓，重用則降壓。對(duì)此我不敢茍同，我以為凡是氣虛證，不管是低血壓還是高血壓，皆宜重用黃芪，血壓低者能升，高者能降。
張志遠(yuǎn)先生亦善重用黃芪治療頑癥。如治早搏，用生地配黃芪，氣充陰足脈道盈滿通利，早搏不存矣，制益氣復(fù)脈湯：黃芪150g、生地黃120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。治單純性肥胖，認(rèn)為患者多有胸中大氣下陷兼不足之癥，故用黃芪補(bǔ)氣兼升氣以治療，制益氣消脂飲：方用黃芪180g、防己15g、白術(shù)15g、澤瀉30g、生首烏30g、草決明15g、水蛭6g、荷葉6g。并認(rèn)為黃芪劑量應(yīng)在150g~250g為宜，若少于60g，則益氣利水消脂作用甚差。治鼓脹，一用黃芪益氣扶正，二用黃芪善利小便，制益氣五苓散：方用黃芪200g、丹參30g、蒼術(shù)20g、白術(shù)20g、茯苓18g、豬苓30g、澤瀉50g、益母草100g、車前子30g。治重癥肌無(wú)力，擬黃芪膽星正瞼湯：黃芪120g、紅參15g、白術(shù)15g、茯苓18g、當(dāng)歸30g、雞血藤30g、菟絲子18g、枸杞子18g、膽南星15g、菖蒲15g、佛手9g。
丹溪說(shuō)肥人多濕，確實(shí)，有不少肥胖者舌苔粘膩。但也有一些肥胖者的主要問(wèn)題是氣虛，君不見(jiàn)這些人動(dòng)則自汗，舌胖齒印滿布？對(duì)這樣的患者重用黃芪150~200g，的確能收到減肥、止汗的效果。這種用法，我是從張老這兒學(xué)來(lái)的。
史鴻濤先生是吉林名醫(yī)，可能知者不多。我知道史先生是因閱讀《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·痹證專輯》一書。
我母親患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病始于1990年代初期，手指等關(guān)節(jié)逐漸變形，1999年夏病情加劇而影響正常的生活。當(dāng)時(shí)我尚在大學(xué)念書，母親在一位上海市名中醫(yī)處看門診，然而效果不明顯。為此，我查閱了很多書籍。當(dāng)然《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·痹證專輯》是必讀的。書中朱良春、王士福、姜春華、史鴻濤諸先生的經(jīng)驗(yàn)，我尤為在意。特別是以史鴻濤先生的類風(fēng)濕湯打底，自擬處方為母治療。服藥3周漸漸見(jiàn)效，三四個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)，服至半年能操持家務(wù)，行動(dòng)自如，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也正常了。
類風(fēng)濕湯的特點(diǎn)是重用黃芪200g，其余的藥物為：秦艽20g、防己15g、紅花15g、桃仁15g、青風(fēng)藤20g、海風(fēng)藤20g、地龍15g、桂枝15g、牛膝15g、甲珠15g、白芷15g、白鮮皮15g、甘草15g。我在方中加用附子、生地、全蝎、蜈蚣、薏苡仁等藥。
因我母親獲效，其同學(xué)也患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也跑來(lái)請(qǐng)我治療。我采取類似方藥，她見(jiàn)效更快，效果也更好。
還曾治一位類風(fēng)濕患者，手指與腳趾關(guān)節(jié)均嚴(yán)重變形，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)有三個(gè)都置換過(guò)，關(guān)節(jié)疼痛，不能觸碰，出汗怕風(fēng)。我用桂枝湯加大劑量黃芪和附子，服藥兩三周后，黃芪用至200g，桂枝、白芍、附子用至30克，病情明顯緩解。
重用黃芪200g治療類風(fēng)濕有效，可是史老卻未對(duì)黃芪的效用做過(guò)闡述。而另一位風(fēng)濕病名醫(yī)沈丕安卻持完全相反的意見(jiàn)。在沈老的著作中，他指出黃芪的主要作用是提高免疫功能，對(duì)于自身免疫病，尤其是活動(dòng)期不宜用。但有些情況下也是可以使用的，比如辨證是氣虛的，但要配合具有免疫抑制效果的中藥；對(duì)于自身免疫病的長(zhǎng)期發(fā)熱（無(wú)感染者），可短期用；對(duì)于狼瘡性腎炎，可以有選擇的使用。沈老是我尊敬的中醫(yī)前輩，我曾有機(jī)會(huì)跟其抄過(guò)幾次方。沈老在診余曾說(shuō)，自身免疫病不宜用黃芪，他多次見(jiàn)到誤用黃芪而導(dǎo)致病情加重的病例。因見(jiàn)沈老說(shuō)得斬釘截鐵，出于禮貌，我也不便說(shuō)出我的想法。但為何史老有重用黃芪的經(jīng)驗(yàn)，而我的醫(yī)案也驗(yàn)證了這一點(diǎn)？或許我實(shí)踐得還不夠多，期望讀者們將來(lái)有機(jī)會(huì)也在臨證中試驗(yàn)。
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