休克按照病理生理學(xué)改變主要分為4 種類型，包括心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克和分布性休克。其核心均為微循環(huán)灌注不足，造成組織氧供和氧交換受到影響，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，引起組織器官功能障礙。休克類型中的分布性休克(如膿毒性休克)最為復(fù)雜。臨床上常見的膿毒性休克患者的心排出量可以正常甚至高于正常，周圍血管阻力也可能正常，然而微循環(huán)卻表現(xiàn)出顯著的灌注不足或者分流，最終導(dǎo)致細(xì)胞缺氧。此時(shí)，體循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心排出量等已不能全面、真實(shí)地反映患者的循環(huán)狀態(tài)，需結(jié)合微循環(huán)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)加以判斷。已有研究證實(shí)膿毒性休克患者體循環(huán)跟微循環(huán)的表現(xiàn)并不完全匹配[1,2]。Trzeciak 等[3]研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇中微循環(huán)血流量的增加與臟器功能的改善密切相關(guān)，提出以微循環(huán)為目標(biāo)來進(jìn)行液體復(fù)蘇有可能改善患者的預(yù)后。
1.一般臨床指標(biāo)
膿毒性休克時(shí)，機(jī)體為保證心、腦、腎等重要臟器灌注，首先收縮皮膚和胃腸道的小血管，末梢微循環(huán)灌注受影響，可能出現(xiàn)皮溫降低、皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(capillary refilltime，CRT) 延長(zhǎng)、中心—外周溫度梯度增加等表現(xiàn)。這些是臨床簡(jiǎn)單而容易獲得的微循環(huán)灌注評(píng)估指標(biāo)，但缺乏良好的特異性甚至敏感性。
1.1 皮溫：皮溫是最簡(jiǎn)單的反映微循環(huán)的指標(biāo)，可通過觸摸（主觀判斷）或儀器探測(cè)肢體末端表面溫度（客觀測(cè)定）的方法獲取，臨床上簡(jiǎn)單而方便。由于其容易受周圍環(huán)境溫度以及患者本身發(fā)熱或動(dòng)靜脈血栓性疾病等的影響，故僅供臨床作為粗略判斷。
1.2 皮膚花斑：皮膚花斑是皮膚小血管收縮的結(jié)果，反映皮膚灌注的異常。對(duì)于深色皮膚的人種，皮膚花斑無法評(píng)價(jià)，應(yīng)用受到限制。
1.3 CRT：指末梢血管床(如甲床) 在壓迫變白至恢復(fù)原有色澤所需時(shí)間，超過4-5s被視作外周灌注降低。CRT簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于有末梢血管疾患如雷諾病、干燥綜合征等的患者，則無法進(jìn)行微循環(huán)灌注的判斷。
1.4 中心—外周溫度梯度: 中心-外周體溫梯度需同時(shí)有兩個(gè)溫度探針才能獲得。其在一定程度上可以反映微循環(huán)的灌注，但外周溫度受環(huán)境溫度影響較大，且對(duì)于體溫調(diào)節(jié)中樞受損或者伴有感染發(fā)熱的患者，體溫梯度并不能很好地反映機(jī)體的灌注。
2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
2.1 pHi
2.1.1 方法：pHi可直接將微電極刺入胃黏膜進(jìn)行測(cè)定，但pHi也可以通過張力計(jì)測(cè)定法間接測(cè)定，即向帶套囊的胃管套囊里注射生理鹽水或者氣體，讓組織和套囊內(nèi)的CO2充分彌散平衡后抽出生理鹽水或氣體，測(cè)定其中的CO2分壓，其值可替代胃黏膜組織中CO2分壓，從而計(jì)算得出pHi。pHi＜7.32對(duì)不良預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。
2.1.2 影響因素：腸營(yíng)養(yǎng)、張力計(jì)放置位置、抑酸劑的使用都將對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，難以在臨床上推廣。
2.1.3 機(jī)制：胃腸道對(duì)容量反應(yīng)較為敏感，在休克早期就受到影響，容易出現(xiàn)低灌注而使組織內(nèi)pH 值下降，所以通常可用pHi值來反映全身的灌注情況。
2.1.4 研究：蘇青和等[4]持續(xù)監(jiān)測(cè)了20例重度燒傷患者的pHi，發(fā)現(xiàn)死亡組pHi降低者明顯增加(80% vs. 20%)。
2.2 組織CO2分壓
2.2.1 方法：組織CO2分壓可用電極或張力法測(cè)量。電極法是依靠電極加熱皮膚增加CO2彌散來測(cè)得，此方法需頻繁更換電極位置以免灼傷，且每次更換位置后需重新校正，費(fèi)時(shí)較多，不適合急診時(shí)使用。張力法則是將感受器置于舌下，讓CO2通過半透膜彌散至感受器內(nèi)與熒光染料結(jié)合產(chǎn)生熒光來測(cè)定。組織CO2分壓亦可用經(jīng)皮O2 /CO2電極在耳垂測(cè)得，此種測(cè)定電極不需要特別加溫，以免局部血管擴(kuò)張及長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定導(dǎo)致皮膚燙傷。舌下和口腔黏膜CO2分壓監(jiān)測(cè)快速、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，無血液暴露。
2.2.2 影響因素：由于受口腔分泌物、嘔吐物影響，舌下CO2分壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用有限。
2.2.3 機(jī)制：在正常呼吸條件下，當(dāng)動(dòng)脈血CO2含量恒定時(shí)，組織CO2含量反映了組織血流和局部CO2之間的平衡。組織CO2分壓由3個(gè)因素決定：動(dòng)脈血CO2含量、局部血流灌注和組織代謝產(chǎn)生的CO2。在低血流量情況下，組織CO2增加，呈現(xiàn)“CO2淤積現(xiàn)象”，可用于監(jiān)測(cè)受影響的組織低灌注和/或組織低氧。
2.2.4 研究：舌下CO2分壓與微血管血流有關(guān)，與灌注血管的比例呈負(fù)相關(guān)[5]。膿毒癥患者舌下CO2分壓增加，且死亡患者表現(xiàn)更明顯[6]。
2.3 混合靜脈氧飽和度(SvO2)和中心靜脈氧飽和度(ScvO2)
2.1.1 方法：SvO2的測(cè)定需安置Swan-Ganz導(dǎo)管。
2.1.2 機(jī)制：SvO2指肺動(dòng)脈血氧飽和度，ScvO2則是上腔靜脈的血氧飽和度，二者一定程度上反映了組織氧供與氧耗的平衡，是對(duì)組織氧供需平衡的總體評(píng)價(jià)。盡管在膿毒性休克液體治療的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT) 方案中將ScvO2 ＞ 70%作為復(fù)蘇指標(biāo)之一[7],但其并不能完整反映微循環(huán)的情況。對(duì)于膿毒性休克患者，在微循環(huán)存在分流變異和/或血流量減少的情況時(shí)，ScvO2亦可不低，甚至升高。ScvO2用于早期液體復(fù)蘇是很好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但對(duì)于后期預(yù)后的評(píng)價(jià)意義不大。
2.1.3 研究：胡偉航等[8]對(duì)25例膿毒性休克患者SvO2和ScvO2進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者缺乏一致性。一些研究也發(fā)現(xiàn)SvO2并不能為微循環(huán)改變提供更多的信息[9,10]。
2.4 乳酸
2.1.1 方法：血?dú)夥治觥?/p>
2.1.2 機(jī)制：當(dāng)組織缺氧、灌注不足或應(yīng)激時(shí)，可引起乳酸升高。乳酸清除率指單位時(shí)間內(nèi)減少的乳酸值占初始乳酸值的比例。乳酸水平增高除了反映組織低氧外，有氧代謝時(shí)乳酸的產(chǎn)生還是快速產(chǎn)能的一種方式。
2.1.3 研究：不少研究顯示，對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者，血乳酸濃度和乳酸清除率對(duì)死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值 [11-16]。研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者前6 h 液體復(fù)蘇方案中，用乳酸清除率指導(dǎo)治療和ScvO2效果相當(dāng)[17]。荷蘭一項(xiàng)多中心研究[18]中，納入ICU 時(shí)乳酸水平＞3 mEq /L的膿毒癥休克患者，在現(xiàn)有膿毒癥休克復(fù)蘇指南[19]基礎(chǔ)上以乳酸水平每2 h 降低20%為目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇能顯著降低住ICU時(shí)間，校正后的ICU死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。美國(guó)一項(xiàng)大樣本多中心研究也發(fā)現(xiàn)以乳酸為目標(biāo)的液體復(fù)蘇方案能改善臨床預(yù)后[17]。Warburg 等[20]在淋巴瘤患者的治療中發(fā)現(xiàn)高乳酸水平與糖的有氧代謝所產(chǎn)生的乳酸供能相關(guān)，乳酸水平在沒有低氧的情況下也出現(xiàn)增高。
3. 光學(xué)指標(biāo)
3.1 外周灌注指數(shù)(peripheral perfusion index，PPI)
3.1.1 方法：PPI 即為周圍組織搏動(dòng)部分與非搏動(dòng)部分的比值，在血管舒張時(shí)增加，反之降低。簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測(cè)，可用于反映重癥患者的微循環(huán)狀態(tài)。
3.1.2 影響因素：結(jié)果受測(cè)量部位影響，不適用于心律不齊患者。
3.1.3 機(jī)制：PPI反映外周血管的舒張與收縮，衍生于血氧定量計(jì)的光體積信號(hào)。流動(dòng)的血液和其周圍組織可吸收血氧定量計(jì)發(fā)出的紅光和紅外光形成搏動(dòng)的光體積描計(jì)曲線，周圍組織不動(dòng)，對(duì)光的吸收恒定，而動(dòng)脈血呈脈沖變化。
3.1.4 研究：相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PPI＜1.4%與低灌注相關(guān)，PPI≤1.24對(duì)新生兒的疾病嚴(yán)重程度有預(yù)測(cè)價(jià)值[21,22]。
3.2 近紅外線光譜學(xué)(near-infrared spectroscopy，NIRS)
3.2.1 方法：加用血管閉塞試驗(yàn)( vascular occlusion test，VOT)。
3.2.2 影響因素：反映一定體積內(nèi)所有血管( 動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管)總的氧飽和度，不能反映受檢血流的不均一變化，當(dāng)血流和代謝成比變化時(shí)其可能無改變。不同儀器測(cè)定的值因波長(zhǎng)、光波數(shù)量、光極間距和算法等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得其結(jié)果缺乏可比性[23]。溫度和血管活性藥物對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響尚不明確。
3.2.3 機(jī)制：基于血氧定量計(jì)的原理，可無創(chuàng)測(cè)定組織氧飽和度，反映組織氧供需平衡的變化。VOT 的原理: 當(dāng)用壓脈帶加壓阻斷上臂動(dòng)脈使之短暫缺血后，血流恢復(fù)的速度主要決定于微脈管系統(tǒng)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的容量；從阻斷血流開始到結(jié)束，血流的變化構(gòu)成下降支，解除阻斷后血流的變化形成上升支；短暫阻斷后再開放，回血的上升支是內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性和血液流變學(xué)的標(biāo)志，可以用來反映微脈管系統(tǒng)功能的完整性[24]。VOT 試驗(yàn)尚無標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方法，不同部位的測(cè)定準(zhǔn)確性也不同。
3.3 激光多普勒(laser doppler)
3.2.1 方法：激光多普勒技術(shù)通過探頭發(fā)射單色激光，激光遇到移動(dòng)的紅細(xì)胞后頻率發(fā)生改變并反射回探頭，從而測(cè)定一定體積內(nèi)的平均血流。此法無創(chuàng)、方便，最常通過皮膚血流的測(cè)定來反映微循環(huán)狀態(tài)。
3.2.2 影響因素：測(cè)量的是一定體積內(nèi)的平均血流情況，無法對(duì)單根血管進(jìn)行分析，亦不能反映血流的不均一情況。儀器、探頭以及組織性質(zhì)不同，血壓、體溫等的變化均可影響測(cè)量結(jié)果[25]。
3.2.3 研究：目前在實(shí)驗(yàn)室情況下能夠顯示膿毒癥狀態(tài)下組織灌注的差異[26]。
3.4 手持式正交偏振光譜(orthogonal polarization spectral，OPS)和側(cè)流暗視野成像技術(shù)( sidestream dark field，SDF)
3.4.1 方法：SDF是OPS的改進(jìn)技術(shù)，成像所需要的能量較小，可以更清晰地觀察器官的微循環(huán)狀態(tài)，而且可以方便地使用電池或連到便攜電腦進(jìn)行操作，更適于臨床運(yùn)用。SDF可以顯示觀察區(qū)域內(nèi)不同大小血管的長(zhǎng)度、直徑和面積，計(jì)算血流速度和灌注比例，甚至對(duì)每根血管進(jìn)行分析，可用于客觀地評(píng)價(jià)微循環(huán)灌注的變化[28]。SDF 技術(shù)可以在術(shù)中或床旁對(duì)腦、舌下、皮膚、甲床、結(jié)膜等器官的微循環(huán)血流進(jìn)行直接觀察，可用于監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)患者的治療。
3.4.2 影響因素：OPS 需要高能量的光源，且敏感性差，容易造成模糊的影像從而影響對(duì)毛細(xì)血管的觀察，臨床常規(guī)應(yīng)用受到一定限制。
3.4.3 機(jī)制：在器官表面應(yīng)用特定波長(zhǎng)的光照射組織，進(jìn)入組織的光可以被血紅蛋白吸收( 氧和血紅蛋白或者去氧血紅蛋白均可吸收該波長(zhǎng)的光)，有血紅蛋白的區(qū)域則無光反射回探頭，呈現(xiàn)暗區(qū)，而無血紅蛋白處則為亮區(qū)，因此能夠在器官表面直接觀察到微循環(huán)的情況[27]。
3.4.4 研究：SDF技術(shù)有助于對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者病情及預(yù)后的預(yù)測(cè)[29]。DeBacker 等[28]回顧了他們觀察舌下微循環(huán)中的所有OPS和SDF圖像，發(fā)現(xiàn)在膿毒癥早期，在眾多微循環(huán)指標(biāo)中，小血管灌注比例( proportionof perfused small vessels，PPVs) 對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。平均血流指數(shù)( mean flow index，MFI) 、血流變異指數(shù)( flow heterogeneity index，F(xiàn)HI) 、總血管密度( total vessel density，TVD) 、灌注血管密度( perfused vessel desity，PVD) 等也是常用的指標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, et al. Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: a prospective study[J]. Crit Care, 2009, 13(3): 1-8.
Boerma EC, Kuiper MA, Kingma WP, et al. Disparity between skin perfusion and sublingual microcirculatory alterations in severe sepsis and septic shock: a prospective observational study[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(7): 1294-1298.
Trzeciak S, McCoy JV, Phillip Dellinger R, et al. Early Increases in Microcirculatory Perfusion During Protocol-Directed Resuscitation are Associated with Reduced Multi-Organ Failure at 24 hours in Patients with Sepsis[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(12): 2210-2217.
蘇青和, 虞俊杰, 楊敏杰, 等. 持續(xù)監(jiān)測(cè)pHi對(duì)于評(píng)價(jià)嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊哳A(yù)后的意義[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2014, 3(13): 295-296.
Creteur J, De Backer D, Sakr Y, et al. Sublingual capnometry tracks microcirculatory changes in septic patients[J]. Intensive Care Med, 2006, 32(4): 516-523．
Marik PE. Sublingual capnography: a clinical validation study[J]. Chest, 2001, 120(3): 923-927．
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Crit Care Med, 2013, 39: 165-228．
胡偉航, 劉長(zhǎng)文, 胡煒, 等. 感染性休克患者中心靜脈血和混合靜脈血氧飽和度缺乏一致性[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2012, 10(3): 249-252.
De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et al. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis[J]. Am J Respir Crit Care Med,2002,166(1): 98-104.
Marik PE, Bankov A. Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients[J]. Crit Care Med,2003,31(8): 818-822.
Marty P, Roquilly A, Vallée F, et al. Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study[J]. Ann Intensive Care, 2013,3(1) : 3.
Walker CA, Griffith DM, Gray AJ, et al. Early lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care: time to aim higher? [J] J Crit Care,2013, 28(5): 832-837.
Rocha LL, Pessoa CMS, Colombo G, et al. Lactate as a prognostic marker in patients with severe sepsis or septic shock admitted to the ICU[J]. Crit Care, 2013,17(3) : 1-25.
Jansen TC, van Bommel J, Woodward R, et al. Association between blood lactate levels, sequential organ failure assessment subscores,and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: a retrospective observational study[J]. Crit Care Med,2009,37(37): 2369-2374.
Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection: Does the Lactate Level Tell the Whole Story? [J] Ann Emerg Med,2005,45(45): 524-528.
Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, et al. The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study[J]. Crit Care, 2008, 12(6): 321.
Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2010,303(8): 739-746.
Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Early lactateguided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, openlabel,randomized controlled trial[J]. Am J Respir Crit Care Med,2010,182(6): 752-761.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J].Intensive Care Med, 2008, 34: 17-60.
Warburg O. On respiratory impairment in cancer cells[J]. Science,1956,124(3215): 269-270．
Lima AP, Beelen P, Bakker J. Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion[J]. Crit Care Med,2002,30(6): 1210-1213.
De Felice C, Latini G, Vacca P, et al. The pulse oximeter perfusion index as a predictor for high illness severity in neonates[J]. Eur J Pediatr, 2002,161(10): 561-562．
Boushel R, Piantadosi CA. Near-infrared spectroscopy for monitoring muscle oxygenation[J]. NIRS Acta Physiol Scand, 2000, 168(4): 615-622.
Lamblin V, Favory R, Boulo M, et al. Microcirculatory alterations induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association with sufentanil[J]. Crit Care,2006,10(6):1-9.
吳勁松, 陳銜城, 陸棟. 激光多普勒血流測(cè)定法[J]. 中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,1999,8(3): 185-187．
Boyle NH, Roberts PC,Ng B, et al. Scanninglaser Doppler is a useful technique to assess foot cutaneous perfusion during femoral artery cannulation[J]. Crit Care, 1999,3(4): 95-100.
Ince C. Sidestream dark-field imaging: an improved technique to observe sublingual microcirculation[J]. Crit Care, 2005,9 (1) : 1.
De Backer D, Donadello K, Sakr Y, et al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome[J]. Crit Care Med, 2013,41(3):791-799．
Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, et al. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis[J]. Intensive Care Med,2010,36(6): 949-955.
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