咳嗽是肺失宣降的表現(xiàn)，一般從肺論治。然而《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”指出咳嗽不僅僅是肺的失常，與五臟六腑皆有關(guān)，并將咳嗽按臟腑病位分為五臟六腑咳，描述了各類咳嗽的主要證候及轉(zhuǎn)變規(guī)律。其中，關(guān)于肝咳的論述雖然簡單，但頗有代表性，并經(jīng)過后世發(fā)揮逐漸豐富起來，對(duì)現(xiàn)代臨床有指導(dǎo)意義，分析總結(jié)如下。
1 肝咳溯源
肝咳之名，首見于《素問·咳論》，曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！笨仁欠蔚谋静?，不離于肺，也不止于肺。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》言：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！闭f明他臟受邪傳變至肺，都可以產(chǎn)生咳嗽?？人缘牟∫?，分為外感和內(nèi)傷兩大類。《素問·咳論》曰：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之……乘春則肝先受之”，提示從外感因素看，春三月是肝氣當(dāng)令，所以春季肝氣先受邪氣，病變殃及肺氣，產(chǎn)生咳嗽，此為外感所致之肝咳。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能紊亂，影響肺氣升降出入導(dǎo)致的咳嗽?！毒霸廊珪吩疲骸皟?nèi)傷之咳，先因傷他臟，故必由他臟及肺，此他臟為本而肺為標(biāo)也。”說明肝咳由肝病及肺共同導(dǎo)致。《素問·刺禁論》指出：“肝生于左，肺藏于右”，說明肝與肺之間，通過氣機(jī)升降的聯(lián)系保持著密切關(guān)系。肝屬木，應(yīng)春，主升發(fā)，為剛臟，疏泄氣機(jī)而為氣之樞；肺屬金，應(yīng)秋，主肅降，為嬌臟，吸清呼濁而為氣之主。咳為氣之病，為人體氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)。肝與肺升降相因，肝氣調(diào)暢，氣機(jī)升降出入有序，則肺氣宣發(fā)肅降正常，呼吸調(diào)勻則不為咳；若肝木升發(fā)太過或不及，氣機(jī)升降出入失序，累及于肺，肺失宣降則發(fā)為肺咳。關(guān)于肝咳，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述較為簡單，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，使肝咳相關(guān)理論及應(yīng)用逐漸豐富。
2 病機(jī)特點(diǎn)
2.1 多于春季發(fā)病
《素問·咳論》曰：“人與天地相參”。人與自然界相互通應(yīng)，肝應(yīng)春季，春多風(fēng)邪，同氣相傷，春天的風(fēng)邪最易傷肝；“風(fēng)為百病之長”，春天的風(fēng)邪可以挾寒、熱等邪氣一同侵犯人體。正如《素問·咳論》所言：“五臟各以治時(shí)，感于寒則受病……乘春則肝先受之”。此“寒”代表六淫，即春季無論感受風(fēng)寒還是風(fēng)熱，均可首犯肝氣，進(jìn)而傳入于肺，導(dǎo)致肺失宣降，發(fā)為風(fēng)熱或風(fēng)寒咳嗽。由于“乘春則肝先受之”，風(fēng)邪易竄肝經(jīng)，因而其辨證要點(diǎn)為咳嗽伴有肝經(jīng)循行路線各部位的疼痛，如咳則頭痛、脅痛等。春季是肝氣最活躍的季節(jié)，也是肝病的多發(fā)季，因而內(nèi)傷所致的肝咳也常常在春季發(fā)生或復(fù)發(fā)。
2.2 多伴情志不暢
肝主疏泄，可以調(diào)暢情志；肝主藏血，可以供血養(yǎng)神。因而，當(dāng)肝的功能失常時(shí)，多伴有情志不暢的表現(xiàn)，肝咳也不例外?！秱浼鼻Ы鹨健じ闻K》曰：“凡肝病之狀，必兩脅下痛引少腹，令人善怒?！敝赋龈慰扰c情志有關(guān)。由此可推，情志不暢在肝咳的發(fā)病過程中起著重要的作用，情志過用使肝氣不暢，若累及肺氣，可致肺失宣降，發(fā)為肝咳?！度驑O一病證方論》言:“怒傷肝者，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿，名為肝咳?！碧岢銎咔樗鶄芍驴人?，五志過極則傷五臟，過怒傷肝，誘發(fā)咳嗽則為肝咳。
2.3 常見肝火灼傷肺陰
其一，肝五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，若木失條達(dá)，則氣機(jī)郁滯，日久易化熱、化火。生理上，木受金的克制，肺氣肅降，可以制約肝氣升發(fā)；病理上，肝氣怫然易怒，肝火妄動(dòng)，便可侮金，火盛刑金，發(fā)生為咳喘。其二，肝主藏血，能涵養(yǎng)肝氣；若肝血虧損，肝木失養(yǎng)，則木氣干燥易燃，化熱化火，循經(jīng)上炎，灼傷肺金，多見于咯血；凡出血必有瘀血停滯體內(nèi)，瘀血不去，血液難循經(jīng)而行，導(dǎo)致出血反復(fù)不止?？梢?，肝為剛臟，易于激動(dòng)升騰，上逆侮肺，形成木火刑金之證，癥見嗆咳頻頻、干咳少痰伴有血絲或咳痰黃稠、面頰赤紅、情緒波動(dòng)明顯、舌苔黃少津、脈弦等。
2.4 多見肝經(jīng)不利
《靈樞·經(jīng)脈》謂：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”肝脈入膈膜，分布脅肋，并注于肺，《素問·咳論》之“肝咳之狀”，即為足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣不暢所致。肝經(jīng)支脈與肺相連，關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)不暢，影響肺的肅降，誘發(fā)咳嗽。且十二經(jīng)脈的氣血循環(huán)流注順序起于肺經(jīng)，止于肝經(jīng)，兩經(jīng)首尾相連，構(gòu)成一個(gè)經(jīng)脈氣血運(yùn)行的環(huán)，這是肝、肺兩經(jīng)基本的生理關(guān)聯(lián)，為相互影響的基礎(chǔ)。
2.5 易累及血分
肝主藏血，體陰而用陽。一方面肝之陰血能濡養(yǎng)自身，并且制約肝之陽氣，維持肝的陰陽平衡，保障疏泄正常運(yùn)行。另一方面肝可以調(diào)節(jié)人體血量，根據(jù)臟腑需要加以調(diào)配；肺主氣司呼吸，治理和調(diào)節(jié)全身之氣，又朝百脈，助心行血，肺得肝血的滋養(yǎng)，肺氣宣發(fā)肅降，則“治節(jié)出焉”；肺氣有規(guī)律的宣發(fā)與肅降，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，也對(duì)肝氣的疏泄及肝血的歸流與外施產(chǎn)生促進(jìn)作用。肝肺二臟，協(xié)同共濟(jì)，對(duì)調(diào)暢氣血至關(guān)重要。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴酚涊d：“肝藏血，而沖、任血海之血，肝所主也。其血熱，肉充于肌膚，滲于皮毛，臥則內(nèi)歸于肝。今肝臟內(nèi)虛，不合沖、任之血，出于膚腠，則肝氣從心包以上沖，上沖則咳。此上沖之咳而屬于肝也。”肝主血，若累及到血分，則肝不藏血，導(dǎo)致出血，隨著肝氣上逆，上犯于肺，肺絡(luò)受傷而致血自肺中經(jīng)氣道咳嗽而出，故先咯血，后咳嗽；又因?yàn)榭葘贇夥种Y，氣與血的關(guān)系可分而不可離，故有“氣為血之帥，血為氣之母”的說法，所以氣病日久必及血分，咳病日久也可出現(xiàn)出血、瘀血之征。在肝咳患者中，經(jīng)常出現(xiàn)咯血，日久也可見到伴有瘀血之咳喘，如《素問·脈要精微論》提到的“因血在脅下，令人喘逆”，即此類。
根據(jù)以上關(guān)于肝咳病機(jī)的論述，肝咳的常見證型可以歸納為風(fēng)襲肝經(jīng)，肺失宣降；肝火亢盛，刑灼肺金；肝陰虧虛，肺失濡潤；瘀血阻滯，肝肺不利4種類型。
3 論治規(guī)律
3.1 宣肺肅肺為中心
陳修園于《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》言：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也?！奔戎该骺人允欠沃静?，又提出他臟有病也可累及肺而致咳?？梢?，咳嗽無論原發(fā)還是繼發(fā)，均是肺失宣降的結(jié)果。所以，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降的正常運(yùn)動(dòng)，是治療各種咳嗽的中心環(huán)節(jié)，肝咳亦不例外。臨床上風(fēng)襲肝經(jīng)、肺失宣降者，可根據(jù)寒熱偏頗，選用桑葉、薄荷、菊花、牛蒡子、桔梗、麻黃、桂枝等宣肺之品，其中桑葉、薄荷、菊花均入肺、肝兩經(jīng)，是治療外感引起之肝咳的常用藥物；若為內(nèi)傷肝火或肝陰虧虛所致之肝咳，肺的損害多以肺陰不足為主，故治以潤肺肅肺為主，多采用百合、川貝母等；若久咳不愈，肺氣上逆，則宜選用桑白皮、金沸草、苦杏仁等降肺氣的藥物；若干咳無痰，可選擇五味子、訶子、烏梅等斂降肺氣。
宣肺和肅肺為治肺的兩大主法，宣發(fā)和肅降是肺功能相反相成的兩個(gè)方面，在肺的病機(jī)變化中可相互影響。臨證時(shí)要分辨失宣和失降的主次，靈活施治，才有良好效果。
3.2 疏肝柔肝是關(guān)鍵
《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》明確指出：“治肺止咳，佐以調(diào)肝?！薄抖「嗜梳t(yī)案》也形象地指出：“肺體屬金，譬若懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木。”所以，治療肝咳關(guān)鍵還在于調(diào)肝?！端貑枴づK氣法時(shí)論》規(guī)范了治療肝病的用藥法則，謂：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！备螒?yīng)春，主疏泄、升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，最常見的病機(jī)變化是肝氣的疏泄太過和不及，疏泄太過為肝氣逆亂，疏泄不及為肝氣郁滯。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為辛能散，可順暢條達(dá)肝氣，肝氣郁滯時(shí)可疏通氣機(jī)，肝氣逆亂時(shí)可起疏導(dǎo)作用，故可選用辛味藥以順肝性、疏肝氣；在此基礎(chǔ)上，選用酸收之品以防辛散太過耗傷肝氣，同時(shí)也能起到養(yǎng)肝柔肝的作用。此辛酸配伍，一散一收，使肝氣暢而不逆。如柴胡與白芍伍用，柴胡辛散順肝之用，白芍酸斂養(yǎng)肝之體，既達(dá)疏肝理氣之效，又防柴胡劫傷肝陰。臨床可見古今醫(yī)家常以逍遙散或柴胡疏肝散等化裁治療肝咳，《醫(yī)碥》言：“干咳無痰……不得志之人多有之，用苦梗開之，逍遙散更妙?！碧岢鲈谛蚊C肺基礎(chǔ)上配合疏肝方劑治療肝咳。對(duì)于痰多之肝咳，《丹溪心法·咳嗽》提出：“嗽而脅下痛，宜疏肝氣，以青皮挾痰藥，實(shí)者白芥子之類，在后以二陳湯加南星、香附、青黛、青皮、姜汁?！奔词韪位A(chǔ)上化痰以利肺氣。針對(duì)木火刑金的咳嗽，《西溪書屋夜話錄·肝氣證治》提出：“茱萸炒桑皮治肝火犯肺咳嗽之妙劑”，意在清肅肺氣以治節(jié)。若肝郁化火、燥熱內(nèi)生，宜瀉火降肺，選用黛蛤散合瀉白散，加郁金、川貝母、天花粉等，一方面清瀉肝火來降肺上逆之火，另一方面養(yǎng)陰潤燥使肝火得以下降，肺氣肅降，咳嗽則自愈；若肝陰虧虛、肺失濡潤，則宜在肅肺潤肺的同時(shí)，加柔養(yǎng)肝血的藥物，如當(dāng)歸、白芍、枸杞子等，可選一貫煎或滋水清肝飲等治療；若肝氣逆亂犯肺，亦可清降肝氣，如《類證治裁·咳嗽論治》言：“肝膽氣升犯肺者，泄木降逆，鉤藤、梔子、枳殼、丹皮、陳皮之屬。”
3.3 活血止血是羽翼
當(dāng)肝咳累及血分時(shí)，應(yīng)根據(jù)肝咳的具體病機(jī)與表現(xiàn)區(qū)別對(duì)待。有咯血者，宜涼血止血，如柴胡梅連散，《血證論·咳血》曰：“此方由柴胡湯、逍遙散，各半成方，而重在黃連一味，較二方尤擅清火之功。心者肝之子，黃連瀉心，實(shí)則瀉其子。”若見肝氣虛損不能固攝血液，血溢脈外，《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“宜用破故紙之類補(bǔ)腎，芎、歸之類和血。若作尋常脅痛治，即殆矣?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明》言：“血者皆肝所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留脅下，蓋主血故也?！闭f明活血化瘀等藥物可暢通肝經(jīng)，臨床常用桃仁、當(dāng)歸等?！侗静菟急驿洝份d：“桃仁，主攻瘀血而為肝藥，兼疏肌腠之瘀?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“當(dāng)歸，味甘，溫，主咳逆上氣?！碧胰?、當(dāng)歸活血化瘀，既能推動(dòng)肝經(jīng)氣血運(yùn)行，也能消除肺絡(luò)瘀滯，對(duì)久病入絡(luò)的肝咳起到輔助治療作用。
4 現(xiàn)代臨床意義
4.1 強(qiáng)調(diào)肝肺同治
隨著現(xiàn)代臨床分科越來越細(xì)，咳嗽常常分診到呼吸或肺病科，臨床醫(yī)生習(xí)慣了從肺論治，忽視了《素問·咳論》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的警示。治療肝咳不能僅僅著眼于肺，必須肝肺同治。“肝為起病之源，肺為生氣之主”概括了肝咳的病機(jī)，中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，咳嗽雖然是肺系疾病的反映，但肺朝百脈，各臟腑之氣皆通于肺。肝與肺相互聯(lián)系、相互牽制，造成咳嗽遷延難愈，所以治療咳嗽不僅僅是治療肺，還要治療相關(guān)的其他內(nèi)臟。治療咳嗽要注意審證求因，不僅要抓住主證，而且不能忽略伴隨主證出現(xiàn)的兼證，應(yīng)綜合考慮何臟受損而致咳，或數(shù)臟合并受邪而致咳，進(jìn)而采取相應(yīng)的治療措施，才能有良好的治療效果。
4.2 重視調(diào)暢情志
“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮”，描繪了春天的生機(jī)和活力，春天正是肝旺之時(shí)，所以春季養(yǎng)生應(yīng)注意情志調(diào)節(jié)，保持情志舒暢、心胸開闊，使肝氣調(diào)暢，達(dá)到防病的目的。隨著社會(huì)壓力的增加和生活節(jié)奏的加快，情志成為咳嗽發(fā)病的重要因素，情志不暢累及肝，肝失疏泄后影響到肺，發(fā)為肝咳。常見調(diào)節(jié)情志的方法包括以下3個(gè)方面。①節(jié)制，《呂氏春秋·情欲》記載：“欲有情，情有節(jié)。圣人修節(jié)以止欲，故不過行其情也。”我們要節(jié)制自己的感情才能維護(hù)心理的平衡與協(xié)調(diào)；②疏泄，可以把積聚在心中的不良情緒通過運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式發(fā)泄出去，恢復(fù)心理平衡；③轉(zhuǎn)移，《素問·移精變氣論》曰：“古之治病，惟其移精變氣”，實(shí)際上就是轉(zhuǎn)移情緒，達(dá)到精神內(nèi)守的作用。
5 結(jié)語
綜上所述，肝咳為臨床常見病證，是肝病影響到肺而引起的咳嗽，根據(jù)其病機(jī)的不同，主要分為風(fēng)襲肝經(jīng)、肺失宣降，肝火亢盛、刑灼肺金，肝陰虧虛、肺失濡潤，瘀血阻滯、肝肺不利4種類型。只有對(duì)咳嗽作出綜合的分析，才能明確咳嗽的病因病機(jī)。如王應(yīng)震所說：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，明得個(gè)中趣，方是醫(yī)中杰?！惫什≈袠?biāo)本，猶草之有根苗，拔茅需連其茹，治病必求其本，進(jìn)而靈活辨證，不能見咳止咳，必須結(jié)合主證的特點(diǎn)和兼證的表現(xiàn)，因證選方，方能取得好的療效。
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