文/王雷，等 ‖ 來源：中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)
導(dǎo) 讀：通過分析仲景辨治百合病癥、證、理、法、方、藥、煎服方法等各個(gè)方面，探討醫(yī)圣張仲景辨治內(nèi)傷雜病的思路，為臨床辨治提供參考。
百合病出自張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，書中仲景論述百合病之條文僅有9條，但涉及辨治的各個(gè)方面，癥、證、理、法、方、藥、煎服方法等齊全，思維縝密，環(huán)環(huán)緊扣，示人以規(guī)矩，給人以啟迪。本文通過探討仲景百合病之辨治特點(diǎn)，以管窺仲景辨治內(nèi)傷雜病之思路，為臨床辨治內(nèi)傷雜病提供參考。
1 謹(jǐn)察癥證機(jī)理，求真去粗取精
“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)[1]”。細(xì)酌條文，不難發(fā)現(xiàn)，百合病的某些癥狀表面上看是前后矛盾和怪異的，如：意欲食，而又復(fù)不能食；欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)；常默默，而又煩躁欲臥不得臥；如寒無寒，如熱無熱等，正如尤怡言“全是恍惚去來，不可為憑之象”，皆為百合病或見之證。于紛繁雜亂的癥狀之中，仲景指出“百合病者，百脈一宗，悉致其病也”，一語中的，所有癥狀就都豁然明了。
何言如此，百脈一宗，皆朝于肺，而心主血脈，故其病位應(yīng)在心肺。心主血脈、主神志，肺主治節(jié)而朝百脈，心肺正常，則氣血調(diào)和而脈皆得其養(yǎng)，人即安和；如因熱病之后，或情志所傷等導(dǎo)致心肺陰虛，百脈失養(yǎng)，熱邪散亂于經(jīng)脈之中無所定處以致神志不清，病癥錯(cuò)雜，則癥狀百出。百合病者，因百合一味而療此疾，因而名百合病，拷百合甘辛潤肺清心之力，不難推出此病當(dāng)屬心肺陰虛。且詳其證，并以方測證，可知口苦、小便赤、其脈微數(shù)當(dāng)屬百合病常見之癥，是心肺陰虛內(nèi)熱之客觀征象，為辨證治療的關(guān)鍵點(diǎn)。若辨證不及，則可能因癥狀“恍惚去來”而對(duì)出現(xiàn)的這些怪異癥狀對(duì)癥下藥，誤施汗、吐、下等法，以至于“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，故仲景在解讀癥狀時(shí)，見微知著地分析出百合病之根源，體現(xiàn)出仲景謹(jǐn)察癥證機(jī)理，去粗取精，治病求本的辨治思路。
2 法以陰陽互根，治以陰陽互用
“百合病見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之[1]”。百合病以心肺陰虛內(nèi)熱為主要病機(jī)，故治當(dāng)滋補(bǔ)心肺之陰，以調(diào)整陽之偏勝，壯水之主以制陽光，即為“見于陽者，以陰法救之”。陰中寓陽，陽中含陰，陰陽互根互用，陰虛之甚者，陰損及陽，兼見畏寒、神疲、懶動(dòng)等癥，養(yǎng)陰之中輔以扶陽之品，一是為補(bǔ)虛損之陽，二是為陽中求陰，即為“見于陰者，以陽法救之”。此不僅為百合病的治療提供了參考思路，亦適用于其他陰虛內(nèi)熱疾病。
3 方藥精簡輕靈，內(nèi)潛氤氳深義
3.1 巧妙組方，以輕去實(shí)，輕舉緩圖 縱觀仲景治療百合病，使用了百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、百合雞子湯、百合洗方、栝樓牡蠣散、百合滑石散7張方，僅使用了百合、地黃、知母、雞子黃、栝樓根、牡蠣、代赭石、滑石8味藥物。7張方劑中有6張方劑均使用了百合，除滑石代赭湯由3味藥物組成，百合洗方僅由1味藥物組成，其余5張方均由2味藥物組成，其中有4張方還以泉水煎藥。栝樓牡蠣散方中雖沒有百合，但需配合內(nèi)服百合地黃湯、外用百合洗方，故言其方中實(shí)含百合亦不為過。
據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]載百合“味甘，平。主治邪氣腹脹，心痛，利大、小便，補(bǔ)中益氣”，可見百合既補(bǔ)虛滋養(yǎng)，又可清利去邪，切合百合病心肺陰虛內(nèi)熱之病機(jī)，故為仲景百合病諸方所用。傅坤生等[3]認(rèn)為“此病（百合?。┨摱嘈吧?，身形如和，一般預(yù)后較好，不必過慮。但用藥不能太雜，可用可不用的均不用，這也體現(xiàn)了經(jīng)方的特點(diǎn)。如果所用藥物過于龐雜，難以直達(dá)病所，既浪費(fèi)了藥材，又影響療效”。
針對(duì)百合病不經(jīng)吐下發(fā)汗者，仲景處以百合地黃湯，以百合之甘寒清氣分之郁熱、潤養(yǎng)心肺耗傷之陰津；配以生地黃汁之甘潤泄血分之伏熱；再以泉水之甘涼導(dǎo)其邪于小便出矣。此方取陰柔之品以化陽剛，為泄熱救陰之法；若對(duì)百合病誤用汗法，汗則傷陰，且汗為心液，心陰耗損，血分伏藏之邪熱無處寄留而蒸騰于氣分，故此時(shí)去生地黃汁，以知母入肺金，益其水源以救其陰。若對(duì)百合病誤用下法，下之則熱必陷，熱陷則傷下焦之陰，故除用百合清心潤肺外，加滑石順勢導(dǎo)熱從下而去，用代赭石者，用其鎮(zhèn)攝下陷之熱防其上灼已傷之陰，亦用其潛降欲上逆之胃氣。從此三方可窺探仲景制方選藥宗“有是證，用是藥”之旨，其余諸方亦妙趣如此。
王維廣等[4]認(rèn)為百合病的治療難點(diǎn)主要是“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，而仲景選百合、地黃之類皆味甘性平之品，湯藥之味必刺激性小而易于被患者接受，且去滓再煎，濃縮藥量，輕舉緩圖，故不必顧慮“得藥則劇吐利”之弊。小結(jié)上述，可見仲景治療百合病之方劑，用藥無不精簡細(xì)致，以泉水煎藥，以輕去實(shí)，同時(shí)結(jié)合百合病“諸藥不能治，得藥則劇吐利”的疾病特征，可知仲景又暗示后輩用藥有輕舉緩圖之法。
3.2 運(yùn)動(dòng)觀之，動(dòng)靜結(jié)合，重勢而治 唯物辯證法認(rèn)為靜止是運(yùn)動(dòng)的特殊狀態(tài)，物質(zhì)運(yùn)動(dòng)是永恒的、無條件的、絕對(duì)的，而靜止是暫時(shí)的、有條件的、相對(duì)的，中醫(yī)學(xué)在肯定運(yùn)動(dòng)絕對(duì)性的同時(shí)，并不否認(rèn)物質(zhì)也有某種靜止的狀態(tài)和穩(wěn)定的形式[5]。整體觀與辨證施治是祖國醫(yī)學(xué)的兩大根本特征，無不體現(xiàn)唯物辯證法的運(yùn)動(dòng)觀。
醫(yī)貴重勢，是謂醫(yī)家必須審時(shí)度勢，具體問題具體分析，它屬于三因?qū)W說的內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)觀之，主要是從時(shí)間縱軸而言之；重勢而治，主要是從特定時(shí)點(diǎn)而言之，兩者相輔相成，臨床需將兩者結(jié)合起來以指導(dǎo)具體的辨證施治。仲景辨治百合病，就體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)觀之，重勢而治的辨治思路。百合病，病形如初者，仲景處以百合地黃湯；發(fā)汗后者，處以百合知母湯；下之后者，處以滑石代赭湯；吐之后者，處以百合雞子湯；一月不解，變成渴者，處以百合洗方；渴不差者，處以栝樓牡蠣散；變發(fā)熱者，處以百合滑石散。
仲景給出的這7張方中有6張方都使用了百合，并將其作為君藥，百合既能補(bǔ)虛滋養(yǎng)，又可清利去邪，貼合百合病心肺陰虛內(nèi)熱之主要病機(jī)。而在具體治療時(shí)仲景又根據(jù)百合病不同的病理表現(xiàn)分而治之，病形如初者，處以百合病主方（百合地黃湯）；經(jīng)汗、吐、下誤治后，在主方基礎(chǔ)上適當(dāng)變更，施以不同方劑；百合病失治，經(jīng)久不愈變渴、變熱者，亦在主方基礎(chǔ)上分別而治之。這都體現(xiàn)了仲景運(yùn)動(dòng)觀之，動(dòng)靜結(jié)合，重勢而治之思想。整個(gè)治療思路全面而又不失細(xì)節(jié)，誠為后世醫(yī)家良好示范。
3.3 整體觀之，不拘一格，內(nèi)外兼施 “百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之[1]”。肺主皮毛，百合入肺，百合病變渴，在內(nèi)服百合地黃湯基礎(chǔ)上輔以百合洗方以洗身，洗其外以通其內(nèi)，內(nèi)外兼施，共奏清熱養(yǎng)陰之功，且可避免“得藥則劇吐利”?？梢?，在治療疾病時(shí)，眼光必須放寬，不拘一格，在辨證論治原則和整體觀念的指導(dǎo)下，多途徑合理使用中醫(yī)藥，提高臨床療效，降低毒副作用，保證用藥的安全性。此處雖云內(nèi)服外洗，但這只是列舉，臨床上還多在整體觀和辨證論治原則指導(dǎo)下靈活選用針灸、推拿、敷貼、導(dǎo)引等其他外治法以配合治療。同時(shí)，仲景還暗示后輩應(yīng)注重中藥特殊給藥途徑的研究，除此處涉及之洗浴法是經(jīng)皮膚給藥的方法，臨床上還可據(jù)證選擇舌竅給藥法、鼻竅給藥法、擦牙給藥法、耳內(nèi)給藥法、滴眼給藥法、陰道給藥法、肛門給藥法等。
3.4 重視脾胃，氣血陰陽，生化有源 百合病本為心肺陰虛內(nèi)熱之疾，治當(dāng)注重滋補(bǔ)心肺之陰。然藥液入胃，全賴脾胃運(yùn)化、脾氣散精于全身而起到相應(yīng)療效，脾胃健則效愈佳。滋陰藥大多滋膩礙脾，故歷代醫(yī)家常于滋陰藥中輔以運(yùn)脾行氣之品。統(tǒng)觀百合病系列方劑，諸方方簡藥精，方證相對(duì)，有是證用是方，基本上都只使用兩三味藥物，強(qiáng)調(diào)“中病，無更服”“當(dāng)微利者，止服，余熱除”，且百合病七方有六方皆用百合，并將其作為君藥以補(bǔ)脾肺之虛，既貼合百合病心肺陰虛內(nèi)熱之主要病機(jī)，又兼顧脾胃之虛，通過補(bǔ)益脾胃用意大概有三，一是直接補(bǔ)益脾胃使虛得所補(bǔ)，二是培土生金間接治肺，三是顧護(hù)脾胃以行藥力增強(qiáng)療效。
由此可見百合適合病后脾虛不能耐受藥物攻伐或需要藥補(bǔ)的患者，仲景用之充分考慮患者病后脾胃虛弱的病機(jī)[6]。然仲景于百合病診治中顧護(hù)脾胃思想不僅體現(xiàn)于此，在百合雞子湯證中也體現(xiàn)得淋漓盡致，《黃元御藥解》[7]云：“雞子黃，味甘微溫，入足太陰脾，足陽明胃，補(bǔ)脾經(jīng)而益胃液，傷寒黃連阿膠湯用之治少陰病，心中煩，不得臥者，以補(bǔ)其脾而潤燥者也；金匱百合雞子黃湯，以其滌胃而降逆也；排膿散，用之以其補(bǔ)中脘而生血肉也”。百合病吐后中氣更傷遂用百合雞子湯。
3.5 藥偏食和，藥食并用，宜忌有道 藥恒性偏，是謂藥物具有某種特殊的偏性，而疾病的治療正是利用藥物的這種偏性來糾人體陰陽之偏盛；食貴味和，是云食物的性味較為平和，陰陽之偏性并不像藥物那樣突出，但將藥食合理搭配，能夠產(chǎn)生很好的協(xié)同或者拮抗作用。在百合病誤用吐法之后，仲景處以百合雞子黃湯，使用百合7枚，雞子黃1枚，先將百合煎湯去滓，攪入雞子黃再稍煎，五成熟即可，以滋陰清熱、養(yǎng)血安神，是為藥食同伍，發(fā)揮了協(xié)同作用。
于百合洗方后仲景亦言“洗已，食煮餅，無以鹽豉也”。之所以食煮餅、忌鹽豉，是因?yàn)橹箫炛饕尚←湻壑谱鞫?，小麥粉有益氣養(yǎng)陰之功，能夠協(xié)同百合地黃湯和百合洗方共奏滋陰清熱之功，而鹽豉味咸，咸味耗津增渴，不利于疾病向愈。由此可見，仲景在療疾之時(shí)，還注重藥食同療與飲食宜忌，暗示后世醫(yī)家藥食并用，宜忌有道，所以醫(yī)家在開完處方后，還應(yīng)詳細(xì)給患者交代飲食宜忌。然此處雖云利用藥食發(fā)揮協(xié)同作用來治療疾病，但臨床上亦可將兩者進(jìn)行合理配伍，以發(fā)揮飲食對(duì)藥物偏性的拮抗作用，例如臨床使用龍膽瀉肝湯時(shí)，就可囑患者食用顧護(hù)脾胃之山藥陳皮粥以防龍膽瀉肝湯苦寒?dāng)∥浮＿@也警示后世，食療要在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下開展，脫離中醫(yī)藥理論指導(dǎo)的食療不僅療效沒有保證，甚至?xí)?duì)人體產(chǎn)生危害。
4 煎煮炮制有道，服藥療效有時(shí)
4.1 精選細(xì)制，煎而有方，煮而有法，保證療效 仲景交代：百合地黃湯，以泉水二升先煮百合，煎取一升，再去滓納地黃汁一升，煎取一升五合；百合知母湯，百合、知母各以泉水二升，各煎取一升，再將兩藥去滓合和，煎取一升五合；滑石代赭湯，百合以泉水二升，滑石、代赭石以泉水二升，各煎取一升，再去滓合和重煎，取一升五合；百合雞子黃湯，以泉水二升先煮百合，煎取一升，再去滓攪入雞子黃，煎五分。此四方百合均為百合鮮品，并以水漬之一宿，然后再入藥；而百合滑石散，所用百合為炙百合，是經(jīng)炒、烘、曬后之品，使焦躁易于研末使用，可見仲景在藥物的選擇和炮制方面特別講究。百合病系列方劑除百合洗方外，其他方煎煮法都相似，基本都是分別煎取，然后去滓合和再煎，可見仲景對(duì)中藥的煎煮方法亦十分重視。
其中之奧妙，試取百合地黃湯為例以證之：百合以泉水先煎，去滓然后納入地黃汁再煎，這種分煎合汁再煎法減少了藥物之間的相互牽制，百合入肺滋陰清熱，地黃入血?dú)w心滋陰涼血，泉水直達(dá)膀胱導(dǎo)熱外出，三藥各達(dá)其所，各司其能，各盡其用，正如劉馨雁等[8]言“這種方法，更似濃煎茶，強(qiáng)調(diào)用泉水，泉水可下熱氣利小便、滋陰效果更強(qiáng)；而且輔藥的原料不與主藥同煎，從而保存主藥百合的藥性、味道少受影響”。由上可知，治療能否取得顯著療效，除了保證方證相對(duì)外，藥物質(zhì)量的好壞與藥物炮制、煎煮得法與否亦是重要環(huán)節(jié)。
4.2 服藥有法，藥后反應(yīng)，細(xì)細(xì)叮囑，順勢期待 百合地黃湯方后煎服法中提到“中病，無更服”，此處“無更服”歷代醫(yī)家理解有二：一是指效不更方，此時(shí)“更”作“更改”、“變化”之意，如全亞萍[9]云“百合病使用百合地黃加味湯（百合地黃湯合溫膽湯加減化裁而成）有一服中病，停服后而有病情復(fù)發(fā)者……故在中病后應(yīng)適當(dāng)守方為宜”，并言“若在守方過程中發(fā)現(xiàn)患者有瀉利現(xiàn)象，應(yīng)減少地黃用量，或根據(jù)具體病證加減藥物，以求最佳”；二是指中病即止，此時(shí)“更”作“再”講，如劉馨雁等[8]云“百合地黃湯是用于未經(jīng)損傷陰津的汗、吐、下三法治療的百合病，津液損傷小，但因?yàn)槲打?qū)邪治療，所以可能有余邪傳至或留滯于營血、心經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)，生地黃善清營血分熱邪同時(shí)甘寒養(yǎng)陰生津，還能清心除煩治療熱病后的夜熱早涼、心煩口干等，取汁東漢一升（相當(dāng)于現(xiàn)在200 mL），因其性寒驅(qū)邪故強(qiáng)調(diào)中病即止，并指出由于藥物作用會(huì)使大便色黑”。筆者則認(rèn)為“無更服”意雖有二，但應(yīng)將兩者結(jié)合起來，結(jié)合百合病的病證特征，可知百合病應(yīng)該是一種慢性虛證，屬于久病范疇，如果服用百合地黃湯有效，癥狀減輕，故治療當(dāng)效不更方，久病徐治，適當(dāng)加減，繼續(xù)服用之，然當(dāng)服用一定療程后，正氣恢復(fù)十之八九，正氣有力祛邪外出，此時(shí)就當(dāng)隨即停藥，順勢期待疾病痊愈。
5 病程細(xì)察于心，預(yù)后成竹在胸
“每溺時(shí)頭痛者，六十日乃愈；若溺時(shí)頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈[1]”。此處仲景察小便辨病程，引人深思。察小便內(nèi)涵豐富，如連增林等[10]就全面總結(jié)了仲景察小便診病法，強(qiáng)調(diào)了察小便的重要性，指出從小便色、質(zhì)、量、氣味的變化來診察疾病并推斷內(nèi)在臟腑的功能狀態(tài)與疾病的病性、病位、病程及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為開拓疾病診治思路提供了新的方法。仲景于此病以小便時(shí)的癥狀表現(xiàn)判斷百合病氣津損傷程度，推知病情輕重和預(yù)后，是為療疾之時(shí)，總覽疾病全程，胸中已有溝壑。如是，醫(yī)者總攬病程，全面掌握病情，臨證不亂；醫(yī)患溝通，加強(qiáng)精神治療，合作求之，患者可詳知疾病療程，增強(qiáng)重視程度，提高依從性，增強(qiáng)療效。
綜上所述，仲景百合病辨治，思維縝密，處方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，理法方藥各環(huán)節(jié)都體現(xiàn)有高明之處。通觀百合病辨治過程，仲景首重解讀癥狀以識(shí)病立綱，其次倡導(dǎo)用藥精簡、內(nèi)外兼施、動(dòng)靜結(jié)合、顧護(hù)脾胃、飲食宜忌、重視藥物炮制煎煮方法等以增強(qiáng)治療效果，最后警示醫(yī)者應(yīng)該擅辨預(yù)后，做到心中有數(shù)，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立互相信任、關(guān)系融洽的醫(yī)患關(guān)系以提高患者的依從性。此雖言百合病辨治思路，然由此及彼，誠為后世醫(yī)家辨治他疾提供了思想指導(dǎo)，值得后輩醫(yī)家學(xué)習(xí)。
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（收稿日期：2014-12-10 編輯：羅英姣）
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