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作者: 御心居主人發(fā)布日期: 2006-12-17 查看數(shù):

首先對(duì)太行郎中這位朋友表示感謝，感謝你上周六給我們提供的病案，讓我有機(jī)會(huì)思考這個(gè)病例，也讓我們大家來(lái)共同學(xué)習(xí)和研討這個(gè)與講堂主題十分貼切的實(shí)例。現(xiàn)在我把自己對(duì)這個(gè)病案的解答簡(jiǎn)述如下，我的解答絕不是標(biāo)準(zhǔn)，只供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正。

我說(shuō)不拘泥西醫(yī)的病名，不是說(shuō)不理睬西醫(yī)所說(shuō)的這個(gè)病。我們首先來(lái)看病毒性心肌炎，這個(gè)病多發(fā)于冬春季節(jié)。冬春季節(jié)是個(gè)什么季節(jié)呢？冬是藏的季節(jié)，春是升的季節(jié)。冬季沒(méi)有很好地潛藏，春季不能順利地升發(fā)，于是就會(huì)產(chǎn)生一系列的病癥，并非只是心肌炎。這就隱隱約約給了我們一點(diǎn)兒提示：這個(gè)患兒有陽(yáng)氣不足，正氣虧虛的體質(zhì)。也就是說(shuō)，陽(yáng)氣不足，正氣虧虛的人，才容易患心肌炎。那么怎么理解病毒呢？簡(jiǎn)單的說(shuō)就是中醫(yī)的六淫啊，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱??！從患兒的基本表現(xiàn)來(lái)看，他所患的心肌炎是被風(fēng)寒邪氣所傷造成的。再來(lái)看心衰，心衰就是心力的衰竭，就是心臟的功能出了問(wèn)題，那么心有什么生理功能呢？心主血脈，主藏神嘛！心衰，首先是心主血脈的功能受到影響。心主血脈的功能正常，就可以發(fā)揮兩方面的作用：一是維持心臟的自身功能，即心臟搏動(dòng)正常；二是將血液運(yùn)行到全身，發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)作用。這個(gè)患兒是由于病毒性心肌炎，繼發(fā)了心衰。說(shuō)明，這個(gè)心衰不是單一的，而是由心肌炎引起的。也就是說(shuō)，患兒在正氣虧虛，陽(yáng)氣不足的情況下，感受了風(fēng)寒邪氣，由于正虛不足以抗邪，于是邪氣內(nèi)侵，侵犯了心臟，導(dǎo)致了心主血脈的功能失常。談到這里，我們似乎又明白了一個(gè)因果關(guān)系，就是陽(yáng)氣虛，風(fēng)寒侵襲是因，心功能失常是果；陽(yáng)氣虛，風(fēng)寒侵襲是病之本，心功能失常是病之標(biāo)！

為什么某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和省級(jí)西醫(yī)院治療二十多天都沒(méi)有好轉(zhuǎn)呢？因?yàn)槲麽t(yī)只看到了心衰，只想到了去控制心衰。心衰是什么？心衰是病之標(biāo)啊。著眼點(diǎn)在病之標(biāo)上，怎么能治好病呢？所以，中醫(yī)講“不治已病，治未病”?！耙巡　本褪遣≈畼?biāo)，“未病”就是病之本，這就叫做“治病求本”。患兒的病之本，不就是陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒侵襲嗎？平常啊，我們就是被一些西醫(yī)的病名給嚇暈了，一聽(tīng)說(shuō)心衰就手忙腳亂，一聽(tīng)說(shuō)白血病就不知所措，一聽(tīng)說(shuō)癌癥就膽戰(zhàn)心驚。有什么可怕的，“每臨大病心先靜”，去抓病機(jī)啊，去找病根啊。而我們治不好病的原因，就在于去抓病名了，去找癥狀了。所以我說(shuō)，不要拘泥于西醫(yī)的病名。這個(gè)患兒的外公，就是那個(gè)院長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，要求請(qǐng)中醫(yī)來(lái)治療，就是要請(qǐng)中醫(yī)來(lái)抓病機(jī)，就是要請(qǐng)中醫(yī)來(lái)找病根兒，就是要請(qǐng)中醫(yī)來(lái)治病求本。那么該用什么方藥治療呢？這就需要辨證論治了。

教授帶著一幫人查房，推開(kāi)房門(mén)的時(shí)候，“患兒口中叫冷，身子便向被中縮進(jìn)”。醫(yī)生看病，是從看到患者的第一眼，聽(tīng)到患者的第一聲，就開(kāi)始辨證論治了?；純?口中叫冷，就是小孩兒老是說(shuō)“冷”。并不是患兒口中冷，不是患兒口腔里冷。我看有的學(xué)友理解成口中冷了，不是這樣的?！盎純嚎谥薪欣洌碜颖阆虮恢锌s 進(jìn)”，好像是一種怕風(fēng)惡寒的現(xiàn)象。其實(shí)還有更深層的意思。“口中叫冷”不只是推開(kāi)房門(mén)，有涼氣進(jìn)入房間，孩子才說(shuō)冷，冷是孩子的一個(gè)癥狀，就是關(guān)著房門(mén)，他也在叫冷。這個(gè)冷，不僅僅是有涼氣才冷，沒(méi)用涼氣也冷。提示患兒自身陽(yáng)氣不足?。　吧碜酉虮恢锌s進(jìn)”，也不僅僅是惡風(fēng)寒的表現(xiàn)。我們做過(guò)臨床醫(yī)生的可以想象一下，一個(gè)患兒，呼吸喘促，心胸憋悶，背靠著被褥，不能平臥，很難睡覺(jué)，嚴(yán)重怕冷，口唇發(fā)紺，精神不振等等，這對(duì)于一個(gè)十歲的孩子來(lái)說(shuō)，是何等痛苦的煎熬！他被治療二十多天了，反反復(fù)復(fù)，沒(méi)有好轉(zhuǎn)。每天面對(duì)一幫查房的醫(yī)生，解決不了問(wèn)題，不僅要忍受疾病的痛苦，還要忍受西醫(yī)治療的痛苦。他被治怕了，被病痛和錯(cuò)誤的治療折磨得受不了，他的心神也受到了傷害。我們有時(shí)候，只看到孩子病痛的肉體，而沒(méi)有看到孩子傷痛的心靈。因?yàn)樗呛⒆樱驗(yàn)楹⒆涌偸菬o(wú)奈的。做父母的最有體會(huì)了，尤其是做媽媽的。我認(rèn)為，這位教授十分了解孩子的感受。醫(yī)者父母心?。∷?，孩子不僅在躲風(fēng)寒，還在躲醫(yī)生，更希望躲開(kāi)錯(cuò)誤的治療。上述癥狀表明，患兒惡風(fēng)寒，喜得衣被。這就需要我們鑒別一下寒熱的真假?！秱摗返谑粭l說(shuō)“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”這個(gè)患兒，欲得衣被，卻沒(méi)有身大熱，所以就不是寒在骨髓；患兒形寒，而欲得衣被，所以也沒(méi)有熱在骨髓。說(shuō)明風(fēng)寒依然在表，腎陰腎陽(yáng)還沒(méi)有受到大的影響。有朋友會(huì)問(wèn)，為什么沒(méi)有高燒呢？這個(gè)問(wèn)題問(wèn)得好。一般患兒得外感病，多多少少會(huì)發(fā)燒，發(fā)燒是什么？發(fā)燒是正邪相爭(zhēng) 的表現(xiàn)，發(fā)燒是好現(xiàn)象呢！這個(gè)患兒沒(méi)有發(fā)燒，為什么？無(wú)力抗邪啊！要是早點(diǎn)兒發(fā)燒，發(fā)高燒，就不會(huì)心衰了，如果患兒早期就惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，無(wú)汗而喘，那就是真的麻黃湯證了。麻黃湯證最好治了，一劑就好，等到講麻黃湯證的時(shí)候，我會(huì)給大家詳細(xì)講解。

患兒“喘息氣促，不能平臥”。為什么喘息氣促呢？因肺為五臟六腑之華蓋，主行氣，溫于皮毛，形寒飲冷則傷肺，正邪相爭(zhēng)于肺系，輕者為嗽，重者為喘。外感風(fēng) 寒可以引發(fā)喘證，飲食生冷也可以引發(fā)喘證?；純阂幌蜿?yáng)氣不足，應(yīng)該平常也是喜熱怕冷的。但是，西醫(yī)治療二十多天，是怎么治療的呢？輸液，注射，激素，洋地黃強(qiáng)心，利尿劑，擴(kuò)血管等等吧，反正都是用了一些涼冰冰的液體輸入體內(nèi)，這比飲食生冷的危害還要大。喘息氣促，就是肺系有寒冷之邪阻塞氣機(jī)，使肺臟呼不得呼，吸不得吸，肺氣升不得升，降不得降。大家都知道，肺氣主降，那么肺氣還要升嗎？是的，“升降出入，無(wú)器不有”。于是乎就喘息氣促、氣急了。當(dāng)然，還有肺腎虧虛，腎不納氣的喘，與今天的主題關(guān)系不大，就不再多說(shuō)了?；純翰荒芷脚P，是一種自保的體位。所有的生命在病痛的時(shí)候，都會(huì)自然而然地尋找一種合適的體位來(lái)減輕痛苦。心肺被邪氣所傷，寒邪在肺，肺氣上逆，在坐位的時(shí)候，肺氣的升降會(huì)得到一點(diǎn)幫助，濁邪會(huì)有一點(diǎn)下降，血液的循環(huán)也會(huì)好一點(diǎn)。喘證嚴(yán)重的時(shí) 候，不僅不能平臥，還需要依靠張口抬肩這個(gè)輔助動(dòng)作來(lái)尋求自保。不僅是喘證，就是心的功能不足，也會(huì)見(jiàn)到端坐呼吸。這個(gè)患兒心肺都有病，不能平臥也就很自然了。

患兒“口唇發(fā)紺，精神不振”?！敖C”讀幾聲啊？讀四聲，不是讀一聲或二聲。紺是什么顏色呢？是稍微帶紅的黑色?！鞍l(fā)紺”就是口唇顏色黑里透紅，表現(xiàn)為紺紫或紫紺色，這個(gè)顏色提示：患兒陽(yáng)氣不足，寒邪凝滯，血脈運(yùn)行受阻。因此，不要一見(jiàn)到“發(fā)紺”就說(shuō)缺氧，就說(shuō)瘀血，就去輸氧氣，就去擴(kuò)血管，就去破瘀血。什么叫“精神”呢？腎藏精，心藏神，心腎陽(yáng)氣不足了，還能有精神嗎？所以精神不振，也就是陽(yáng)氣不振的體現(xiàn)。

“心電監(jiān)護(hù)示：室上性心動(dòng)過(guò)速”。心動(dòng)過(guò)速，脈象自然也就過(guò)速了。這里有一個(gè)心、腎和肺的關(guān)系。假如心好比電動(dòng)機(jī)，腎或者腎陽(yáng)腎氣好比發(fā)電機(jī)，肺呢，好比工廠車(chē)間。現(xiàn)在冷氣進(jìn)入了車(chē)間，冷水要淹沒(méi)工廠了，需要趕快往外排水，需要大量的熱氣來(lái)驅(qū)趕冷氣，是不是加重了電動(dòng)機(jī)和發(fā)電機(jī)的負(fù)擔(dān)呢？如果心腎的功能平常不虛弱，對(duì)付這點(diǎn)冷水冷氣，還是可以的?？墒沁@個(gè)患兒平素就陽(yáng)氣不足，正氣虧虛，面臨突然來(lái)的冷水冷氣，就顯得抗邪無(wú)力了，無(wú)力也要抗?fàn)幇?，不能等?啊。于是加重了心腎的負(fù)荷，首先是心這個(gè)電動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)速要加快，心動(dòng)過(guò)速就產(chǎn)生了，但是這個(gè)轉(zhuǎn)速是有限度的，到了一定的轉(zhuǎn)速就再也提不上去了，電動(dòng)機(jī)也是要消耗電的，心也要維持自己的搏動(dòng)啊，結(jié)果呢，心衰就產(chǎn)生了。就是說(shuō)電動(dòng)機(jī)快不行了。這時(shí)候，腎這個(gè)發(fā)電機(jī)就趕快發(fā)電，發(fā)電是需要能源的，這個(gè)能源就是人體的真陰真陽(yáng)?？墒侨梭w的真陰真陽(yáng)也是有限的，什么時(shí)候把人體的真陰真陽(yáng)消耗完了，人體也就冰涼了，也就死亡了。有朋友認(rèn)為這個(gè)心動(dòng)過(guò)速，或者脈數(shù)是熱像、是陽(yáng)證。這是錯(cuò)誤的，這里的脈數(shù)是氣虛的“虛數(shù)”，什么是虛數(shù)呢？再打個(gè)比方，咱們的統(tǒng)計(jì)局，知道吧，就是一個(gè)制造虛數(shù)的地方，它那里產(chǎn)生的數(shù)字也好，產(chǎn) 量也好，都是虛的，和實(shí)際的不一樣。實(shí)際的越虛，它報(bào)的越高，數(shù)字越大。就像喘證一樣，你越喘，心跳越快，脈也越數(shù)。這是個(gè)假像，是糊弄人的，千萬(wàn)不能辨成熱證去清熱??！統(tǒng)計(jì)局的數(shù)字往上糊弄當(dāng)官的，往下糊弄老百姓，當(dāng)然，不是所有的統(tǒng)計(jì)局都這樣啊，有的地方就是?；純旱倪@個(gè)脈數(shù)，也是糊弄人的，糊弄醫(yī)生的，所以要鑒別清楚??！千萬(wàn)不能清熱！??！可見(jiàn)要解決這個(gè)心衰，解決這個(gè)喘，就必須幫助心肺溫化太陽(yáng)和肺衛(wèi)的冷水冷氣。順便多說(shuō)一句，地球的真陰真陽(yáng)是什么呢？是地下的能源??！是地下的石油、煤炭、地下水，礦藏等等。小時(shí)候，偉人告訴我們“人定勝天”，看來(lái)實(shí)在不切合實(shí)際。又有人說(shuō)，祖國(guó)的資源豐富，“取之不盡，用之不竭”，簡(jiǎn)直就是胡說(shuō)八道了。人類(lèi)無(wú)止境的欲望，遲早會(huì)遭到報(bào)應(yīng)的。人類(lèi)必須合理地利用能源才能給自己造福，同樣人也必須合理地利用真陰真陽(yáng) 才能健康幸福！又扯遠(yuǎn)了，把話(huà)題轉(zhuǎn)回來(lái)。如果心動(dòng)過(guò)速或者脈數(shù)，但還不亂，說(shuō)明心只是功能失常，心這個(gè)臟器還沒(méi)有損壞，也就是還沒(méi)有器質(zhì)性病變。從我們分析的病例來(lái)看，這個(gè)患兒的心腎還可以。如果心跳亂了，脈沉遲微弱，參差不齊，三五不調(diào)，散亂不及了，心這個(gè)電動(dòng)機(jī)和腎這個(gè)發(fā)電機(jī)也就快完了。

教授做了常規(guī)體查，什么是常規(guī)體查？就是西醫(yī)的物理診斷和中醫(yī)的望聞問(wèn)切。又重點(diǎn)聽(tīng)了心肺，聽(tīng)聽(tīng)心肺的功能怎樣，有沒(méi)有器質(zhì)損害。通過(guò)這些檢查程序來(lái)檢驗(yàn) 一下，與我們上面的那些觀察、分析和判斷是不是吻合。結(jié)果驗(yàn)證，這些辯證都是正確的。所以也沒(méi)有多問(wèn)什么，還用問(wèn)什么嗎？沒(méi)必要了。在教授看來(lái)，這么簡(jiǎn)單的一個(gè)太陽(yáng)病，竟然被誤治到這種程度，所以也不想多問(wèn)什么。教授的無(wú)言是對(duì)西醫(yī)誤治的無(wú)聲譴責(zé)！現(xiàn)在是要考慮該用什么方藥治療了。

于是教授在患兒背上摸了摸?？纯瓷嘞?，舌淡紅，苔薄白。摸摸脈，雖然病例中沒(méi)給出脈象，我們也可以體會(huì)到脈象浮而數(shù)。這就是表證。教授看病很仔細(xì)，很規(guī) 范，在處方用藥之前又細(xì)閱了患兒的病例資料，看看既往史，看看所有以前治療的經(jīng)過(guò)，可能發(fā)現(xiàn)了這個(gè)孩子過(guò)去有喘證。于是就開(kāi)出桂枝加厚樸杏子湯原方。當(dāng) 然，如果患兒過(guò)去沒(méi)有喘證也可以用桂枝加厚樸杏子湯。太陽(yáng)中風(fēng)證和桂枝加厚樸杏子湯，我都講過(guò)了，大家再學(xué)習(xí)一遍。教授用的是原方，更需要我們?nèi)W(xué)習(xí)思考！

那么為什么要強(qiáng)調(diào)摸背呢？難道教授在做常規(guī)體查的時(shí)候沒(méi)有查背嗎？不是的。我認(rèn)為教授摸患兒的背，是在做一個(gè)鑒別診斷。首先是摸背上的汗出情況，太陽(yáng)病，有汗出多為中風(fēng)，無(wú)汗出多為傷寒。如果無(wú)汗而喘，就該用麻黃湯。但是麻黃湯的主癥是“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者?！?（35條）這是典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，所謂表實(shí)，就是邪氣雖盛而正氣不衰，正邪劇烈相爭(zhēng)。這個(gè)患兒當(dāng)然不是這種情況了。因此，即使背上沒(méi)有汗，也不能用麻黃湯。所以，教授在患兒背上摸汗，不是為了鑒別桂枝湯證和麻黃湯證，而是在鑒別表里證。如果有汗，說(shuō)明陽(yáng)氣還有一些抗邪的能力，邪氣仍在太陽(yáng)，尚未完全入里，如果無(wú)汗，皮膚很光溜，說(shuō)明陽(yáng)氣后撤少陰，邪已入里了。背為陽(yáng)之府，為太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)，太陽(yáng)與少陰相表里。因而，教授是在摸表里，是在思考太陽(yáng)與少陰。如果背上有汗而不涼，就依然是衛(wèi)陽(yáng)不足，外感風(fēng)寒的太陽(yáng)表證，治當(dāng)溫中補(bǔ)虛，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，降氣定喘，就用桂枝加厚樸杏子湯，教授這樣用了，表明患兒背上有汗而不涼。我在上周六說(shuō)過(guò)，桂枝加厚樸杏子湯不是治療喘證的專(zhuān)方，現(xiàn)在依然堅(jiān)持這個(gè)觀點(diǎn)，你別看用上這個(gè)方子喘證減輕了，那是因?yàn)檫@個(gè)方子解決了風(fēng)寒表證的緣故。由于喘證是風(fēng)寒表證引發(fā)的，所以在治療風(fēng)寒表證的時(shí)候加上厚樸、杏子以降逆下氣為佳。這就是我們常說(shuō)的表里同病的時(shí)候，要先治表，后治里?！端貑?wèn).至真要大論》說(shuō)：“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)”，喘證由外感引發(fā)，就是從外之內(nèi)；而喘證明顯，就是盛于內(nèi)，所以以治表為主。表解以后，再調(diào)其內(nèi)。教授也是這樣做的。最后不是說(shuō)“隨證調(diào)治，漸向坦途”了嗎？所以你別看這個(gè)患兒又是心衰，又是喘，其關(guān)鍵的病機(jī)還在于衛(wèi)陽(yáng)不足，外感風(fēng)寒。我這樣反復(fù) 解釋?zhuān)恢蠹遗靼琢藳](méi)有？如果背部無(wú)汗而涼呢，就是腎陽(yáng)虛衰，水飲上泛的少陰里證，就應(yīng)該用真武湯合苓桂術(shù)甘湯，并且重用附子了。

以上就是我對(duì)這個(gè)病案的分析和認(rèn)識(shí)。如果你也是分析和認(rèn)識(shí)到這一步，說(shuō)明你認(rèn)真地完成了作業(yè)。當(dāng)然，我的這些認(rèn)識(shí)還很膚淺，也可能說(shuō)得不對(duì)。我對(duì)那位教授很敬佩，如果那位教授能聽(tīng)到我的錄音或看到我的帖子，就請(qǐng)您多多指教吧！學(xué)生先給您敬茶致謝了！?。?br>
其次，要是讓我摸患兒的背的話(huà)，我除了摸汗以外，還要摸背是不是很冷，《內(nèi)經(jīng)》曰：背為胸之府。因?yàn)榛純河行魏谋憩F(xiàn)，如果背特別冷，就是形寒背冷了，說(shuō) 明寒飲伏肺，就要考慮用苓甘無(wú)味姜辛湯或小青龍湯之類(lèi)的方劑了。如果背不冷，就用桂枝加厚樸杏子湯。從病案來(lái)看，患兒的背不是很冷。

我們清楚地看到，這位教授對(duì)待工作是多么的嚴(yán)謹(jǐn)，舉手投足之間充滿(mǎn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的藝術(shù)特色。什么是科學(xué)？這就是科學(xué)！讓那些狂吠著的誣蔑中醫(yī)的跳梁小丑們睜開(kāi)犬眼看看吧，中醫(yī)的簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉，才是真正的科學(xué)！

不懂中醫(yī)的人，當(dāng)然意想不到患兒會(huì)在服藥的第二天，諸癥緩解了。那些所有的強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管的治標(biāo)不治本，而且把人誤治的西藥，自然也就沒(méi)用了。后來(lái)又隨證調(diào)治，用一些溫中補(bǔ)虛，溫養(yǎng)元?dú)獾姆剿?，囑咐患兒要適寒溫、節(jié)飲食，如此病向痊愈矣！可笑的是，10多名實(shí)習(xí)進(jìn)修的學(xué)生，本科生也好，研究生也好，還有工作幾年的臨床醫(yī)生，竟然不知道其中的道理。竟然還直接問(wèn)教授：這么重的心衰，你這方行嗎？真是滿(mǎn)腦子的心衰，滿(mǎn)腦子的西醫(yī)病名，滿(mǎn)腦子的標(biāo)癥，滿(mǎn)腦子的漿糊！還有何臉面提這么弱智的問(wèn)題？中醫(yī)敗，就敗在這幫人手里。

好了，有關(guān)這個(gè)病案的解答，就到這里吧！再次聲明，我的解釋絕不是標(biāo)準(zhǔn)答案，只供大家參考。這個(gè)解釋既不全面，也很膚淺，謬誤之處，請(qǐng)大家斧正！謝謝！

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