文章內(nèi)容與《醫(yī)門推敲四》，大學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第九版——病理產(chǎn)物之痰飲同步講解
病理產(chǎn)物
痰飲、淤血、結(jié)石等是疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物形成之后，又能作用于人體，干擾機(jī)體的正常機(jī)能，可加重病理變化，或引起新的病變發(fā)生。因其通常是一類繼發(fā)于其他病理過程中而產(chǎn)生的致病因素，故又稱“繼發(fā)性病因”。
一、痰飲
痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，一般以比較稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰，指視之可見、聞之有聲的痰液，如咳嗽吐痰，喉中痰鳴等，或指觸之有形的痰核?！捌樯抵?，肺為儲(chǔ)痰之器”，這句話說的是咳嗽的痰，或喉中痰鳴這種有形之痰。觸之有形的痰核，包括脂肪瘤、瘰癘，癭瘤等等這些東西。我們能摸得到的，這個(gè)也為有形之痰。因?yàn)橐茨芸吹玫?，要么能摸得著的，我們稱之為有形之痰。那么，大部分的這個(gè)腫瘤、囊腫、癌、癌腫、癌癥等等，都屬于有形之痰的范圍之內(nèi)。當(dāng)然它不僅僅是痰，還有瘀血，就是痰瘀膠著，很多腫瘤、肌瘤、癌癥大部分都屬于痰淤膠著。
無形之痰，只見其征象，不見其形質(zhì)，但以治痰的方法有效，從而推測其病因?yàn)樘怠Ｈ缪灐d狂、癡呆等病以祛痰的方法治之有效，則認(rèn)為該類病的發(fā)生是痰在作祟。所以我們有“無痰不作?！边@樣的一種說法。當(dāng)然，這個(gè)眩暈不僅僅是由痰引起，也有的是因氣血兩虛，或者是肝陽上亢，肝腎不足引起的，但是有一些是由痰所引起的眩暈，我們就用半夏白術(shù)天麻湯，它就是化痰治眩暈、頭暈、頭疼的主要方劑。因此，中醫(yī)學(xué)對痰的認(rèn)識(shí)主要是以臨床真相為依據(jù)來進(jìn)行分析。而飲的流動(dòng)性比較大，可留積于人體臟器組織的間隙和疏松部位，因其停留的部位不同而表現(xiàn)各異。比如，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》里面，有“痰飲”、“懸飲”、“溢飲”、“支飲”等。另外，痰飲與水濕，異名而同類，我們習(xí)慣說痰濕水飲，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，指它們程度不一樣而已，所謂痰濕水飲乃是同類的。
（一）痰飲的形成
痰飲的形成，多為外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)等，導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而形成。由于肺、脾、腎、肝及三焦等對水液代謝起著重要作用，故痰飲的形成，多與肺、脾、腎、肝及三焦的機(jī)能失常密切相關(guān)。如肺失宣降，津液不布，水道不利，則聚水而生痰飲；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，可以凝聚生痰飲；腎陽不足，水液不得蒸化，也可停而化生痰飲；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積而為痰飲；三焦水道不利，津液失布，亦能聚水生痰飲。同時(shí)，痰飲的形成，還與某些外感或內(nèi)傷因素直接相關(guān)。如外感濕邪，留滯體內(nèi)；火邪傷人，煎灼津液；煉津?yàn)樘?；恣食肥甘厚味，濕濁?nèi)生；七情內(nèi)傷，氣郁水停；血行瘀滯，水液不行；以及飲食不化等，也可導(dǎo)致痰飲生成。因此，凡與津液代謝密切相關(guān)之臟腑機(jī)能失調(diào)，以及對津液代謝有影響的致病因素，均可以導(dǎo)致痰飲形成。
（二）痰飲的致病特點(diǎn)
1.阻滯氣血運(yùn)行
我們先看第一個(gè)，阻滯氣血運(yùn)行。痰飲為有形實(shí)邪，可隨氣流行，或停滯于經(jīng)脈，或留滯于臟腑，阻滯氣機(jī)，妨礙血行。若流注經(jīng)絡(luò)，則致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利，甚則半身不遂。所以，有一些中風(fēng)偏癱的，半邊癱瘓，很多通過化痰的方法來進(jìn)行治療，如真方白丸子就能化痰通絡(luò)，治療肢體麻木，屈伸不利，甚至半身不遂，當(dāng)然，我們要在它的基礎(chǔ)上加減。若結(jié)于局部，則形成瘰疬、痰核、陰疽流注等，用四海舒郁丸、海藻玉壺湯、陽和湯等等，都是治療這種痰飲結(jié)于局部。若留滯于臟腑，則阻滯臟腑氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)失常。如痰飲阻肺，肺失宣降，則見胸悶氣喘、咳嗽吐痰等。痰飲阻肺可以用二陳湯來進(jìn)行加減化載。痰飲停胃，胃失和降，則見惡心嘔吐等。這個(gè)痰飲停胃其實(shí)也能用二陳湯來加減化裁，請注意“加減化裁”，因?yàn)槎悳緛頌榛碉嫷幕痉?。痰濁痹阻心脈，血?dú)膺\(yùn)行不暢，可見胸悶心痛等。痰濁在心脈，用“滌痰湯”來化裁。痰與氣結(jié)于咽喉，則形成“梅核氣”，出現(xiàn)咽中梗阻如有異物，吐之不出，咽之不下，胸膈滿悶，善太息等等。梅核氣的代表方是“半夏厚樸湯”，（有點(diǎn)類似于西醫(yī)所說的慢性咽炎）。
2.影響水液代謝
第二個(gè)方面，影響水液代謝。痰飲本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，但是痰飲形成之后，可作為致病因素反過來作用于人體，進(jìn)一步影響肺、脾、腎等臟腑的機(jī)能活動(dòng)，影響水液代謝。比如，痰濕困脾，脾氣不升，可致水濕不運(yùn)。痰濕困脾，我們有很多方子可以選用，比如香砂六君丸，可以治療痰濕在脾胃的病癥。痰飲阻肺，肺失宣降，可致水液不布；肺失宣降會(huì)咳嗽，痰飲阻肺的咳嗽可以用二陳湯來加減化載，當(dāng)然，如果這個(gè)痰飲瘀久而化熱形成痰熱阻肺的，可以用清金化痰湯。痰飲停滯下焦，影響腎氣的蒸化，可致水液停蓄。停于下焦的痰飲的方子比較多，比如苓桂術(shù)甘湯、濟(jì)生腎氣丸，五苓散等等，就有很多，還有豬苓湯，這些方子都可以進(jìn)行加減化裁后進(jìn)行治療。因此痰飲致病能影響人體水液的輸布與排泄，使水液進(jìn)一步停留體內(nèi)，加重水液代謝障礙。
痰飲一旦產(chǎn)生，可隨氣流竄全身，或停積局部，外而經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，內(nèi)而臟腑，全身各處，無處不到，從而產(chǎn)生各種不同的病變。《雜病源流犀燭·痰飲源流》說：“其為物則流動(dòng)不測，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱全。”概括而言，其致病特點(diǎn)通過以下四個(gè)方面來進(jìn)行論述：
3.易于蒙蔽心神
第三個(gè)方面，易于蒙蔽心神。痰飲為濁物，而心神性清凈。故痰濁為病，隨氣上逆，尤易蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動(dòng)失常，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、精神不振等癥，或者痰濁上犯，與風(fēng)、火相合，蒙蔽心竅，擾亂神明，則出現(xiàn)神昏譫妄，或引起癲、狂、癇等疾病。這個(gè)蒙蔽心神的痰濁，大部分都可以用滌痰湯進(jìn)行加減化裁。如果有熱的，那就加清熱的藥在里面，用滌痰湯。如果出現(xiàn)了神昏，譫妄引起癲狂這種情況的話，還要加一些祛風(fēng)的藥在里面，因?yàn)橛酗L(fēng)在里面。但是，我們這一節(jié)主要講的痰，蒙蔽心神的痰，方子滌痰湯，中藥里面可以用遠(yuǎn)志，遠(yuǎn)志能安神也能化痰。遠(yuǎn)志、半夏、石菖蒲，因?yàn)槭牌涯荛_竅，能通九竅，如果痰成了老痰的話，還可以用礞石，有個(gè)方子叫礞石滾痰丸。
4.致病廣泛，變幻多端
我們看一下第四個(gè)方面，致病廣泛，變幻多端；痰飲隨氣流行，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸、肌膚腠理，可停滯而致多種疾病。由于其致病面廣，發(fā)病部位不一，且又易于兼邪致病，因而在臨床上形成的病癥繁多，癥狀表現(xiàn)十分復(fù)雜，故有“百病多由痰作祟”之說。痰飲停滯于體內(nèi)，可挾風(fēng)、挾熱，可傷陽化寒，可郁而化火，可化燥傷陰，可上犯清竅，可下注足膝，且病勢綿綿，病程較長。因此，痰飲為病，還具有變幻多端，病證錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。痰飲是體內(nèi)水液不規(guī)正化所導(dǎo)致的一類病證，以不同的形式反應(yīng)疾病過程中多種復(fù)雜癥狀體質(zhì)的內(nèi)在本質(zhì)。什么叫“不規(guī)正化”，就是不按照正常的水液代謝的發(fā)展和條件來。那么痰飲呢，大部分是由脾虛（因?yàn)槠樯抵矗┊a(chǎn)生的一種半成品。因?yàn)槠⑽傅氖澄镛D(zhuǎn)化成氣血運(yùn)行到全身，但是由于脾虛了之后，沒有轉(zhuǎn)化成氣血，而是轉(zhuǎn)化成了痰飲，一個(gè)半成品。那么痰飲，這個(gè)沒有被脾轉(zhuǎn)化成的半成品，既可以是病因，也可以是病理產(chǎn)物，或臨床表現(xiàn)，還可以是疾病過程中的病機(jī)概況?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有流飲痰痞、大腹水腫、胸中痰結(jié)、流飲宿食等等記載，散見于《神農(nóng)本草經(jīng)》的各卷?！端貑枴そ?jīng)脈別論》里面，詳細(xì)論述了水液代謝的生理為痰飲病因病機(jī)的論述奠定基礎(chǔ)，在論述痰飲病機(jī)時(shí)，以飲概痰，涵蓋了痰飲病證的廣泛內(nèi)容。而東漢的張仲景在《金匱要略》中將痰與飲提為痰飲，痰和飲一起說了，并將痰飲分為廣義和狹義兩個(gè)層次。如在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》里面將廣義痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲則是指飲停胃腸之證。那么，《金匱要略》所提的病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之的治療原則，至今仍有重要的指導(dǎo)意義（所謂的溫化）。《金匱要略·水氣病脈證并治》有這么一句話：“血不利，則為水”，提出血瘀也可生痰。隋唐至金元時(shí)期逐漸形成了以廣義的痰為核心的痰飲疾病體系，在廣義上，以痰概飲或痰飲并提，同時(shí)保留了狹義痰飲的概念?！端貑枴そ?jīng)脈別論》里面，是以飲概痰。到了隋唐至金元，形成了以痰概飲，或者痰飲并提這樣的一個(gè)概念。比如這個(gè)魏晉時(shí)期的陶弘景在《名醫(yī)別錄》上品中說到，旋覆花消心脅痰水。它提出了旋覆花能化痰水，在心脅部分痰水旋覆花能消，諸花皆生，為旋覆花獨(dú)降，它能降氣化痰水。唐朝孫思邈在《備急千金要方·膽虛實(shí)》這一節(jié)里面創(chuàng)制了治痰名方“溫膽湯”。溫膽湯到目前為止仍然是我們臨床中用得非常廣泛的方劑，甚至有人把它列為“古今十大名方之一”。金元四大家之一，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“百病中，多有挾痰者”的觀點(diǎn)；首創(chuàng)“痰挾瘀血，遂成巢囊”之說，注重痰瘀痛痹。當(dāng)然，這個(gè)痰瘀痛痹朱丹溪提出之后對后人非常深遠(yuǎn)的影響。包括今天，對我的影響也是非常大，因?yàn)槲以谥委熌[瘤、癌癥的時(shí)候，基本上是痰瘀全部都兼顧，既要化痰又要化瘀，可以說，這個(gè)觀點(diǎn)一直影響到現(xiàn)在。在治療腫瘤、癌癥的時(shí)候，痰和瘀必須并重，否則就影響療效。明朝張介賓，在《景岳全書》提到，“五臟之病雖具能生痰，然無不由乎脾腎”，強(qiáng)調(diào)了脾腎在治痰病因中的主導(dǎo)地位。所以我們常常說脾腎陽虛，痰濕就比較重，這種體質(zhì)，舌邊有齒痕，舌體胖大，往往是脾腎陽虛型的舌質(zhì)。那么就是痰濕困脾，脾腎陽虛，腎陽虛可以導(dǎo)致脾陽虛，脾陽虛久了也可以引起腎陽虛。清朝“四大家之首”葉天士在《嬴政指南醫(yī)案》里提出，外飲至脾，內(nèi)飲至腎的說法，豐富了張景岳的脾腎痰飲思想。當(dāng)然，這個(gè)葉天士在早期是張介賓（張景岳）的忠實(shí)粉絲，張介賓是明末清初的醫(yī)家，跟袁崇煥一起守山海關(guān)。后來明朝被滅，他就回來作書，從嚴(yán)格意義上講，張介賓這本書形成于清朝，他本人學(xué)醫(yī)，也是在清朝產(chǎn)生成績和貢獻(xiàn)，但是，由于他愛國，所以他一直說是明朝人。
到了中華人民共和國，有一個(gè)人對痰飲學(xué)說產(chǎn)生了巨大貢獻(xiàn)。這個(gè)人就是我們湖北中醫(yī)藥大學(xué)已經(jīng)去世了的著名的中醫(yī)學(xué)家朱曾柏老先生。大家可以在網(wǎng)上百度一下，著名的痰病學(xué)家朱曾柏。朱曾柏的《痰病學(xué)》，我看過多次，在他的這個(gè)書里面，吸收了很多關(guān)于痰病的思想，對我的影響也很大。從民國到中華人民共和國這段時(shí)間里面，最優(yōu)秀的痰病學(xué)家就是湖北中醫(yī)藥大學(xué)的老教授（朱曾柏）。
(三）廣義痰飲
接下來我們將廣義的痰飲，進(jìn)行詳細(xì)的論述一下，以及在臨床當(dāng)中的表現(xiàn)和代表方劑。因?yàn)閺V義的痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲和支飲。我們先看一下，這四種廣義的痰飲分成的四類，它的具體的臨床表現(xiàn)。
痰飲，心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸漉漉有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸；狹義的痰飲是指飲停胃腸。懸飲，胸脅飽滿，咳捶飲痛，揣足不能平臥，會(huì)有肺癆病史，屬飲流脅下，這個(gè)是懸飲。溢飲，身體煩痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出無汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體，溢飲是到了肢體。支飲，咳逆倚息，喘息不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺，這個(gè)支飲臨床當(dāng)中有很多是惡性胸腔積液，很多時(shí)候用葶藶大棗泄肺湯。這四種飲證，考試的時(shí)候會(huì)經(jīng)?？嫉?，就病位而言，痰飲是在胃腸，懸飲是在胸脅，溢飲是在四肢，支飲是在肺。從臨床的表現(xiàn)看，痰飲有脘痞，腸鳴，吐清涎為主。懸飲以胸脅不適，咳嗽時(shí)引起胸脅疼痛的特點(diǎn)。溢飲，是四肢腫脹重痛為主證。支飲，主要表現(xiàn)為咳逆倚息，喘息不得臥。
具體看一下這些分類以及代表方：
痰飲。如果屬于脾陽虛證的主要以溫脾化飲為主，代表方劑用苓桂術(shù)甘湯和小半夏加茯苓湯來加減。如果是屬于飲留胃腸證，主要用甘遂半夏湯和杞菊地黃丸來進(jìn)行加減。
懸飲。如果是邪犯胸肺，用柴枳半夏湯加減；如果是飲停胸脅，用加味瓜蔞湯和十棗湯，或者是控涏丹加減；如果是絡(luò)氣不和證，用香附旋覆花湯加減；如果是陰虛內(nèi)熱證，用沙參麥冬湯和瀉白散加減。
溢飲。溢飲如果屬于表寒里飲證的話，用“小青龍湯”來進(jìn)行加減；支飲，如果屬于寒飲伏肺證，仍然是用“小青龍湯”進(jìn)行加減，如果是脾腎陽虛證，用的是“金匱腎氣丸”和“苓桂術(shù)肝湯”進(jìn)行加減。
支飲。在西醫(yī)里面大部分屬于惡性胸腔積液，很多情況下屬于肺癌晚期出現(xiàn)的胸腔積液，出現(xiàn)咳喘的這種情況；葶藶大棗泄肺湯效果非常好，這個(gè)方子是我屢試不爽的方子。葶藶子，大棗僅僅兩味藥就可以達(dá)到非常好的效果。
痰飲如果在血液當(dāng)中，有一些高血脂證，通過治痰飲的方法進(jìn)行治療；最簡單的方法就是用生山楂泡茶，用生山楂來降高血脂。很多高血脂的病人我囑咐他用生山楂泡茶，然后散步，“飯后百步走，活到九十九”，經(jīng)過一段時(shí)間后，高血脂不治而愈，就是運(yùn)動(dòng)再加用生山楂來降脂，這個(gè)效果很好。另外，痰飲淤積形成了痰核、瘰疬、癭瘤，我們會(huì)在其它章節(jié)來進(jìn)行論述。
關(guān)于痰飲的，有形之痰形成了咳嗽有痰，或者是脂肪瘤、囊腫、腫瘤等等，我在臨床當(dāng)中常常喜歡用生山楂、生牡蠣、大貝、生雞內(nèi)金、生半夏、生南星、白芥子來進(jìn)行治療。對于皮里膜外之痰，風(fēng)痰瘀阻絡(luò)，我們用蝎子、蜈蚣、僵蠶；另外，半夏、膽南星、白芥子都可以用。
國際知名中醫(yī)張勝兵本人
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