一． 第一節(jié) 正常甲狀腺
一、甲狀腺的解剖
甲狀腺作為一個內(nèi)分泌臟器之一，位于咽喉與氣管的表面，分左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的峽部。峽部位于第二至第四氣管環(huán)表面，其向上方伸展構(gòu)成錘體葉。甲狀腺的重量存在個體差異，成人約為25克左右。與女性相比，由于男性喉頭的位置較低，甲狀軟骨向前方突出，所以甲狀腺的位置較低。甲狀腺前方為頸前肌群，前側(cè)方為胸鎖乳突肌。甲狀腺的側(cè)面有頸靜脈，頸總動脈存在。后面是氣管，食管等臟器。甲狀腺周圍還有迷走神經(jīng)，喉返神經(jīng)，甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)。一般用7-5~10MHz探頭作甲狀腺的超聲檢查，并可作彩色血流的探測及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢治療等。
二、 正常甲狀腺的超聲圖像
甲狀腺組織為中等回聲，回聲強度高于周圍組織，呈實質(zhì)性致密均勻分布。橫切時，甲狀腺的兩側(cè)可見左右對稱的頸總動脈以及內(nèi)側(cè)的頸靜脈呈圓形或橢圓形的無回聲區(qū)。甲狀腺的前方和前側(cè)方可見呈低回聲的頸前肌群和胸鎖乳突肌。在左側(cè)葉的內(nèi)側(cè)后方可見頸部食道顯像。
圖12-1-1正常甲狀腺聲像圖
圖12-1-2正常甲狀腺上動脈血流
第二節(jié) 彌漫性甲狀腺疾病
甲狀腺彌漫性疾病的診斷，甲狀腺的大小和內(nèi)部回聲是兩個重要的方面。正常甲狀腺的大小隨年齡，性別，個體不同而存在一定的差異。US上將甲狀腺厚度大于15mm，左右徑大于20mm，峽部厚度大于4 mm判定為甲狀腺腫大。此外，甲狀腺內(nèi)部回聲的變化也是診斷甲狀腺疾病的重要手段。內(nèi)部回聲較正常的低或增粗等改變都提示疾病的不同。
一、毒性甲狀腺腫（toxicgoiter or Graves’ disease）
1 臨床表現(xiàn)
毒性甲狀腺腫是甲狀腺激素分泌過多的一種疾病。它常常伴有甲狀腺腫大，但不一定會同時出現(xiàn)眼球突出，心率過快等癥狀。
2 聲像圖
甲狀腺腫大，內(nèi)部回聲較正常略低，周邊有低回聲傾向。彩色多普勒可見甲狀腺內(nèi)部血流信號增加，甲狀腺上動脈擴張。
圖12-2-1：毒性甲狀腺腫，伴結(jié)節(jié)
圖12-2-2：甲狀腺上動脈血流增高
圖12-2-3：多普勒顯示甲狀腺內(nèi)部呈火海狀
圖12-2-4：能量圖顯示甲狀腺內(nèi)部血流信號明顯增多
二、亞急性甲狀腺炎(subacutethyroditis)
1 臨床表現(xiàn)
病因?qū)W眾說紛紜。其中最常見的是病毒感染學(xué)說。臨床上為急性發(fā)作，發(fā)熱，甲狀腺部位有壓痛性硬結(jié)。硬結(jié)和疼痛部位隨時間發(fā)生轉(zhuǎn)移。由于大量濾泡細胞被破壞，甲狀腺激素瞬間過量釋放，可表現(xiàn)出甲亢癥狀。
2 聲像圖
甲狀腺腫大且腫大部位與壓痛部位一致。內(nèi)部可見散在的邊界欠清的低回聲區(qū)，隨時間推移，低回聲區(qū)域會發(fā)生移動，觀察低回聲區(qū)域的減少是判定療效的有用方法。
圖12-2-5：甲狀腺內(nèi)部片狀低回聲區(qū)，該區(qū)域隨病程會發(fā)生移動
三、慢性甲狀腺炎(chronicthyroditis or Hashimoto disease)
1 臨床表現(xiàn)
又稱橋本氏病，多見于30~60歲的女性，它是一種臟器特異性自我免疫疾病。從組織學(xué)上看，甲狀腺組織內(nèi)淋巴球浸潤，淋巴濾泡形成。臨床上可有頸部壓迫感，自發(fā)痛和壓痛。
2 聲像圖
甲狀腺彌漫性腫大，表面凹凸不平。內(nèi)部回聲低下，增粗并可呈散在斑塊狀。
圖12-2-6：甲狀腺內(nèi)部回聲增粗，低下
圖12-2-7：甲狀腺內(nèi)部回聲分布不均
四、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）
1 臨床表現(xiàn)
是一種原因不明的甲狀腺腫大疾病，臨床上沒有甲狀腺機能的改變。多見于年輕女性。
2 聲像圖
可見輕度的甲狀腺彌漫性腫大，內(nèi)部回聲呈實質(zhì)性致密均勻分布，與正常甲狀腺的內(nèi)部回聲相同。
圖12-2-8：縱，橫切顯示甲狀腺體積增大，內(nèi)部回聲與正常相同
五、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（adenomatousgoiter）
1 臨床表現(xiàn)
是由于甲狀腺組織結(jié)節(jié)樣增生而引起的甲狀腺腫大。增生結(jié)節(jié)由各種不同的濾泡構(gòu)成，可出現(xiàn)出血，壞死，囊性變，鈣化等多種變異。
2 聲像圖
甲狀腺左右非稱性腫大，可見大小各異的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲與周圍組織幾乎相同或略低且不均勻，可伴有囊性變，鈣化等。由于結(jié)節(jié)的包膜非常薄，與周圍組織分界不清。所有的結(jié)節(jié)均在甲狀腺包膜內(nèi)部，當結(jié)節(jié)較大時，可引發(fā)氣管受壓，偏移的現(xiàn)象。
圖12-2-9：甲狀腺明顯腫脹，峽部增厚明顯
圖12-2-10：甲狀腺明顯腫脹（縱切）
圖12-2-11：甲狀腺腺瘤囊性變
第三節(jié) 甲狀腺腫瘤
甲狀腺腫瘤的診斷，在US上是從腫瘤的形狀，內(nèi)部回聲，后方回聲，邊界以及頸前肌群，氣管的變化多個方面著手，綜合各所見的結(jié)果，作出良，惡性的鑒別診斷。
腫瘤的形狀是指腫瘤全體的形狀。腺瘤多呈圓形或橢圓形，而癌腫一般為不規(guī)則形狀。
內(nèi)部回聲是指腫瘤內(nèi)部所示的回聲。腺瘤的內(nèi)部回聲與正常甲狀腺組織的內(nèi)部回聲幾乎相同有時還會略高于正常回聲且往往伴有囊性變。甲狀腺癌的內(nèi)部回聲一般比正常甲狀腺組織的內(nèi)部回聲低下且不均勻。至于鈣化既可發(fā)現(xiàn)于腺瘤也可存在于癌中。前者多為粗大，弧狀，均一且規(guī)則。后者多為砂狀多發(fā)，大小不一。
后方回聲不論良，惡性腫塊常為不變或有一定程度的增強。當然，在有鈣化時可出現(xiàn)后方聲影。
邊界是區(qū)分良，惡性的重要標準之一。邊界粗，不鮮明的情況下，惡性腫瘤的可能性高。大多數(shù)腺瘤的周圍有聲暈。
頸前肌群在腺瘤的情況下，即使腫塊增大頸前肌群也只是受壓，但惡性腫瘤的話，有時隨腫瘤的增大會向外突出，向頸前肌群浸潤。
氣管的變化與頸前肌群相同，在良性的情況下，只是受壓或偏移。而惡性腫塊會侵犯氣管。
一、甲狀腺腺瘤（adenoma ofthyroid）
1 臨床表現(xiàn)
為常見良性腫瘤，好發(fā)于40歲以下女性。單發(fā)為主，包膜完整，生長緩慢。以濾泡型腺瘤為主，早期無癥狀，10%可惡變。
2 聲像圖
邊界明了，邊緣平滑，包膜完整，呈圓形或橢圓形的單個或多個低回聲結(jié)節(jié)，周邊有聲暈，內(nèi)部呈均勻低回聲。若伴有囊性變，壞死，出血和鈣化則回聲不規(guī)則。隨腫瘤的增大，可使周圍組織受壓，偏移。
圖12-3-1：甲狀腺腺瘤，邊界清，伴后方回聲增強
圖12-3-2：甲狀腺腺瘤伴囊性變
圖12-3-3：彩色多普勒顯示甲狀腺瘤周邊及內(nèi)部血流
圖12-3-4：能量圖顯示甲狀腺瘤周邊及內(nèi)部血流
圖12-3-5：三維能量圖顯示伴囊性變的甲狀腺瘤周邊及內(nèi)部血流
二、甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）
1 臨床表現(xiàn)
可分為乳頭狀癌，濾泡型癌，髓樣癌，未分化癌及其他類型的惡性腫瘤。以乳頭狀癌最為多見，髓樣癌和未分化癌較少見。乳頭狀癌和濾泡型癌的生長較緩慢，預(yù)后較好，而其他各類型發(fā)展快，預(yù)后較差。
2 聲像圖
邊界不鮮明，邊緣不光滑，包膜不完整，多無聲暈，內(nèi)部可有不規(guī)則鈣化灶。可發(fā)現(xiàn)周圍組織的浸潤。在甲狀腺癌中乳頭狀癌的聲像圖最具有上述特征。而濾泡型癌一般大小小于1cm，內(nèi)部回聲均一，邊界鮮明，很難與良性腫瘤鑒別，需作超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。
圖12-3-6：甲狀腺癌示意圖
圖12-3-7：甲狀腺腺癌，無包膜，內(nèi)回聲不均質(zhì)
圖12-3-8：乳頭狀癌的聲像圖。內(nèi)部有巨大不規(guī)則鈣化灶
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