糖尿病神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，學(xué)者們認(rèn)為是多因素的。近年研究認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與下列因素有關(guān)。
（一）遺傳因素
（二）缺血及缺氧性因素
（三）氧化應(yīng)激：
（四）多元醇通路過度活躍
（五）晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGE）-AGE受體-核因子（AGE-RAGE-NF-KB）
（六）蛋白激酶C(PKC)的激活:
（七）必需脂肪酸代謝異常
（八）神經(jīng)生成營養(yǎng)因子：包括神經(jīng)生長因子（NGF）、IGF-1等。
（九）綜合發(fā)病機(jī)制假說：以上信息綜合后糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制模型。高血糖通過影響神經(jīng)微血管舒張而導(dǎo)致神經(jīng)血流減少與血液粘滯度增加。微血管的收縮緊張性增加，舒張性減弱。加上微血管血流減少，可增強(qiáng)粘連分子的表達(dá)，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，并且激活PKC和NF-KB。接踵而來的是神經(jīng)內(nèi)膜缺血和缺氧。結(jié)果導(dǎo)致脂解作用增加，高血糖誘導(dǎo)的r-亞麻酸缺乏，AGE生成（AGE-RAGE-NF-KB），多元醇途徑代謝過度活躍，PKC與自動氧化作用以及生長因子缺乏導(dǎo)致了脂質(zhì)過氧化作用。糖尿病狀態(tài)加重了對缺血的炎癥反應(yīng)。HNE特別重要，因為它能夠?qū)е律窠?jīng)元、神經(jīng)元附屬物與支持細(xì)胞的凋亡。此圖是經(jīng)過簡化的。導(dǎo)致神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制是錯綜復(fù)雜的。大部分可能的發(fā)病機(jī)制都是交錯的，不同機(jī)制之間之間存在著重要的相互作用與協(xié)同作用。
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱。是糖尿病三大并發(fā)癥之一，比糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病發(fā)病率高，癥狀出現(xiàn)早。盡管臨床上對此認(rèn)識已久，但至今關(guān)于病因、發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，分類至今缺乏一致意見，有按解剖學(xué)分類，有按病變部位分類，有按發(fā)病機(jī)理分類，也有按治療結(jié)果分類等等。國內(nèi)上海醫(yī)科大學(xué)按神經(jīng)解剖分類如下：
(1)周圍神經(jīng)病變。見于：①對稱性周圍神經(jīng)病變；②不對稱性周圍神經(jīng)病變；③神經(jīng)根病變。
(2)植物神經(jīng)病變。見于：①心血管系；②泌尿生殖系；③胃腸系；④瞳孔；⑤皮膚組織如汗腺。
(3)顱神經(jīng)病變。
(4)脊髓病變。見于：①糖尿病性假脊髓癆及后側(cè)索硬化癥候群；②急性血管綜合征。
(5)腦部病變。見于：①慢性腦血管硬化；②急性腦血管意外；③大腦功能紊亂；④糖尿病昏迷所致的腦部病變(酮癥酸中毒、高滲非酮癥性糖尿病昏迷等)；⑤糖尿病性腦病。
(6)糖尿病性肌營養(yǎng)不良癥(或稱肌萎縮)。
(7)糖尿病孕婦產(chǎn)下的嬰兒神經(jīng)病變。
臨床上糖尿病周圍神經(jīng)病變，最常累及的有股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等。早期癥狀以感覺障礙為主，但電生理檢查往往呈運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)均有累及。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。感覺障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，似乎在骨髓深部作痛，有時劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時有觸覺過敏，甚則不忍棉被之壓，須把被子支撐起來。當(dāng)運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。周圍神經(jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對稱，可不對稱，但以雙側(cè)對稱性者多見。
周圍神經(jīng)病變在體征方面有：①跟腱反射、膝腱反射減弱或消失；②震動覺減弱或消失；③位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。
(1)早期休息時心動過速，心率90～100次/分，有的達(dá)130次/分。此種心率增快較固定，且不受或少受呼吸、體位等植物神經(jīng)調(diào)節(jié)。
(2)體位性低血壓，當(dāng)病人從臥位起立時，收縮壓下降大于4.0kPa(30mmHg)和(或)舒張壓大于2.7kPa(20mmHg)，為糖尿病植物神經(jīng)病變中晚期表現(xiàn)，此時病人常感頭暈、軟弱、視力障礙，或易昏倒，甚則發(fā)生休克。體位性低血壓有時與其它植物神經(jīng)病變并存，如下肢無汗，上身大汗淋漓，下肢寒冷，上肢多汗，病人常既惡寒又怕熱。
(3)無痛性心肌梗塞是心血管系植物神經(jīng)病變最為嚴(yán)重癥候群，由于植物神經(jīng)損害，即使嚴(yán)重的心肌缺血而無心絞痛發(fā)作，約40%的糖尿病心臟病出現(xiàn)無疼痛性心肌梗塞，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂、心力衰竭、心源性休克，甚則猝死。
(1)休息時心率。心血管系植物神經(jīng)病變休息時心率多大于90次/分。
(2)深呼吸時每分鐘心率差。病人平臥位，先訓(xùn)練每分鐘深呼吸六次，記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖上單次深吸及深呼時最大與最小的心搏間距(R—R間期)，分別計算深呼及深吸時每分鐘心率的差(呼吸差)，正常人50歲以下呼吸差大于15次/分，50～60歲大于10～15次/分，若小于10次 /分為異常。
(3)乏氏動作反應(yīng)指數(shù)。囑病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作，即乏氏動作15秒，然后放松自然呼氣10秒，同時記錄心電圖，測定在乏氏動作后最大的R—R間期與乏氏動作時最小的R—R間期的比值，為乏氏動作反應(yīng)指數(shù)。正常人應(yīng)大于或等于1.21，若小于或等于1.10為異常。
(4)立臥位時每分鐘心率差。記錄平臥位Ⅱ?qū)?lián)心電圖后，于5秒鐘內(nèi)迅速立起，并繼續(xù)記錄心電圖。測定立位時與臥位時R—R間期，計算出立位與臥位時每分鐘心率之差(立臥差)。正常大于15次/分，若小于15次/分為異常。
(5)站立后第30次與第15次心搏R—R間期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03為異常。
(6)體位性低血壓試驗。從臥位起立前后測血壓差，可反映心血管系交感神經(jīng)功能，已如前述。
上述指標(biāo)中以呼吸差、立臥差，乏氏動作反應(yīng)指數(shù)及30/15比值較敏感。凡60歲以下糖尿病患者，若靜息臥位心率大于90次/分、呼吸差小于10次/分，立臥差小于15次/分、乏氏動作反應(yīng)指數(shù)小于1.21，30/15比值小于1.03，結(jié)合臨床可考慮糖尿病心血管植物神經(jīng)功能損傷。
(1)陽痿。糖尿病性陽痿與骶髓植物神經(jīng)障礙有關(guān)，其患病率國外報告約40%～50%，糖尿病性陽痿起病較緩，呈進(jìn)行性，持續(xù)性加重，與精神性陽痿不同，臨床應(yīng)加以鑒別。
(2)不育癥。由于膀胱內(nèi)括約肌松弛而射精反回入膀胱，伴以陽痿，故常不育。40歲以下女性患者約38%出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，為發(fā)生不育癥的另一原因。
(3)神經(jīng)源膀胱。由于糖尿病神經(jīng)病變累及支配膀胱的副交感神經(jīng)(骶髓2、3、4)及交感神經(jīng) (胸髓第11、12及腰髓第1、2對)，故引起排尿反射異常，膀胱收縮肌力減弱，以致尿潴留及膀胱擴(kuò)大，有時被誤認(rèn)為子宮腫瘤而行剖腹探查術(shù)。當(dāng)膀胱容量超過1000mL以上可出現(xiàn)尿失禁，發(fā)生尿淋漓不盡，患者感少腹脹痛、尿頻、尿急、尿痛而無力排尿，十分痛苦。由于長期殘余尿易致尿路感染，加重腎功能的損害，甚至發(fā)生腎功能衰竭。
目前有關(guān)胃腸植物神經(jīng)病變的研究較少，其主要表現(xiàn)有以下幾個方面：
(1)食道呈低張狀態(tài)，原發(fā)性蠕動減弱或消失，排空延遲，收縮力減退，一般無癥狀，嚴(yán)重時偶有吞咽困難。
(2)胃張力低下，胃擴(kuò)張及胃蠕動減弱，多數(shù)人無癥狀，少數(shù)病人因胃張力減低，胃內(nèi)容物排空遲緩，以致胃擴(kuò)張，出現(xiàn)上腹不適，食欲減退，食后腹脹，甚則惡心嘔吐。
(3)膽囊張力低下，收縮力較低。
(4)便秘與腹瀉，由于慢性失水，糖尿病人大多有便秘，但也有少數(shù)病人發(fā)生腹瀉，每日數(shù)次至20余次，大便水樣，無膿血，培養(yǎng)等檢查無感染的證據(jù)。此種腹瀉尤以餐后、黎明前或半夜為多，嚴(yán)重者可呈大便失禁。病人極度消瘦，似惡病質(zhì)。
(1)汗腺分泌異常。糖尿病植物神經(jīng)病變患者往往感下肢寒冷，上半身、頸、頭部常呈代償性多汗，尤其運動后或在溫暖環(huán)境中易出汗，有時誤診為低血糖癥。有的病人進(jìn)食時頭頸等上身多汗，甚則大汗淋漓。
(2)血管運動調(diào)節(jié)異常。由于植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚內(nèi)血管對溫度反射性收縮與舒張的調(diào)節(jié)失常，此種病人受冷刺激時下肢及足感覺刺痛，受熱刺激時不易引起血管舒張而發(fā)汗。當(dāng)交感神經(jīng)完全損傷時，血管擴(kuò)張，故腳趾常暖于手指，血管長期擴(kuò)張，收縮張力低下時通透性增加，易發(fā)生水腫。
(3)瞳孔調(diào)節(jié)失常。兩側(cè)常不對稱，不等大，有時一側(cè)或兩側(cè)呈不等的痙攣縮小。尤其在黑暗處，對光反射消失或減弱。
據(jù)報道12對顱神經(jīng)中除嗅、舌下神經(jīng)外，其余10對神經(jīng)均可受損，其中最常累及者為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)，一般為雙側(cè)對稱性，也有單側(cè)性，表現(xiàn)為視力障礙、復(fù)視等癥狀。眼底檢查呈乳頭炎或視神經(jīng)乳頭萎縮。當(dāng)?shù)冖?動眼)神經(jīng)累及時常影響交感神經(jīng)而瞳孔調(diào)節(jié)失常，有痙攣性散瞳與對光反射消失，甚而發(fā)生阿羅瞳孔，上眼瞼常下垂，眼球外斜。
由于糖尿病本身及神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)理不明，因此糖尿病神經(jīng)病變至今缺乏特異性病因療法。目前治療措施有：
(1)嚴(yán)格控制糖尿病是治療本癥的基本原則。近年國外運用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。
(2)藥物治療。以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及復(fù)合維生素B大都無效。近年多選用下列藥物治療：醛糖還原酶抑制劑、肌醇、甲基B12。
(3)對癥治療。包括：①物理療法。針對麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效。②?zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林等。③止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對糖尿病性腹瀉療效較好。④神經(jīng)源性膀胱?？稍囉脨u骨上按摩，每3～4小時鼓勵自動小便；較重者給氨甲酰膽堿 0.25mg，皮下注射，有一定療效；必要時應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗。⑤胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安5～10mg，每日3～4次。⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立時應(yīng)緩慢進(jìn)行。⑦陽痿?？杉∽⒔q毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補(bǔ)腎劑有一定療效。
(1)中醫(yī)辨證論治
①氣血虧虛
【主癥】四肢麻木疼痛，抬舉無力，可見肌肉瘦削，面色萎黃無華，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少氣懶言，心慌氣短頭暈，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。
【治則】調(diào)補(bǔ)氣血
【方藥】黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，當(dāng)歸12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
②氣滯血瘀
【主癥】四肢麻木伴有郁脹疼痛，或痛如錐刺，按之則舒，肌膚甲錯，面色晦暗，口唇發(fā)紫，舌質(zhì)可見紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脈澀。
【治則】行氣活血通絡(luò)
【方藥】四逆散合桃紅四物湯加減：柴胡10g，枳殼實各10g，白芍15g，甘草6g，地黃15g，川芎15g，當(dāng)歸12g，桃仁10g，紅花10g，丹參30g。
③肝腎虧虛
【主癥】四肢麻木或酸痛，或有肌肉瘦削，或有顫抖，筋惕肉，步履踉蹌，伴腰酸腿軟，頭目眩暈，爪甲枯脆，齒搖發(fā)脫，舌紅少苔，脈沉細(xì)。
【治則】補(bǔ)肝益腎宣痹和絡(luò)
【方藥】虎潛丸加減：龜板10g，黃柏10g，知母10g，熟地12g，當(dāng)歸10g，白芍15g，鎖陽10g，木瓜30g，虎骨12g，狗脊15g，牛膝15g。
④濕熱阻絡(luò)
【主癥】下肢麻木伴有灼熱疼痛感，或局部CA66紅腫脹，患肢捫之發(fā)熱，甚則兩足喜踏涼地，舌質(zhì)黯、苔黃白而膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。
【治則】清熱利濕活血
【方藥】加味二妙散加減：蒼術(shù)10g，黃柏10g，牛膝15g，當(dāng)歸12g，防己10 g，薏仁30g，龜板10g，黃芩10g，茯苓15g，澤瀉10g，秦艽10g。
(2)經(jīng)驗方
桂枝加術(shù)附湯加減：桂皮6g，芍藥10g，干姜6g，白術(shù)6g，甘草5g，大棗4枚，水煎服，日一劑。
濟(jì)生腎氣丸：熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、炮附子、桂枝、牛膝、車前子。( 《濟(jì)生方》)
據(jù)日本報道：運用桂枝加術(shù)附湯合八味丸、濟(jì)生腎氣丸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，獲得較好的療效。動物試驗表明八味丸、濟(jì)生腎氣丸均有抑制大白鼠晶狀體醛糖還原酶活性的作用。
經(jīng)驗方：菟絲子15g，枸杞子10g，補(bǔ)骨脂10g，全蝎4g，元胡10g，桃仁10g，牛膝15 g，桂枝6g，白芍15g，白術(shù)10g，荔枝核30g，水煎服，每日一劑。適用于腎虛血瘀型，癥見小腿、足背疼痛麻木，雙足發(fā)涼舌胖暗。(《北京中醫(yī)》)
止消活絡(luò)經(jīng)驗方：太子參15g，狗脊、川斷、牛膝各12g，木瓜、白芍各30g，山萸肉、皂刺、祁蛇、川芎各10g，細(xì)生地、元參各20g，桃仁、全蝎各6g，水煎服，每日一劑。適用于肝腎氣陰兩虛，筋脈失養(yǎng)證型者。
(3)針刺治療
主穴：脾俞、腎俞、肺俞、足三里、三陰交。配穴：下肢麻木疼痛加承山、承筋、委中、陽陵泉等穴，上肢麻木疼痛加曲池、手三里。手法：平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后留針20～30分鐘，每日或隔日一次。
糖尿病脊髓神經(jīng)病變中醫(yī)如何治療?
(1)濕熱浸淫
【主癥】肢體拘急麻木，感覺異常，或有痿弱無力，身熱肢困，頭重如裹，胸脘痞悶，大便粘濁不爽，小便赤澀熱痛，舌質(zhì)紅、舌體大苔黃膩，脈滑數(shù)。
【治則】清熱燥濕
【方藥】加味二妙散加減：蒼術(shù)10g，黃柏10g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，龜板10 g，防己10g，萆15g。
(2)瘀血阻滯
【主癥】四肢軟弱無力，或麻木不仁，或拘緊攣急，屈伸不利，肌膚甲錯，唇青舌紫或舌見瘀斑，脈遲而澀滯。
【治則】活血化瘀
【方藥】桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花10g，地黃、川芎各15g，當(dāng)歸12g ，白芍15g，黃芪15g，牛膝15g。
(3)肝腎虧虛
【主癥】雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺障礙，或痛覺消失，或下肢屈伸不利，或痿廢不用，肌膚麻木，腰背痿軟，頭暈耳鳴，遺精滑泄，陽痿不育，或月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。
【治則】滋補(bǔ)肝腎
【方藥】虎潛丸加減：龜板10g，黃柏10g，知母10g，熟地15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，鎖陽10g，虎骨10g，牛膝15g，鹿角膠12g。
糖尿病心血管系植物神經(jīng)病變中醫(yī)如何治療?
1 心氣虛損
【主癥】心悸不寧，面色白，胸滿少氣，神疲乏力，口唇淡白，手足不溫，善欠或太息，自汗懶言，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。
【治則】養(yǎng)心益氣安神定志
【方藥】五味子湯加減：五味子10g，麥冬10g，黃芪15g，人參10g，酸棗仁 12g，柏子仁10g，合歡皮15g，炙甘草6g。
2 心陰不足型
【主癥】心悸煩躁，頭暈?zāi)垦＃E紅耳鳴，口干咽癢，失眠多夢，低熱盜汗，舌紅少苔或光剝，脈細(xì)數(shù)。
【治則】滋陰降火寧心安神
【方藥】天王補(bǔ)心丹。組成：人參6g，玄參15g，丹參30g，茯苓12g，五味子10g ，遠(yuǎn)志10g，桔梗10g，當(dāng)歸12g，天冬12g，麥冬12g，生地15g，柏子仁10g，酸棗仁12g。
3 心血不足
【主癥】心悸怔忡，面色不華，心悸不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)而弱。
【治則】養(yǎng)心補(bǔ)血安神定志
【方藥】歸脾湯。組成：黃芪15g，茯神10g，白術(shù)10g，龍眼肉12g，人參9g ，甘草6g，木香10g，當(dāng)歸10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁12g。
(4)痰濁阻滯
【主癥】心悸短氣，心胸痞悶脹滿，痰多，食少腹脹，或有惡心，舌苔白膩或滑膩，脈弦滑。
【治則】理氣化痰寧心安神
【方藥】導(dǎo)痰湯加減。組成：半夏10g，橘紅10g，茯苓12g，南星6g，枳實殼各10g，甘草6g，酸棗仁12g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，菖蒲10g，郁金10g。
(5)心血瘀阻型
【主癥】心悸氣短，胸悶脅痛，重則痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口干咽燥，舌質(zhì)青，或見瘀點，或紫絳，苔白或黃，脈澀或結(jié)代。
【治則】行氣活血化瘀通絡(luò)
【方藥】血府逐瘀湯加減。組成：當(dāng)歸12g，生地12g，桃仁10g，紅花10g，枳殼實各10g，赤芍15g，柴胡10g，甘草6g，桔梗6g，川芎12g，牛膝12g，丹參30g。
糖尿病顱神經(jīng)病變中醫(yī)如何辨證治療?
(1)氣虛血瘀
【主癥】體倦乏力，面色白，視物昏蒙，或有復(fù)視，眼瞼下垂，舌胖暗，苔白，脈沉細(xì)。
【治則】益氣活血
【方藥】補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30g，赤芍15g，川芎15g，當(dāng)歸尾12g，地龍 12g，僵蠶10g，菊花10g，谷精草10g。
(2)肝腎虧虛
【主癥】視力下降，或視物模糊，或兩目干澀，或復(fù)視，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。
【治則】滋補(bǔ)肝腎兼以活血
【方藥】杞菊地黃丸加減：菊花10g，枸杞10g，山萸肉15g，澤瀉10g，山藥 15g，丹皮10g，熟地12g，丹參30g，當(dāng)歸12g，川芎12g，茯苓10g。
糖尿病腦病中醫(yī)如何辨證治療?
急性病變詳見糖尿病性腦血管病章，慢性病變可按以下辨證論治：
(1)肝郁氣滯
【主癥】情志不舒，終日思慮，或急躁易怒，不欲飲食，胃脘脹悶，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。
【治則】疏肝理氣
【方藥】柴胡疏肝散加減：柴胡10g，陳皮10g，香附10g，枳殼實各10g，川芎10g，芍藥15g，佛手10g，木香10g，炙甘草6g。
(2)濕痰阻竅
【主癥】精神抑郁，表情呆滯，胸脅脹滿，健忘嗜睡，口流痰涎，舌苔白膩，脈沉滑。
【治則】豁痰開竅
【方藥】導(dǎo)痰湯加減：陳皮10g，半夏、茯苓、枳實各10g，膽南星6g，菖蒲 10g，遠(yuǎn)志10g，甘草6g。
(3)氣郁血虛
【主癥】精神恍惚，或有幻覺、囈語，善驚或焦慮，胸悶急躁，虛煩不眠，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。
【治則】理氣和血
【方藥】逍遙散加減：當(dāng)歸10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓12g，白術(shù)10g，丹皮10g，梔子10g，甘草6g，薄荷3g。
(4)腎氣不足
【主癥】頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，健忘，思想不集中，時有心煩易怒，腰膝軟，舌淡紅少苔，脈細(xì)。
【治則】補(bǔ)腎益氣。
【方藥】河車再造丸。組成：龜板10g，杜仲10g，牛膝12g，生地15g，人參 10g，天冬10g，麥冬10g，黃柏10g，紫河車15g。
（一）糖尿病神經(jīng)病變的臨床診斷
包括三個步驟：1.糖尿病的診斷。2.神經(jīng)病變的診斷。3.神經(jīng)病變與與糖尿病關(guān)系的確定。臨床上，不論糖尿病病程的長短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病變可能。根據(jù)病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易，必要時可行神經(jīng)功能測定。在糖尿病患者發(fā)生的神經(jīng)病變不能輕易地認(rèn)為都是糖尿病神經(jīng)病變，其他原因引起的神經(jīng)病變也可以并存在糖尿病患者身上。由于糖尿病性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與特殊檢查均缺乏特異性。所以，糖尿病神經(jīng)病變的診斷必須有糖尿病證據(jù)；根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)實驗室檢查有糖尿病神經(jīng)病變的證據(jù)；除外其他原因引起的神經(jīng)病變后才可確診，并根據(jù)病變累及的神經(jīng)類型和部位進(jìn)行分型。[3]
（二）、鑒別診斷：
1．對稱性周圍神經(jīng)受損：應(yīng)注意與中毒性末梢神經(jīng)病變、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等鑒別。前者常有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，疼痛癥狀較突出。后者常急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1~2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。
2．非對稱性周圍神經(jīng)損傷：應(yīng)注意與脊髓腫瘤，脊椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)等病變鑒別，相應(yīng)節(jié)段脊椎照片或CT、MRI有助于診斷。
3．腹瀉應(yīng)注意與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別：糖尿病腹瀉水樣便多見，無粘液膿血，腹瀉前可有痙攣性腹痛伴腸鳴增多，排便后癥狀可好轉(zhuǎn)，大便常規(guī)及培養(yǎng)無炎性成分及細(xì)菌生長。必要時腸鏡等檢查有助于鑒別。
4．心臟自主神經(jīng)功能紊亂應(yīng)與其他心臟器質(zhì)性病變鑒別，但后者無糖尿病史，血糖正常而常存相應(yīng)病的病狀及體征。[4]
（一）糖尿病的控制：DCCT和UKPDS的研究已證實,嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防和延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生,并防止其進(jìn)一步進(jìn)展惡化。控制血糖的同時也應(yīng)注意注意血脂、血壓等達(dá)標(biāo)，還要控制吸煙等。
（二）針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理的治療：
1．抗氧化藥物此類藥物通過阻抑神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài),增加營養(yǎng)神經(jīng)血管的血流量,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性等機(jī)制,改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀。α-硫辛酸是丙酮酸脫氫酶系的輔助因子,也是目前較臨床常用一種抗氧化劑。
2.改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺為蛋氨酸合成酶輔酶,該酶促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成,與髓鞘、核糖核體膜、線粒體膜、突觸及受體等的功能有關(guān),可促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成,改善神經(jīng)元和施旺氏細(xì)胞的代謝合成,促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索的再生,恢復(fù)神經(jīng)鍵的傳達(dá)延遲。
3.改善神經(jīng)微循環(huán)藥物主要有血管擴(kuò)張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,己酮可可堿;抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀類中藥等；前列腺素E可擴(kuò)血管，減輕血液粘稠度，10~20μg/d滴斗入，2周為一療程，對糖尿病神經(jīng)病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。
4．醛糖還原酶抑制劑(ARIs)從原理上講，醛糖還原酶抑制劑通過抑制醛糖還原酶活性,恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性,減少山梨醇和果糖在周圍神經(jīng)組織的沉積,可以改善糖尿病神經(jīng)病變。近20年來,此類藥物逐漸被研究和應(yīng)用,但由于療效和安全性受到質(zhì)疑,部分已停止使用或仍處于臨床研究階段。
5．γ-亞麻酸神經(jīng)病變時存在必需脂肪酸代謝紊亂，補(bǔ)充γ-亞麻酸能增加神經(jīng)內(nèi)血流，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。
6．其他包括糖基化終末產(chǎn)物形成抑制藥:氨基胍,C肽、蛋白激酶C抑制劑等,目前尚未進(jìn)入臨床使用階段。
（三）自主神經(jīng)病變的治療
1．直立性低血壓：首先，去除導(dǎo)致直立性低血壓的潛在原因。利尿劑、抗高血壓藥、抗心絞痛藥和抗抑郁藥是最常見的誘因。應(yīng)注意適當(dāng)抬高床頭，緩慢起立，穿彈力襪。在癥狀較重的病例中，可能需要藥物治療，首選藥物是9-α-氟氫化可的松0.1～0.3mg/d。該藥因困難引起臥位高血壓而限制其應(yīng)用。
2．胃輕癱：少食多餐聯(lián)合藥物治療是治療糖尿病胃輕癱的標(biāo)準(zhǔn)方法。多潘立酮（嗎丁啉）：多巴胺受體阻滯劑，10mg，3次/d，餐前30分服用?？梢鹈谌榈炔涣挤磻?yīng)。西沙必利：為全消化道促胃腸動力學(xué)藥物，通過刺激腸肌層神經(jīng)叢，增加乙酰膽堿釋放而起作用，5mg，3~4次/d。氧氯普胺（胃復(fù)安）：5~10mg，3次/d，此藥兼有膽堿能和抗多巴胺能作用，易透過血腦屏障而出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，不宜長用。紅霉素：通過刺激胃動素釋放和直接興奮胃動素受體，促進(jìn)胃排空，劑量200~250mg，3次/d。
3．糖尿病神經(jīng)原性膀胱：對無力性膀胱可下腹按摩助膀胱排空，較重癥尿潴留可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。必要時膀胱造瘺?？蓱?yīng)用促進(jìn)膀胱收縮的藥物，如氨甲酰甲膽堿，口服，10-30mg/次，2-3次/d。
4．勃起功能障礙：陽痿患者可采取下列措施：育亨賓，由于價格貴，有效率不高，可以有選擇性地應(yīng)用。雄激素只有在血液睪酮水平降低時才考慮。海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，真空負(fù)壓勃起系統(tǒng)、血管外科治療、陰莖假體插入等均可選用。而且應(yīng)配合心理治療。
（四）痛性神經(jīng)病變的治療：痛性神經(jīng)病變患者因疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,而且疼痛特點是夜晚加重,所以有效緩解疼痛為治療的關(guān)鍵之一。目前針對疼痛發(fā)生機(jī)制的治療仍被認(rèn)為是緩解痛性神經(jīng)病變疼痛癥狀的主要治療。
1．三環(huán)類抗抑郁藥仍是研究最多治療神經(jīng)性疼痛的一線藥物。阿米替林(Amitriptyline)和丙米嗪(Berkomine)應(yīng)用最為廣泛。
2．抗抑郁藥：卡馬西平、苯妥英鈉試驗證實有效緩解痛性神經(jīng)病變疼痛癥狀,但副作用大,目前少用于臨床。加巴噴丁(Gabapentin)是目前治療糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的疼痛的一線藥物。
3.阿片類：阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥止痛的原理主要是作用于中樞痛覺傳導(dǎo)通路阿片受體,提高痛覺閾值,使疼痛緩解。最常見的副作用是鎮(zhèn)靜、便秘、惡心和嘔吐及成癮。
4．局部治療藥物：有的患者疼痛部位相對比較局限,可以采取局部用藥。局部用藥有全身副作用小、與其他藥物相互作用少等優(yōu)點,因此也是今后止痛藥物的研究方向。如已被FDA批準(zhǔn)上市的利多卡因貼皮劑,以及氯胺酮凝膠、辣椒素軟膏、消心痛噴劑、硝酸甘油貼膜劑等均可以緩解疼痛。
常見糖尿病神經(jīng)病變常規(guī)用藥
芪丹通絡(luò)顆粒[1]
主要成份：黃芪、丹參、當(dāng)歸、附子（制）、桂枝、赤芍、川芎、川牛膝、細(xì)辛、土茯苓、知母、麻黃十二味。
蘇肽生，彌可保
