中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)
1978 年 Larsen 及 Solomon 首次報(bào)道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念【1】 。近 10 余年，其發(fā) 病呈上升趨勢(shì)，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP 若未能及早診斷或處理 不當(dāng)，可能發(fā)生嚴(yán)重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子 宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果 CSP 繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)增加 3-5 倍，且有發(fā)生腹腔妊 娠的可能【2】 因此認(rèn)識(shí)這種特殊類型的妊娠并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾?為了更好的診治 CSP，降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕 妊娠診斷與治療指南” （第一版） ，建議城鄉(xiāng)各級(jí)提供人工流產(chǎn)的醫(yī)院 和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。
一、目標(biāo)
提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì) CSP 的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷 CSP，及 時(shí)治療，降低 CSP 并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計(jì)劃生育服務(wù)，避免再次意外妊娠發(fā)生。
為達(dá)到上述目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員在接診有剖宮產(chǎn)史的孕婦時(shí)，需要做到以下四點(diǎn)：
1.具有可能發(fā)生 CSP 的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，掌握診斷 CSP 的基本要點(diǎn)；
2.一旦診斷 CSP，應(yīng)急診到有條件的醫(yī)院住院治療；
3.根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措施；
4. CSP 治愈后指導(dǎo)患者立即落實(shí)合適的避孕措施。
二、CSP 的定義及風(fēng)險(xiǎn)
孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為 CSP 為異位妊娠的一種極為少見(jiàn)的特殊形 式，是一種特殊的肌層妊娠【3】 Vial 等（2000）又提出 CSP 有兩種 不同形式， 一種是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是絨毛深深地植入瘢 痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大【4】 。
三、CSP 的臨床病理類型
1.胚胎早期停止發(fā)育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內(nèi)膜因剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷而發(fā)育 不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營(yíng)養(yǎng)不良而較早停止發(fā)育。孕囊較小時(shí)，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道 出血而已。 （2）孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時(shí)，絨 毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮 不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。②出血局部淤積： 出血與停止發(fā)育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長(zhǎng)大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。③出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo) 致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。 ④出血淤積頸管： 出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)， 宮頸膨大， 可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等異常。
2.胚胎繼續(xù)發(fā)育 （1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔 擴(kuò)張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長(zhǎng)，繼續(xù)發(fā)育， 遲早會(huì)發(fā)生胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中、晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤(pán)不剝離或剝離面大出血等。
四、診斷要點(diǎn)
（一）臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無(wú)出血、出血時(shí)間長(zhǎng)短及出血量多少等而不同。 1.癥狀 （1）正常早孕反應(yīng)：與正常宮內(nèi)孕無(wú)區(qū)別。（2）陰道出血：患者就診時(shí)可無(wú)任何異常出血。若有出血，常 常是就診的主要癥狀， 可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式： ①自然情況下： 陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或 表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn) 手術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間 內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無(wú)明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排 出。 藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加， 行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。（3）伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無(wú)腹痛。如短時(shí)間出血較多， 可出現(xiàn)失血休克癥狀。 2.體征 大多無(wú)特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。
（二）輔助檢查 1.B 超顯像 B 超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡(jiǎn)便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲 更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲則利 于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度【5】 ；兩種超聲 聯(lián)合檢查可以更全面了解病情【6】 。 超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面【7】 ： （1）子宮腔與頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，可見(jiàn)內(nèi)膜線。 （2）子宮峽部前壁內(nèi)見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊。（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 （4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加。 2. 血 HCG 測(cè)定 血 HCG 值與正常妊娠沒(méi)有差別【8】 ，或因胚胎停育而低于正常。臨床上 血 HCG 測(cè)定主要用于監(jiān)測(cè)治療效果。 3. 其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。
（三） 、鑒別診斷
1.子宮峽部妊娠 泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠， 因此可以 沒(méi)有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，峽部肌層連續(xù)性多無(wú)中斷，子宮形態(tài)正常。
2.宮頸妊娠 臨床表現(xiàn)與 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于 宮頸，不超過(guò)內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無(wú)膨大。宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊 樣回聲，較少見(jiàn)胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無(wú)孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu) 正常。
3.宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn) 難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴(yán) 重大量出血。B 超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口 多開(kāi)張，但峽部無(wú)明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出 血即明顯減少，腹痛消失，B 超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。
4.宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn) 陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B 超 顯像不全流產(chǎn)時(shí)子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有 囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。
5.滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病 CSP 有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可 明顯增大，軟。B 超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲， 部分性葡萄胎時(shí)尚可見(jiàn)孕囊樣結(jié)構(gòu)，無(wú)峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽 部肌層連續(xù)，。 對(duì)于胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見(jiàn)的 CSP 病例有可能誤診 為絨癌肌層侵潤(rùn)。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血 HCG 水平一般較高，且有上 升的趨勢(shì)。必要時(shí)定期隨訪 B 超和血 HCG 測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。
五、治療原則
治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據(jù)患者年齡、病情、 超聲顯像、血 HCG 水平以及對(duì)生育的要求等,提供下列治療方案。治 療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書(shū)。
1.期待 主要適用于一般情況好、無(wú)癥狀、孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，患者強(qiáng)烈要 求繼續(xù)妊娠者。但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)前置、胎盤(pán) 植入、子宮破裂、子宮切除等危險(xiǎn)，一般不采用。應(yīng)建議患者早期終止妊娠。
2. 甲氨蝶呤（MTX）治療 適用于一般情況良好的各種類型的 CSP。最常用的藥物為 MTX。 (1）全身給藥 劑量按體重 1mg/kg 計(jì)算，或按體表面積如 50mg/m2， 單次或多次肌肉注射。 每周重復(fù)一次， HCG 下降大于 50%， 血 停藥觀察。 (2）局部應(yīng)用 劑量為 5-50mg 不等，以 16-20 號(hào)穿刺針行囊內(nèi) 或包塊內(nèi)注射。 (3）MTX 治療的注意事項(xiàng) MTX 治療有效，但療期長(zhǎng)，并且有治 療失敗的可能。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行； 在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān) 測(cè)孕囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血 HCG 水平，以了解治療效果。 如治療效果滿意， 則包塊明顯縮小， 血流明顯減少甚至消失。 血 HCG 下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反 應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨 時(shí)有大出血的可能【11】 ；應(yīng)用 MTX 保守治療的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)【12】 以縮短治療時(shí)間， ， 減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)；MTX 有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。
3. 局部穿刺：適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者【8】 。以 16-18 號(hào)穿刺針穿刺孕囊， 可以單純吸取囊液， 不用其他藥物治療【10】 ； 或直接針刺胎心搏動(dòng)處，也可注入適量的氯化鉀， 促使胚胎停止發(fā)育。
4.手術(shù) （1）負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)： 對(duì) CSP 行吸宮、刮宮手術(shù)常常導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為 CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術(shù)。 對(duì)于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長(zhǎng)的病例、或在 MTX 治 療滿意后的病例，可以在 B 超監(jiān)視下行刮宮。 術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley 氏尿管（18F） 子宮插入局部壓迫（注入 30-90ml 生理鹽水，保留 12-24h） 、鉗夾宮 頸（3、6、9、12 點(diǎn)）90°旋轉(zhuǎn)宮頸及子宮動(dòng)脈栓塞等，盡可能保留子宮。 （2）腹腔鏡或開(kāi)腹子宮局部切開(kāi)取囊及縫合術(shù)： 在直視下取出孕囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險(xiǎn)，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對(duì)于 已在局部形成較大包塊、 血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行此手 術(shù)。 （3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)【13】 ： 經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與 MTX 聯(lián)合應(yīng) 用，即術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用適量的 MTX，以加強(qiáng)治療效果。 子宮動(dòng)脈栓塞 24 小時(shí)后在 B 超監(jiān)視下行刮宮手術(shù)，盡量清除胎 囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)手術(shù)安全，出血很少，超聲監(jiān)視下可 減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。 （4）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 有效，但子宮動(dòng)脈分支的結(jié)扎有時(shí)效果不理想。 （5）子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時(shí)間大出 血， 為挽救患者生命， 限于條件， 無(wú)其他辦法可行而采取的緊急措施。
六、隨訪
1.患者出院后應(yīng)定期隨訪，行超聲和血清 HCG 檢查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發(fā)生 CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)。 3.無(wú)生育要求婦女，應(yīng)立即落實(shí)合適的避孕措施。
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