陳文松、呼素華
1．江漢大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院。湖北武漢4300161 2．人民衛(wèi)生出版社。北京100078
李杲生平著述很多，據(jù)史料記載不下l0余種，但多散佚?，F(xiàn)存的有《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《活法機(jī)要》、《東垣先生試效方》等?！短m室秘藏》是其代表作之一，與《脾胃論》一起。在浩如煙海的古醫(yī)籍中占有重要的地位，是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床、研究脾胃學(xué)說的必讀之書。本書對(duì)后世影響很大，其中許多方劑為作者獨(dú)刨，不但臨床效果顯著，而且對(duì)后世中醫(yī)臨床選方用藥亦有很大的指導(dǎo)意義。
本書初刊于公元1276年，是其弟子羅天益在李杲卒后25年刊行的。據(jù)《四庫全書總目提要》記載。此書為李東垣臨終時(shí)交付羅天益的。故此，書名當(dāng)為羅天益在刊行時(shí)所加。全書共三卷，分21門。每門之下，先有總論，其內(nèi)容是以證候?yàn)橹?。詳論各證候的病源和治療原則，后載各種處方。因此，本書性質(zhì)類似現(xiàn)在的證候治療學(xué)，是李杲長期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，充分反映了他的學(xué)術(shù)思想，在治療內(nèi)科病的飲食勞倦所傷、脾胃虛損、中滿腹脹、胃脘痛、心腹痞、酒傷、消渴病、頭痛、嘔吐、腰痛、大便燥結(jié)、小便淋閉、瀉痢、自汗；五官科的眼內(nèi)障、口齒；婦科的經(jīng)閉不行、經(jīng)漏不止；兒科的驚證、癍疹；外科的痔漏；以及各種雜病均體現(xiàn)了其獨(dú)特的治療方法，反映出他學(xué)有淵源、治有特點(diǎn)的思想體系。李杲的創(chuàng)新認(rèn)識(shí)，歷經(jīng)七百余年的臨床驗(yàn)證，其學(xué)術(shù)理論是成立的，治療方法是有效的，臨床應(yīng)用是廣泛的。其臨床治療精要和特色，突出體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。
1 甘溫除大熱法
李杲內(nèi)傷學(xué)說的基本論點(diǎn)是脾胃受傷，脾胃傷則元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病所由生，從而出現(xiàn)“陰火熾盛”的熱中病證。其臨床表現(xiàn)為：“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱?！闭J(rèn)為這種熱中病證是由于飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃受傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)猓雌⑽笟馓?，下流于腎，陰火得以乘其土位所致。治療這種內(nèi)傷的熱中病證，他認(rèn)為：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)日：‘勞者溫之。損者益之’。又云：‘溫能除大熱’，大忌苦寒之藥損其脾胃。脾胃之證。始得則熱中，今立治始得之證”。(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)為此創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，以甘溫之藥補(bǔ)益脾胃。升其陽氣，從而達(dá)到使陰火戢斂之目的。此法被后世稱為“甘溫除熱法”。補(bǔ)中益氣湯藥物組成：黃芪、人參、甘草、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸、白術(shù)。方中黃芪用量最多。因肺主氣，重用黃芪以補(bǔ)肺氣，益皮毛而固腠理。不令自汗損其元?dú)?，故為主藥；脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故補(bǔ)以人參、甘草補(bǔ)脾胃元?dú)?。李果謂：“黃芪與人參、甘草三味，為除濕熱、煩熱之圣藥。”白術(shù)燥濕健脾，亦可助黃芪補(bǔ)中益氣。氣為血帥，血為氣母，又以當(dāng)歸和血調(diào)營，助參、芪益氣養(yǎng)血。佐以陳皮行氣和胃，醒脾調(diào)中，使芪、參補(bǔ)而不滯；用升麻、柴胡升舉下陷之陽氣?！侗静菥V目》曰：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H，乃勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要也”。少陽清氣即風(fēng)木春生之氣，得柴胡之升發(fā)。則春生之氣萌發(fā)；陽明中土為萬物之本，陽明清氣即長養(yǎng)之氣，脾胃中土得升麻之升發(fā)。則長養(yǎng)之勢(shì)向上不息。脾胃下陷之清陽可舉，水谷精微亦不下流成濕，而上升于肺，以充養(yǎng)全身。全方補(bǔ)脾益氣，升陽調(diào)中，使脾氣健運(yùn)，升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，陽氣不得悶郁故身熱自解。此乃李果甘溫除熱、補(bǔ)中益氣湯用意所在。
本方至今臨床仍廣泛應(yīng)用于治療脾胃氣虛，中氣不足，氣虛下陷之胃下垂、脫肛、子宮脫垂等病證，對(duì)久瀉久痢中氣下陷者。也有較好療效。同時(shí)，對(duì)素體氣虛，易患感冒，或氣虛外感發(fā)熱不退，身倦多汗，舌淡、苔白等癥，亦可用本方治療。但應(yīng)注意：李果用本方治發(fā)熱，不是外感六淫所化之火熱，而是脾胃氣虛，水谷精微下流成濕，抑遏下焦陽氣，不得升發(fā)，使之郁而生“熱”。同時(shí)還要注意，此方本證是“始得之證”，即脾胃氣虛，脾濕下流抑遏陽氣的開始，癥屬不重；或此種發(fā)熱，每因遇勞而發(fā)或加重；或脾胃氣虛，氣血生化不足，影響衛(wèi)氣固密，外邪乘虛而入，兼見外感發(fā)熱。而對(duì)于陽虛或氣虛的外感發(fā)熱及血虛發(fā)熱等，則不是本證的“發(fā)熱”，故不能應(yīng)用本方。臨證時(shí)要掌握要點(diǎn)及擬方主旨。
2 升陽散火法
升陽散火法是針對(duì)脾胃＼氣虛，中氣下陷，不能上行陽道，陰火反上乘，充斥于肌表而又不能發(fā)越之證。李果根據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的原理，在甘溫益氣的基礎(chǔ)上，配合辛散藥，以發(fā)越被郁遏之火，治本而兼顧其標(biāo)。這種治法，被稱為“升陽散火法”，代表方是柴胡升麻湯。本方由升麻、葛根、獨(dú)活、羌活、白芍、人參、炙甘草、柴胡、防風(fēng)、生甘草組成。治療男子、婦人四肢發(fā)熱、肌熱、筋骨熱，表熱如火燎，捫之烙手。這種病證多因胃虛過食生冷，抑遏陽氣于脾土所致。脾主肌肉，又主四肢，所以在形氣不足、常畏風(fēng)寒之時(shí)，又有燥熱發(fā)于肌表，故見四肢發(fā)熱、肌熱、筋骨間熱、表熱如火燎于肌膚，捫之烙手等癥。方用人參、炙甘草甘溫益氣；升麻、柴胡、葛根升引脾胃清氣，使之上行陽道。亦能引甘溫之氣味上行，使元?dú)獬鋵?shí)腠理，陽氣得衛(wèi)外而為固。此為治其本；配伍羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等藥，取其升發(fā)陽氣以滋肝膽之用。李果認(rèn)為：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分而令走九竅也。”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)可見其用藥之奧妙。實(shí)際上此法即是升陽與和營兩者的配合，成為辛甘溫發(fā)散之劑，以發(fā)越脾土之郁遏，亦發(fā)越郁于肌表之燥熱，使郁者伸而陰火散。同時(shí)佐以生甘草瀉火而緩急迫，對(duì)燥熱尤適宜。更加白芍合人參，能補(bǔ)脾肺，合甘藥能化陰斂陰，寓升于散，有制約調(diào)節(jié)之義，也是李果治療此證不同于其他一般辛溫解表的關(guān)鍵所在。
書中尚有火郁湯等方，同屬升陽散火法，但治之癥狀較輕者，其用藥亦較輕靈，是法同而方異。
3 補(bǔ)脾益一，升發(fā)元?dú)夥?br> 李果的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是重視脾胃，認(rèn)為脾胃是元?dú)庵尽Ｋ凇镀⑽刚摗分姓f：“脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”其意是：脾胃是元?dú)庵?，元?dú)庥质侨松碇?，脾胃傷則元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病便由此而發(fā)生。因此，他在臨床治療中以“補(bǔ)益健胃，升發(fā)元?dú)狻睘榭倓t，抓住“脾胃”這個(gè)根本問題而對(duì)各種疾病進(jìn)行治療。如書中“胃脘痛門”列舉了草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯和麻黃豆蔻丸三方，均屬祛寒理氣之劑。用以治療胃寒脘痛者。但三方證的具體病情不盡相同：草豆蔻丸證乃因秋冬寒涼復(fù)氣，脾胃虛弱，元?dú)獠荒苄l(wèi)護(hù)其外，所以用草豆蔻、吳茱萸、益智仁等補(bǔ)中益氣，成為補(bǔ)虛止痛、益肺祛寒之方。神圣復(fù)氣湯證乃因“寒水來復(fù)，火土之讎”，即脾腎陽虛，寒水反盛，又有陰火上沖之錯(cuò)雜病情，所以用人參四逆配合益氣升陽，又加甘寒除熱藥，成為脾腎肝三陰兼治之方。麻黃豆蔻丸證乃因中虛氣滯，客寒犯胃，所以用麻黃、吳茱萸、草豆蔻、益智仁合而補(bǔ)中益氣，是表里兼治之方。這些方藥有一共同點(diǎn)，即顧護(hù)中氣，是李杲有別于他人用藥之處。
又如“衄血吐血門”，李果認(rèn)為，衄血者出于肺，咯唾血者出于腎，痰涎血者出于脾，嘔血者出于胃。并有相應(yīng)的治療方藥，如人參飲子益氣斂陰，是引血?dú)w經(jīng)之劑，為脾胃虛弱，氣不攝血的治法。三黃補(bǔ)血湯甘辛溫、微苦，是峻補(bǔ)其血之劑，為大失血后的將補(bǔ)方法。救脈湯為補(bǔ)中益氣的變通方，治療肺氣勞傷，咳嗽吐血。黃芪芍藥湯益氣升陽，兩調(diào)脾肺，是為衄血多而肺氣虛寒者設(shè)法。以上各方從總體來說，對(duì)吐、衄血證，重視顧護(hù)脾胃，均有根本性意義。
在其他各科的治療中，李杲同樣講究補(bǔ)益脾胃升發(fā)元?dú)?，降納陰火。如論述眼科病，用圓明內(nèi)障升麻湯治“得之脾胃元?dú)馓撊?，心火與三焦俱盛，飲食不節(jié)，形體勞役，心不得休息”所致的內(nèi)障；用甘熟地黃丸治“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大?！痹谕饪品矫妫允ビ鷾巍爸T惡瘡出血多，而心煩不安，不得睡眠”；以黃芪肉桂柴胡酒煎湯治“附骨癰，堅(jiān)硬漫腫，不辨肉色，行部作痛，按之大痛?！痹趦嚎品矫妫渣S芪湯治“由久瀉，脾胃瀉”之慢驚證。在婦科方面，用黃芪當(dāng)歸人參湯治“心氣不足，脾胃虛弱”之經(jīng)水暴漏；用益胃升陽湯治“經(jīng)漏血脫”；用升陽舉經(jīng)湯治“經(jīng)水不止”等等，均為補(bǔ)益脾胃，升發(fā)元?dú)獾某７ā?br> 《蘭室秘藏》是一部臨床實(shí)驗(yàn)錄，縱觀全書內(nèi)容，從臨床實(shí)際出發(fā)，將所見之病一一記錄在案，其對(duì)病因病機(jī)引經(jīng)而敘，對(duì)治療設(shè)定大法，且根據(jù)臨床表現(xiàn)不同又各有治法，創(chuàng)制了許多獨(dú)具特色的治療方劑，具有獨(dú)特的見解。李杲的醫(yī)學(xué)思想、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和大家風(fēng)范，其在理論上的創(chuàng)新和治療上的特點(diǎn)，獨(dú)樹一幟，尤其是臨證治病，明經(jīng)、別脈、識(shí)證、處方，“不循故?！?，效若桴鼓，值得敬仰與推崇。他基于臨床實(shí)際，引經(jīng)立論，譜寫了中醫(yī)學(xué)史上的光輝篇章。研讀他的原著，要吸取他的學(xué)術(shù)思想，掌握經(jīng)典方藥，更要學(xué)習(xí)他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、勇于創(chuàng)新的精神，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的更大發(fā)展。
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