鼻的應(yīng)用解剖與生理
一、目的要求：
（一）熟悉外鼻支架、外鼻靜脈血循環(huán)特點(diǎn)，鼻腔各壁結(jié)構(gòu)。
（二）熟悉鼻竇分組及各鼻竇開口部位。
（三）了解鼻腔動(dòng)脈血供、神經(jīng)分布、鼻粘膜分區(qū)。
（四）了解鼻腔鼻竇與眼眶、顱腔和口腔的毗鄰關(guān)系。
（五）了解鼻的生理功能及其對機(jī)體健康的重要意義。
鼻的應(yīng)用解剖學(xué)
一、外鼻
1、支架
由骨和軟骨共同構(gòu)成。
骨：額骨鼻突、鼻骨、上頜骨額突。
軟骨：隔背軟骨及大翼軟骨。
2、皮 膚
鼻尖及鼻翼處皮膚含較多汗腺和皮脂腺，易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。
3、靜 脈
面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險(xiǎn)三角區(qū)”。
面部危險(xiǎn)三角區(qū)
4、神經(jīng)和淋巴
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為面神經(jīng)，感覺神經(jīng)為三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）和第二支（上頜神經(jīng)）的分支。
外鼻淋巴
二、鼻腔
1、鼻前庭（nasal vestibule）
鼻翼內(nèi)側(cè)面所對應(yīng)的空間，臨床上多好發(fā)癤腫和濕疹。
2、固有鼻腔（nasal fossa proper）
內(nèi)側(cè)壁→鼻中隔
鼻中隔
在鼻中隔的前下方粘膜內(nèi)血管豐富，交織成網(wǎng)，為鼻出血好發(fā)部位，兒童及青壯年多見，稱之為利特爾區(qū)（Little區(qū)），也稱鼻腔的“易出血區(qū)”
2鼻腔動(dòng)脈
鼻中隔偏曲
外側(cè)壁 （解剖重點(diǎn)）
由諸多骨骼組成，從前向后：上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨迷路的內(nèi)側(cè)板、腭骨垂直板及蝶骨翼突。其主要部分為篩竇和上頜竇的內(nèi)側(cè)壁。 外側(cè)壁附著有重要的結(jié)構(gòu)——鼻甲。
鼻腔外側(cè)壁的骨性組成
（1）下鼻甲及下鼻道
下鼻甲體積最大，下鼻甲腫脹及肥厚是多種臨床癥狀的主要原因。
下鼻甲
(2)中鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus）
中鼻甲屬于篩骨的一部分，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要標(biāo)志，手術(shù)應(yīng)保持在中鼻甲外側(cè)操作，可避免損傷篩板。
中鼻道是內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)路最為重要區(qū)域。
竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC）
即以篩漏斗（ethmoid infundibulum）為中心的附近區(qū)域，包括篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻甲、中鼻道、前組篩竇、額竇開口、上頜竇自然開口等解剖結(jié)構(gòu)。
各竇口開口位置
(3)上鼻甲及上鼻道（superior turbinate & superior meatus）
上鼻甲是三個(gè)鼻甲中體積最小的，屬篩骨結(jié)構(gòu)。
后組篩竇開口于上鼻道。
蝶竇開口于上鼻甲后上方的蝶篩隱窩。
4頂壁
前段：鼻骨、額骨鼻突構(gòu)成
中段：篩骨水平板
后段：蝶竇前壁
底壁
硬腭的鼻腔面
鼻內(nèi)孔和后鼻孔
鼻內(nèi)孔：鼻腔的最狹窄部，影響鼻腔阻力。
后鼻孔：蝶骨體、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板、腭骨水平部后緣。
黏膜
嗅區(qū)粘膜結(jié)構(gòu)示意
血管
鼻腔靜脈
淋巴
匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、下頜淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)之后匯入頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)。
神經(jīng)
鼻竇
鼻竇是圍繞鼻腔的兩側(cè)、上方及后上方的位于面顱骨及腦顱骨的含氣空腔。
一、上頜竇（maxillary sinus）
1．前壁：稱尖牙窩。
2．后外壁：與翼腭窩和顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌。
3．上壁：即眼眶底壁。
4．底壁：牙槽突，與第二雙尖牙和第一、二磨牙關(guān)系密切。
5．內(nèi)側(cè)壁：鼻腔的外側(cè)壁。
上頜骨前面觀
上頜骨外側(cè)面觀
上頜骨內(nèi)側(cè)面觀
上頜骨底面觀
二、篩竇（ethmoidal sinus）
外側(cè)壁：淚骨和紙樣板。
內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁上部，附著有上、中鼻甲。
頂壁：額骨眶板的內(nèi)側(cè)部→形成篩頂。
下壁：中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，如篩泡、鉤突和篩漏斗等。
前壁：與上頜骨額突和額竇相接。
后壁：借蝶骨篩板與蝶竇毗鄰，解剖變異較大，薄，易損傷。
篩骨上面觀
篩骨外側(cè)面觀
三、額竇（fronatal sinus）
前壁：即額骨外骨板。
后壁：即額骨內(nèi)骨板→與顱前窩相鄰
底壁：外側(cè)3/4為眼眶頂壁；內(nèi)側(cè)為前組篩竇的頂部。
內(nèi)側(cè)壁：額竇中隔。
蝶竇位置及開口
五、鼻竇的血管、淋巴和神經(jīng)
1、血管
上頜竇由鼻后外側(cè)動(dòng)脈、上頜牙槽后動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈等供應(yīng)；靜脈回流入蝶腭靜脈。
篩竇由篩前、篩后、眶上和鼻后外側(cè)等動(dòng)脈供應(yīng)，靜脈回流入篩前、篩后靜脈，亦可回流到硬腦膜的靜脈和嗅球、額葉的靜脈叢。
額竇由篩前、眶下和鼻后外側(cè)等動(dòng)脈供應(yīng)，靜脈回流入篩靜脈，亦有經(jīng)板障靜脈、硬腦膜的靜脈入矢狀竇。
蝶竇由頸外動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈，上頜動(dòng)脈咽支和蝶腭動(dòng)脈的小分支等供應(yīng)，靜脈回流入蝶腭靜脈，并有靜脈與海綿竇相通。
靜脈
2、淋巴
鼻竇內(nèi)淋巴毛細(xì)管不多，可能匯入咽后淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)上群
3、感覺神經(jīng)
均由三叉神經(jīng)第1、第2支主司。上頜竇由上牙槽后支及眶下神經(jīng)主司；篩竇由篩前、篩后、眶上等神經(jīng)以及蝶腭神經(jīng)的鼻后上外側(cè)支和眼眶支主司；額竇由篩前神經(jīng)主司；蝶竇則由篩后神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)眼眶支主司。
鼻的生理
1.鼻阻力：是正常呼吸時(shí)，由鼻閾所形成的阻力，有助于吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的形成。
2.鼻肺反射：當(dāng)鼻腔阻力增高或鼻粘膜受到化學(xué)氣體刺激時(shí)均可引起支氣管的收縮，從而減少肺通氣量。
3.鼻周期
4.鼻粘膜的免疫防御功能
鼻及鼻竇的檢查
1. 問病史
2. 外鼻檢查
檢 查 外 鼻
Ⅰ 標(biāo)志
Ⅱ 視診—皮膚的色澤和外形
有無充血﹑腫脹﹑皮損 ﹑鼻骨
折和畸形（歪鼻﹑鞍鼻 ﹑塌鼻）
Ⅲ 觸診—皮膚是否增厚﹑變硬 ﹑觸痛
雙側(cè)鼻骨是否對稱，有無移位
酒 糟 鼻
鼻尖鼻小柱鼻前庭炎癥
檢查鼻前庭
徒手檢查法：
方法—用拇指抬起鼻尖，不要用窺鼻器
觀察—觀察有無充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物
前 鼻 鏡 檢 查
方法—右手持鏡
左手置于頭部，以三個(gè)視野觀察檢查
前鼻鏡檢查
三種位置
第一位置：受檢頭位稍低以觀察鼻腔底、下鼻甲、
下鼻道、鼻中隔前下部及總鼻道的下段。
第二位置：受檢者頭部后仰至30。檢查鼻中隔中段及中鼻甲、中鼻道和嗅溝的一部分。
第三位置：頭后仰至約60。，可看到鼻中隔上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅溝和中鼻道的前部。
鼻 鏡 檢 查
正常—粘膜淡紅色、光滑、濕潤、下鼻甲柔
軟，具有彈性。鼻腔無分泌物
異常—粘膜充血、腫脹、糜爛、潰瘍、出
血，鼻甲腫脹、肥厚、萎縮、息肉樣
變，鼻腔分泌物（量、性質(zhì)、氣味、
來源），鼻腔畸形 ，中隔穿孔，后鼻
孔閉鎖，鼻腔異物，新生物
過 敏 性 鼻 炎
慢性化膿性鼻竇（前組）
鼻咽鏡（后鼻鏡）檢查
鼻咽鏡檢查內(nèi)容：
鏡面向前向上：可見軟腭的背面，鼻中隔后緣、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段、鼻咽頂部
鏡面向左向右轉(zhuǎn)動(dòng)：見咽鼓管咽口，咽鼓管隆突、咽隱窩等結(jié)構(gòu)。
將鏡面移向水平：可觀察鼻咽頂壁。
檢查中注意鼻咽粘膜有無充血、粗糙、出血、浸潤、潰瘍、膿液、新生物及鼻咽兩側(cè)是否對稱，以便早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌。
鼻竇檢查
體表投影
1.前鼻鏡及后鼻鏡檢查法
2.體位引流法
3.上頜竇穿刺沖洗法
4.鼻竇X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查
叩觸上頜竇篩竇額竇
1.觸診
2.叩診
3.并觀察各竇區(qū)有無紅腫、隆起、包塊、眼球移位
上頜竇穿刺沖洗法
副鼻竇X線檢查,CT（冠狀位、軸位）檢查，已常規(guī)應(yīng)用。鼻竇A超檢查。
正常鼻竇CT
上頜竇囊腫CT表現(xiàn)
鼻竇解剖變異CT表現(xiàn)
鼻竇解剖變異CT表現(xiàn)
鼻竇解剖變異CT表現(xiàn)
鼻竇解剖變異CT表現(xiàn)
硬性鼻內(nèi)鏡檢查
正常鼻腔結(jié)構(gòu)
鼻中隔偏曲、上頜竇副口內(nèi)鏡所見
鼻息肉內(nèi)鏡所見
鼻功能檢查
一、呼吸功能檢查法
1.鼻測壓計(jì)
2.聲反射測量計(jì)
二、嗅覺檢查法
㈠主觀檢查法：簡易法、嗅閾檢查法
㈡客觀檢查法：嗅覺誘發(fā)電位
鼻腔炎性疾病
鼻腔的炎性疾病即鼻炎，是病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子及全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎癥。主要病理改變是鼻腔粘膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死等。
鼻腔炎性疾病的分類：
根據(jù)變應(yīng)性因素可分為：變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎（包括血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、妊娠性鼻炎、藥物性鼻炎、萎縮性鼻炎、干燥性鼻炎）。
根據(jù)臨床癥狀可分為：急性鼻炎和慢性鼻炎（慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎）
急性鼻炎
急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎癥性疾病,有傳染性,四季均可發(fā)病,但冬季更多見.即平常所說的“感冒”“傷風(fēng)”。
病因
1.病毒感染是首要病因,或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。
2.最常見的是鼻病毒,其次是流感和副流感病毒,腺病毒,冠狀病毒,柯薩奇病毒,黏液和副黏液病毒。
3.傳播方式主要是經(jīng)呼吸道吸入,其次是通過被污染的物體或食物進(jìn)入機(jī)體。
4.誘因:(1)全身因素---受涼、過勞、煙酒過度,維生素缺乏,內(nèi)分泌失調(diào)或其他全身慢性疾??；
(2)局部因素---鼻中隔偏區(qū),慢性鼻炎、鼻息肉;臨近的感染病灶,如慢性化膿性鼻竇炎,慢性扁桃體炎。
病理
1.早期血管痙攣、黏膜缺血、腺體分泌減少,鼻腔黏膜灼熱感。
2.進(jìn)而血管擴(kuò)張、黏膜充血、水腫腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加、黏膜下單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤。繼發(fā)細(xì)菌感染者黏膜下中性粒細(xì)胞浸潤，纖毛及上皮細(xì)胞脫落。
3.恢復(fù)期,上皮細(xì)胞及纖毛細(xì)胞新生,纖毛功能及形態(tài)逐漸恢復(fù)正常
臨床表現(xiàn)
1.潛伏期一到三天。
2.初期表現(xiàn)鼻內(nèi)干燥、灼熱感或癢感和噴嚏。
3.繼而出現(xiàn)鼻塞、水樣鼻涕、嗅覺減退和閉塞性鼻音.繼發(fā)細(xì)菌感染后,鼻涕變?yōu)檎骋盒?、粘膿性或膿?
4.全身癥狀;全身不適、倦怠 、頭疼 、發(fā)熱(37-38度).小兒全身癥狀較重,多有高熱(39度以上),甚至驚厥,常伴有嘔吐、腹瀉。
5鼻腔檢查:鼻黏膜充血、腫脹,下鼻甲充血、腫大,總鼻道或鼻底有較多分泌物,初期為水樣,以后逐漸變?yōu)轲ひ盒浴⒄衬撔曰蚰撔浴?/span>
6 病程約7—10天
并 發(fā) 癥
1、急性鼻竇炎；鼻腔炎癥經(jīng)鼻竇開口向鼻竇內(nèi)蔓延，引起急性化膿性鼻竇炎，以上頜竇炎 篩竇炎多見；
2、急性中耳炎：感染經(jīng)咽鼓管向中耳內(nèi)擴(kuò)散所致；
3、急性咽炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎：經(jīng)鼻咽部向下擴(kuò)散引起。小兒 老人及抵抗力低下者，還可并發(fā)肺炎。
4、鼻前庭炎 感染直接向前蔓延。
5、其他 經(jīng)鼻淚管擴(kuò)散，尚可引起眼部的并發(fā)癥，如結(jié)膜炎 淚囊炎等。
鑒 別 診 斷
1、流感；全身癥狀重，如高熱 、寒戰(zhàn)、 頭痛、全身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛。上呼吸道的癥狀反而不明顯。
2、變應(yīng)性鼻炎：表現(xiàn)為發(fā)作性噴嚏和清水涕，發(fā)作過后一切正常，無發(fā)熱等全身癥狀。
3、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 與變應(yīng)性鼻炎相似，發(fā)作突然，消退迅速。有明顯的誘發(fā)因素。
4、急性傳染性疾病 ；麻疹 猩紅熱 百日咳。
5、鼻白喉；鼻白喉有血涕，全身癥狀重，常并發(fā)咽白喉。
預(yù)防
1、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 加強(qiáng)身體鍛煉，注意勞逸結(jié)合，合理飲食等。
2、避免傳染 盡量避免與“感冒”患者密切接觸，“感冒”流行期間盡量不或少出入公共場合，注意居室通風(fēng)。
治 療
1 、全身治療:
(1) 發(fā)汗
(2) 中成藥：抗病毒口服液、抗感冒藥等。
(3) 全身應(yīng)用抗生素：合并細(xì)菌感染或可疑并發(fā)癥 時(shí)用
(4) 其他治療:多飲水 清淡飲食 疏通大便 注意休息
2、 局部治療
(1) 鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)菏走x羥甲唑啉噴霧劑，也可用1%（小兒用0.5%）麻黃堿滴鼻液滴鼻，收縮粘膜，減輕鼻塞，改善引流,此類藥物連續(xù)應(yīng)用不能 超過7天。
(2)穴位針灸。
（3）滴鼻方法：①仰臥法：仰臥，肩部墊枕，鼻孔朝上，或仰臥頭后仰懸垂于床緣外；②坐位法：坐位，背靠椅背，頭后仰，前鼻孔朝上；③側(cè)臥法：患側(cè)臥，頭懸垂于床緣外，此法適用于一側(cè)患病患者。體位取定后，經(jīng)前鼻孔滴入藥物，每側(cè)3-5滴，滴藥后保持體位2-3分鐘。
滴鼻法
慢性鼻炎
概念
慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)為以鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無明顯致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)。
病因
未明，一般認(rèn)為本病還是感染性疾病。即使有感染存在，也是繼發(fā)性的。目前認(rèn)為本病與很多因素有關(guān)。
局部因素
1）急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未獲徹底治療，遷延成慢性炎癥。
（2）鼻腔解剖位置變異 如鼻中隔偏曲或氣化中鼻甲等，阻礙鼻腔通氣引流，增加鼻粘膜反復(fù)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致鼻粘膜遷延性炎癥。
（3）鼻竇的慢性疾病 如慢性鼻竇炎癥性疾病，分泌物反復(fù)長期刺激鼻粘膜，因此慢性鼻炎可與慢性鼻竇炎共存，統(tǒng)稱慢性鼻及鼻竇炎。
（4）鄰近感染性病灶，如慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等。
（5）鼻腔用藥不當(dāng)或過久 如濫用滴鼻凈、麻黃堿等滴鼻劑，導(dǎo)致藥物性鼻炎。
職業(yè)與環(huán)境因素
（1）長期或反復(fù)吸入粉塵（如水泥、石灰、煤塵、面粉等）
（2）長期或反復(fù)吸入有害的化學(xué)氣體（如二氧化硫、甲醛等）（3）生活或生產(chǎn)環(huán)境中溫度或濕度的急劇變化（如煉鋼、烘熔、冷凍作業(yè)等）
全身因素
（1）全身性慢性疾病 如貧血、糖尿病、風(fēng)濕病、結(jié)核、心肝腎疾病和自主神經(jīng)功能紊亂以及慢性便秘等，均可引起鼻粘膜血管長期瘀血及反射性充血。
（2）營養(yǎng)不良：維生素A、C缺乏。
（3）內(nèi)分泌疾病或失調(diào) 如甲減引起的鼻粘膜水腫；妊娠后期或青春期常有生理性的充血、腫脹。
（4）其它因素 煙酒嗜好，長期過度疲勞，免疫功能功能障礙，變應(yīng)性鼻炎等。
病理
1、鼻粘膜深層動(dòng)脈和靜脈、特別是下鼻甲海綿狀血竇呈慢性擴(kuò)張和通透性增加，血管和腺體周圍有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，粘液腺功能活躍，分泌增加。
2、早期表現(xiàn)粘膜固有層動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，靜脈和淋巴管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，靜脈和淋巴管回流障礙，靜脈通透性增加，粘膜固有層水腫。晚期發(fā)展為粘膜、粘膜下層、甚至骨膜和骨的局限性和彌漫性纖維組織增生、增厚，下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結(jié)節(jié)狀、桑椹狀或分葉狀肥厚，或發(fā)生息肉樣變。中鼻甲前端及鼻中隔粘膜也可發(fā)生增生、肥厚或息肉樣變。
臨床類型
1.慢性單純性鼻炎：病理學(xué)主要表現(xiàn)為第一種類型。
2.慢性肥厚性鼻炎：病理學(xué)主要表現(xiàn)為第二種類型。
以上兩種類型雖然在病理學(xué)上表現(xiàn)不同，但實(shí)際上無明顯界限，前者可發(fā)展、轉(zhuǎn)化為后者。兩者臨床表現(xiàn)上略有差異，所以治療上有所區(qū)別。
一、慢性單純性鼻炎
（一）癥狀：
1、鼻塞：①間隙性；②交替性。
2、多涕：一般為粘液涕，有繼發(fā)感染時(shí)有膿涕?？砂橛蓄^痛、頭暈、咽干、咽痛、閉塞性鼻音、嗅覺減退、耳鳴、耳悶塞感等。
（二）檢查：
1、鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富有彈性，對減充血?jiǎng)┟舾小?/span>
2、分泌物較粘稠，主要分布于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。
治療
治療原則：根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。
1、病因治療。
2、局部治療：
（1）鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，具有良好的抗炎作用，并最終產(chǎn)生減充血效果，根據(jù)需要可長期應(yīng)用，療效和安全性較好。
（2）鼻腔沖洗：鼻內(nèi)分泌物較多或粘稠時(shí)，可用生理鹽水沖洗鼻腔，清除鼻內(nèi)分泌物，改善鼻腔通氣。
（3）鼻內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)簯?yīng)用羥甲唑啉噴霧劑，連續(xù)應(yīng)用不能超過7天。如需繼續(xù)應(yīng)用，需間隔3-5天。長期應(yīng)用0.5-1%麻黃堿滴鼻液可損害鼻腔粘膜纖毛結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量避免使用。不得不使用時(shí)，應(yīng)少量間斷應(yīng)用。禁用萘甲唑啉（滴鼻凈），已經(jīng)證實(shí)該藥物可引起藥物性鼻炎。
（4）其它療法：包括封閉、針刺療法等，已較少應(yīng)用。
二、慢性肥厚性鼻炎
（二）檢查：
1、下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，尤其以下鼻甲前端和后端游離緣為甚，探針觸及有實(shí)質(zhì)感，無凹陷或有凹陷不能立即復(fù)原，對減充血?jiǎng)┎幻舾小?/span>
2、分泌物主要為粘液性或粘膿性，分布在鼻腔底或下鼻道。
（三）治療：
1、藥物治療：同慢性單純性鼻炎。
2、手術(shù)治療：對于粘膜肥厚，減充血?jiǎng)┎幻舾姓?，可行下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)。有慢性鼻竇炎者，要行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術(shù)，達(dá)到改善鼻腔通氣，減輕粘膜炎癥的目的。
3、其他：激光、冷凍、微波、射頻等。
下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)
化 膿 性 鼻 竇 炎
一、發(fā)病率
占鼻科總發(fā)病率1/4~1/5
二、解剖特點(diǎn)與鼻竇炎發(fā)生
上頜竇: 發(fā)育早，竇腔大 ， 底低， 自然開口高 ， 處于額篩引流通道下方，發(fā)病率最高
篩竇：發(fā)育早，吸入氣流的首先沖擊部（前篩）， 發(fā)病率次于上額竇
額竇：位于篩竇之上，感染來源于額隱窩發(fā)病率位于第三
蝶竇：位置最深，常規(guī)檢查不易，發(fā)病率最低。
鼻竇炎分類 （從病理生理角度）
急性鼻竇炎：可經(jīng)藥物治愈不留明顯竇粘膜損傷
2.復(fù)發(fā)性鼻竇炎：反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎，炎癥 可治愈不留竇 粘膜損傷
3.慢性鼻竇炎：單純藥物治療無法緩解的持續(xù)性 鼻竇疾患。 慢性鼻竇炎（分期角度）包括(1) 急性鼻炎 （2）復(fù)發(fā)性鼻竇 炎 （3）慢性鼻竇炎
（一）急性鼻竇炎
一、病因
全身抵抗力下降+鼻腔炎癥， 鼻腔炎癥的產(chǎn)生：各種原因使相互對應(yīng)的鼻粘膜接觸在一起，使粘膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)停止，吸入的病原微生物不能清除，局部生長繁殖，經(jīng)竇開口蔓延到竇腔。致病菌： 球菌（主）、桿菌（次）、厭氧菌，注意混合感染
二、臨床表現(xiàn)
1.全身癥狀：
常繼上感或急性鼻炎之后，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱， 周身不適，食欲不振，小兒可有嘔吐、腹瀉、 咳嗽癥狀。 2.局部癥狀：（1）鼻塞：（2）多膿涕：3.局部疼痛4.頭痛:其 特點(diǎn)是：（1）部位性：前組鼻竇——位于頭顱表面： 后組鼻 竇——于頭顱深部。（2）時(shí)間性：額竇——呈周期性，上午重，下午輕。 上頜竇——上午輕，下午重。
三、檢查與診斷：
病史：急性鼻炎后癥狀加重（全身、局部）。
檢查： 1.局部紅腫壓痛：額竇──前額、眶內(nèi)上角； 篩竇── 鼻根； 上頜竇──尖牙窩。 2.前后鼻鏡檢查（1）鼻粘膜充血腫脹； （2）鼻道積膿：前組鼻竇位于中鼻道；后組鼻竇位于上鼻道或蝶篩 隱窩。有條件的作鼻腔內(nèi)窺鏡檢查。
3.口腔檢查：齒源性上頜竇 炎查出病齒。4.鼻竇X線片：示鼻竇粘膜 增厚、竇腔密度增高、上 頜竇可見液平面。5.穿刺沖洗法：擬診上頜竇 炎，在抗菌素控制下，退 燒后可用，觀察有無膿液， 有診治之功效。
前鼻鏡像
后鼻鏡像
四、療治療原則
根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防 并發(fā)癥。
一般治療：同上感。2.控制感染：及時(shí)全身應(yīng)用足量抗生素很重要， 以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。
3.局部治療：基本同急性鼻炎。（1）體位引流：（2）上頜竇穿刺沖洗：（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕癥狀。
4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。
上頜竇穿刺術(shù)
（二）慢性鼻竇炎
一、慢性鼻竇炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀體征持續(xù)8周（成人）、12周（兒童）；復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次（成人）6次（兒童），癥狀體征致少持續(xù)10天；藥物治療4周后無急性感染，但CT異常持續(xù)存在。
三、 臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：常見精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部癥狀：（1）多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，齒源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。
鼻源性頭痛的特點(diǎn)：1.頭痛常伴鼻塞，流膿涕嗅覺減退等癥狀。2.多為頭深部鈍痛或隱痛、昏痛、無搏動(dòng)性；白天加重， 臥床休息減輕；3.頭痛有一定的時(shí)間性與部位性；4.休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛減輕；咳嗽、低頭彎腰、情緒激動(dòng)時(shí)，頭痛加重；5.嗅覺障礙：鼻粘膜肥厚的機(jī)械阻塞；或嗅區(qū)粘膜變性萎縮所致。
四、檢查及診斷1.病史2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)窺鏡。
中鼻道息肉形成 鼻甲息肉樣變 治療后
3.副鼻竇X線檢查，診斷價(jià)值尚有爭議。4.CT檢查，常規(guī)應(yīng)用。
五、 治療：1、抗生素：療程4周。2、減充劑：麻黃素3、免疫預(yù)防治療：4、抗過敏：脫敏治療、抗組胺藥物治療、皮質(zhì)類固醇噴鼻：伯克納。5、鼻竇負(fù)壓置換法：6、中藥治療。7、手術(shù)：（1）扁桃體、腺樣體切除術(shù)（兒童）（2）上頜竇沖洗術(shù)：兒童不宜（3）鼻竇手術(shù)：①根治術(shù)、②內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)
變應(yīng)性鼻炎
變應(yīng)性（過敏性）鼻炎：普遍、5~22%季節(jié)性 包括從春到秋各個(gè)季節(jié)對樹、野草的花粉過敏反應(yīng)的枯草熱綜合癥，亦包括由霉菌孢子引起的敏感反應(yīng)。 常年性 由一些全年存在的過敏原引起。如室內(nèi)塵土，職業(yè)過敏原，寵物、霉菌、食物和飲料以及藥物。
病因
特應(yīng)性體質(zhì)的病人對某些變應(yīng)原（過敏原）的反應(yīng)性增高呈現(xiàn)以鼻粘膜病為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，變應(yīng)原作用于特應(yīng)性個(gè)體有三種方式（1）吸 入 （2）食入 （3）直接接觸
發(fā)病機(jī)制
屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病有三個(gè)主要環(huán)節(jié)：（1）機(jī)體致敏；（2）介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒；（3）鼻粘膜組織反應(yīng)。
二、 癥 狀
鼻癢，連續(xù)性噴嚏，2.鼻溢清涕3.鼻塞，嗅覺減退4.其它：頭痛，耳鳴，流淚，聲嘶
三、 檢 查 ·鼻粘膜蒼白水腫，表面有多量水樣或稀薄粘性涕 ·鼻息肉形成 ·鼻分泌物涂片檢查見嗜酸性細(xì)胞增多
并 發(fā) 癥
過敏性鼻炎若未能針對炎癥加以防治，其并發(fā)癥及影響包括:鼻竇炎， 支氣管哮踹，咽鼓管阻塞，嗅覺障礙 ，經(jīng)常張口呼吸而造成牙齦肥，鼻息肉
治 療
1.避免與變應(yīng)原接觸；2.抗組織胺藥物：撲爾敏等3.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉，立復(fù)汀4.類固醇激素：局部可用伯克納、全身用地塞米松、強(qiáng)的松5.免疫療法： IgG 阻斷變應(yīng)原與IgE結(jié)合，介質(zhì)細(xì)胞敏感性6.局部治療：冷凍、激光7.手術(shù)治療：翼管神經(jīng)切斷術(shù)，篩前神經(jīng)切斷術(shù)
鼻出血
病因
（一）局部原因：外傷、鼻腔鼻竇炎癥、鼻中隔病變、腫瘤
（二）全身原因
檢查及診斷
（1）確定出血部位（2）估計(jì)出血數(shù)量（3）找出出血原因
Little氏區(qū)——鼻中隔最前下部粘膜內(nèi)動(dòng)脈血管叢，為鼻出血好發(fā)部位。鼻腔后部的鼻-鼻咽靜脈叢
治療
（一）一般處理：調(diào)整體位，心理安慰，給鎮(zhèn)靜劑。
（二）止血方法：1、簡易止血法 2、燒灼法 3、冷凍止血法 4、翼腭管注射法 5、填塞法（三）全身治療和其他處理
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