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潘樹和，河北省承德市中醫(yī)院主任醫(yī)師，河北省首屆名中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨證時擅長靈活運用經(jīng)方化裁，對心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理疾病等有著豐富的臨床經(jīng)驗及獨特的診療方法。

潘樹和基于“異病同治”理論，認(rèn)為胃痛、眩暈、泄瀉、郁證、不寐、月經(jīng)不調(diào)等內(nèi)傷疾病多有肝郁脾虛的主證，或肝郁化火、或伴腎虛、或食滯、或夾瘀、或濕盛、或挾痰。潘樹和臨證時抓住主證，運用疏肝健脾法，以四君子湯合四逆散隨癥加減，通過精妙處方，多能取得良好療效。筆者有幸跟師隨診多年，受益匪淺，現(xiàn)將其運用疏肝健脾法治療多種內(nèi)傷病的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

摘要

· 潘樹和認(rèn)為，肝氣郁滯為諸多內(nèi)傷病發(fā)病之先導(dǎo)，脾胃虛弱為諸多內(nèi)傷病發(fā)病之本源，肝郁脾虛證為內(nèi)傷疾病臨床常見證候，故疏肝健脾法臨床可廣泛應(yīng)用。

· 在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。治療時以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合四逆散加減。針對不同的兼證，配以清熱、化痰、利濕、溫陽、化瘀等法。

肝氣郁滯為諸多內(nèi)傷病發(fā)病之先導(dǎo)

李杲在《脾胃論》中曾說，內(nèi)傷病“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元氣乃傷”。李氏認(rèn)為內(nèi)因致病、脾胃受傷是內(nèi)傷疾病發(fā)病的主要因素，而情志活動在內(nèi)因致病中為先導(dǎo)因素。潘樹和臨證中重視氣機(jī)的調(diào)暢，強(qiáng)調(diào)肝氣要疏而不郁、暢而不散，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和，臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動正常協(xié)調(diào)，進(jìn)而可以促進(jìn)精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢。若肝疏泄失常, 就會出現(xiàn)氣機(jī)阻滯或氣的升降出入異常，并進(jìn)一步影響氣血的運行，進(jìn)而變生各種疾病。

脾胃虛弱為諸多內(nèi)傷病發(fā)病之本源

《素問·玉機(jī)真藏論》認(rèn)為脾為“中央土，以灌四傍”?！端貑枴の迮K別論》曰：“胃者，水谷之海，六府之源也?！彼苑Q脾胃為“后天之本”，脾胃健旺，氣血旺盛，氣化正常，則五臟六腑、四肢百骸皆得所養(yǎng)；脾胃受損，氣血匱乏，氣化不利，則血脈、經(jīng)絡(luò)枯涸，臟腑組織受其害，脾胃失常，貽害四旁。

潘樹和認(rèn)為，現(xiàn)代社會競爭日趨激烈，工作學(xué)習(xí)生活節(jié)奏增快，心理壓力增加，以及飲食不節(jié)、起居無常所致的各種脾胃病、代謝綜合征、疲勞綜合征及亞健康狀態(tài)等，均為脾胃陰陽升降失常，氣機(jī)紊亂、氣血不和而內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡(luò)所致。因而，脾胃受傷，則百病叢生。

濕熱痰瘀為諸多內(nèi)傷病發(fā)病之關(guān)鍵

脾胃處于中焦，主運化水谷精微。食物的受納和運化，精微物質(zhì)的泌別和輸布、食物糟粕的轉(zhuǎn)運和排除等，主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順，氣樞常運，則脾升胃降調(diào)和。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力，氣機(jī)失常，臨床則會出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆、氣陷等病理狀態(tài)。氣可行水?dāng)z津，水液運行有賴于氣的推動，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，或停蓄于局部等。血的流動賴于氣的推動，故“氣行則血行，氣滯則血瘀”。若血瘀不除，還會出現(xiàn)痰瘀、濕瘀、痰濕瘀阻等。

因此，肝失疏泄，氣行不暢則為郁滯，甚則郁久化熱；肝氣郁滯，氣機(jī)不利，則肺失肅降，脾失健運，腎失開闔，三焦壅塞，水濕內(nèi)停，聚而為痰；血由氣行，氣不行則血滯為瘀，氣血津液代謝障礙，痰、瘀由此而成。故臨床常見肝郁化火、或伴腎虛、或食滯、或夾瘀、或濕盛、或挾痰等兼夾病癥，而這正是內(nèi)傷疾病發(fā)病及纏綿難愈的關(guān)鍵。

潘樹和認(rèn)為，肝郁脾虛證為內(nèi)傷病臨床常見證候，故疏肝健脾法臨床應(yīng)用廣泛。疏肝善治氣病，使肝氣郁滯病理解除，不向肝火、肝風(fēng)、血瘀發(fā)展，從而既治“已病”，亦治未病。補(bǔ)益脾胃可以保護(hù)和鞏固元氣，元氣充沛，則邪不可干。肝屬木，脾屬土，如果肝氣抑郁不舒，必然導(dǎo)致肝木克犯脾土。疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，可調(diào)暢情志，促進(jìn)脾胃運化，進(jìn)而全身氣血調(diào)和，臟腑功能正常。

臨床辨證中，潘樹和常根據(jù)胸悶、脅痛、心煩、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、納呆、腹脹、便溏兩組癥狀和舌質(zhì)淡（紅）、脈弦辨證為肝郁脾虛。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。臨床治療該類疾病以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合四逆散加減。同時針對不同的兼證，或配以清肝膽之熱、或化痰降濁，或清利濕熱、或溫陽化濕、或補(bǔ)益心脾、或溫補(bǔ)脾腎、或清肝和胃、或行氣化瘀等。

疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)

潘樹和認(rèn)為肝郁氣滯常表現(xiàn)在肝、肺、脾胃等臟腑功能障礙。肝氣郁滯臨證常見胸脅脹滿不舒、善太息、痛勢走竄，心煩、抑郁、易怒、脈弦等，臨證常用四逆散加減。肝氣犯胃則見胃脘脹滿、兩脅竄痛、噯氣吞酸、呃逆，治以柴胡疏肝散加減，喜用黃連、佛手、蘇梗、沉香、川楝子。肝氣郁滯，影響肺氣宣發(fā)、肅降，肺氣郁滯則見咳、喘、胸脅滿悶、痰多而黏、脈滑，此為肺失肅降、痰濁阻肺，臨證用四逆散合二陳湯加桑白皮、桔梗、杏仁、浙貝母、厚樸行氣降逆、燥濕除滿。臨證時視各臟腑功能變化，佐以行氣藥，可提高療效。

健脾益氣，培元固本

潘樹和在內(nèi)傷病的治療中重視保護(hù)元氣、調(diào)理脾胃，他認(rèn)為益氣健脾法是臨床最常用、最基本法則之一，不僅用于脾胃疾病的治療，還可以廣泛運用于其他臟腑疾病的治療。這是脾胃所處的特殊地位及特殊功能所決定的。脾胃居中焦，上連心肺，下及肝腎，是五臟氣機(jī)升降之中樞，為五臟活動提供能源。脾胃健旺，則生化有源，升降得宜，五臟安和，百病不生；脾胃失和，則外邪易侵，氣血不足或失和，臟腑不安，諸證迭起。故調(diào)治脾胃則能療諸臟。

脾虛的患者，一般表現(xiàn)為：精神萎靡、倦怠乏力、眩暈自汗、舌淡紅、脈沉細(xì)。常見于腦供血不足，頸椎病，慢性肺系、心系、消化系疾病及亞健康狀態(tài)患者。治宜健脾益氣，潘樹和喜用四君子湯加減，重用黃芪、葛根。若伴有肢體麻木，心前區(qū)悶痛、刺痛，此為氣虛所致血瘀，治以益氣活血，加入丹參、川芎、水蛭粉，療效顯著。

脾氣能升發(fā)輸布胃中水谷之氣，故“脾能升清”。脾虛日久，脾氣不升反而下陷，臨證可見久瀉不已，小腹及肛門下墜感；輕者，臨證常用香砂六君子湯加白豆蔻、干姜、黃芪、厚樸、枳殼等辛甘溫胃、健脾行氣之劑；重者，予補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等加減治療。

標(biāo)本兼治，恢復(fù)氣化

氣是維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。這種生命的物質(zhì)經(jīng)常處于不斷運動變化中，氣的這種運動變化及其伴隨發(fā)生的能量轉(zhuǎn)化過程稱之為“氣化”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中有：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……精化為氣?！比梭w氣化包括了體內(nèi)生命物質(zhì)精、氣、血、津液各自的新陳代謝和相互之間的轉(zhuǎn)化，以及伴隨而來的能量代謝與轉(zhuǎn)化。氣化是機(jī)體生命的最基本的特征之一。而氣化功能的實現(xiàn)離不開臟腑功能。

各種慢性疾病病因病機(jī)復(fù)雜，多纏綿不愈，其根本原因多在脾胃不足、氣機(jī)不暢。脾胃陰虛或脾胃氣虛、或氣滯、或食滯、或血瘀、或熱盛、或濕盛、或痰阻，或膽胃有熱、或肝火上炎等。久之，則心氣血虧虛、腎陰陽不足，以至寒熱錯雜、升降失司、虛實夾雜。潘樹和治療時在固護(hù)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)的同時，佐以清熱如黃連、梔子、蒲公英、夏枯草、龍膽草；行瘀如丹參、元胡、蒲黃、水蛭粉、琥珀粉；祛濕如蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏；行滯如陳皮、厚樸、枳殼、砂仁、焦三仙；化痰如紫菀、竹茹、杏仁、瓜蔞、枇杷葉；養(yǎng)心如柏子仁、酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神；補(bǔ)腎如巴戟天、枸杞、女貞子、熟地、菟絲子、杜仲、益智仁、補(bǔ)骨脂等等。各種病理產(chǎn)物消除了，臟腑氣化暢通，人體氣血陰陽恢復(fù)動態(tài)平衡，機(jī)體恢復(fù)健康。

病案一

王某，女，34歲。主訴上腹部疼痛半年余。近半年感上腹部偏左饑餓痛、刺痛，反酸、太息、心煩，口干苦，食后脹，大便每日1～2次，偶爾不成形。舌尖紅，苔白厚根薄黃，脈滑數(shù)。胃鏡示：非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛。證屬：肝郁脾虛，化熱挾瘀。治以益氣健脾，疏肝解郁，清熱活血止痛。方以四君子湯合四逆散加減，藥用：生黃芪30克，黨參12克，蒼術(shù)12克，茯苓15克，炙甘草10克，柴胡15克，枳殼12克，佛手12克，蘇梗10克，元胡12克，白芍15克，五靈脂10克，蒲黃（包煎）12克，姜半夏15克，黃芩12克，黃連10克，吳茱萸5克，厚樸10克， 5劑，每日1付，水煎分2次服。

二診：胃痛、反酸均消失，舌尖紅、苔薄黃。加蒲公英20克，余藥同前，5劑，繼服。

三診：患者訴胃痛緩解，無反酸，口干減輕、不苦。近胸悶，飲食較前略少，舌尖紅，苔薄黃。加香附12克，去吳茱萸，調(diào)半夏10克。后隨癥加減調(diào)方，服藥三周病愈。

病案二

梁某，男，44歲。主訴失眠20余年。平素需舒樂安定1～2片助眠，近5年來對事物無興趣、反應(yīng)慢。食少，食后脹，心煩，腰酸，大便每日2次，偏稀。舌淡紅苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。中醫(yī)診斷：不寐。證屬：肝郁脾虛挾瘀。治以益氣健脾，疏肝解郁，養(yǎng)血安神。方以四君子湯合四逆散加減，藥用：炙黃芪20克，黨參15克，茯苓15克，炙甘草10克，生地15克，丹參20克，琥珀粉（分沖）5克，柴胡10克，白芍15克，郁金15克，炒梔子12克，厚樸12克，懷牛膝15克，炒杜仲15克，砂仁后下6克，焦三仙各15克，炒酸棗仁15克，柏子仁15克，夜交藤20克，合歡花20克，5劑，每日1付，水煎分2次服。

二診：睡眠較前好些，尚需服助眠藥，心煩輕些。上方調(diào)整炒酸棗仁20克，夜交藤30克，7劑，繼服。后調(diào)整治療3月，患者睡眠明顯改善，對周圍事物也有興趣了，其余諸癥消失。

綜上，潘樹和認(rèn)為，肝郁脾虛證為內(nèi)傷疾病臨床常見證候，故疏肝健脾法臨床可廣泛應(yīng)用。疏肝善治氣病，使肝氣郁滯病理解除，從而預(yù)防肝郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動、氣滯血瘀、痰濕阻滯等的發(fā)生。補(bǔ)益脾胃可以保護(hù)和鞏固元氣，元氣充沛，則邪不可干。臨床中潘樹和常常根據(jù)心煩、乏力等癥狀辨為肝郁脾虛證。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。治療時以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合四逆散加減。針對不同的兼證，配以清熱、化痰、利濕、溫陽、化瘀等法。另外，還強(qiáng)調(diào)，臨床上并非所有的病證均為肝郁脾虛，肝郁脾虛證只是許多病證中較為常見的一類，臨證時應(yīng)仔細(xì)辨析而不能一概套用。