新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊全國(guó)通訊記者Lisa Rosenbaum博士在2016年3月份的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志[NEngl J Med.2016 Mar 10;374(10):986-90)]撰文，闡述了腹腔鏡碎瘤器的廢用之爭(zhēng)，這篇文章的思考頗有深度，采用了辯證推理的模式一正一反來(lái)回推例，仔細(xì)閱讀很有啟發(fā)，希望對(duì)同道認(rèn)識(shí)該類問(wèn)題博得一點(diǎn)點(diǎn)的啟示。
B女士是一個(gè)28歲的黑人女性，去年春天的時(shí)候，她留意到自己看上去像是懷孕了，她認(rèn)為這僅僅是因?yàn)樽罱】挡患训木壒?。她剛剛度過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)的冬季，而最近更換工作也搞得自己心力憔悴。但是，她的年度婦科體檢報(bào)告卻發(fā)現(xiàn)她的子宮上有多發(fā)的肌瘤，其中一個(gè)為12cm大小的漿膜下肌瘤。很快，她出現(xiàn)了劇烈的腹痛，并且在一個(gè)夜晚的時(shí)候被當(dāng)成闌尾炎送到了急診室。她當(dāng)然不是闌尾炎，但是，她的肌瘤太大了，以至于在她的腹部CT片子上都看不到她的闌尾了。
黑人女性中，子宮肌瘤的終生患病率超過(guò)了80%，而白人女性中該比率則接近70%[1]。當(dāng)肌瘤出現(xiàn)癥狀時(shí)，有手術(shù)治療及非手術(shù)治療這兩種治療方式。但是，B女士肌瘤的位置很可能將來(lái)會(huì)影響到她的受孕及妊娠，而她自己也有近期懷孕的打算。醫(yī)生打算為她做經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)。這一手術(shù)需要6-8周的恢復(fù)時(shí)間。當(dāng)醫(yī)生告訴她這一治療決策時(shí)，她詢問(wèn)是否還有其他可供選擇的方案。
直到最近，肌瘤挖除術(shù)和子宮切除術(shù)都有兩種手術(shù)方式：一種是經(jīng)腹或經(jīng)陰手術(shù)，此時(shí)可以將肌瘤、子宮，或同時(shí)將二者完整的取出來(lái)，另一種則是通過(guò)腹腔鏡來(lái)完成。近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，眾多的婦科手術(shù)都需要對(duì)組織進(jìn)行粉碎，一直以來(lái)婦科醫(yī)生都是通過(guò)手術(shù)刀來(lái)對(duì)組織進(jìn)行粉碎。從20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，婦科醫(yī)生們開(kāi)始使用電動(dòng)碎瘤器以更快、更好的完成組織粉碎工作。
1、碎瘤器的風(fēng)險(xiǎn)
從2013年開(kāi)始，事情發(fā)生了變化。Amy Reed是一個(gè)40來(lái)歲的麻醉醫(yī)生，她有6個(gè)孩子。2013年的時(shí)候她在波士頓的布里根女子醫(yī)院（筆者也曾經(jīng)在那里工作過(guò)）因良性子宮肌瘤而做了腹腔鏡下子宮切除術(shù)，并且在術(shù)中使用了碎瘤器。術(shù)后病理卻發(fā)現(xiàn)她的肌瘤中有部分的平滑肌肉瘤（LMS）組織。LMS是一種罕見(jiàn)的、侵襲性較強(qiáng)的癌癥，I期的5年生存率為63%[2]。Reed的LMS已經(jīng)是IV期了，因此5年生存率可能僅為14%[2]。此前學(xué)術(shù)界也知道在做腫瘤手術(shù)的時(shí)候有發(fā)生癌癥播散的風(fēng)險(xiǎn)，但是大家都認(rèn)為對(duì)于用腹腔鏡挖肌瘤的病人來(lái)說(shuō)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)還是很小的，大約為1/10000，這個(gè)概率大致相當(dāng)于LMS的自然發(fā)病率[3]。
HoomanNoorchashm是Reed的丈夫，當(dāng)時(shí)是一個(gè)心臟外科研究員，他立即發(fā)起了一場(chǎng)反對(duì)碎瘤器的運(yùn)動(dòng)。華爾街日?qǐng)?bào)在2013年11月份選中了這個(gè)故事，并進(jìn)行了系列報(bào)道，這些報(bào)道后來(lái)也入圍了普利策新聞獎(jiǎng)的評(píng)選[4]。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）也展開(kāi)調(diào)查以定量評(píng)估那些在術(shù)前不能可靠診斷的，但是會(huì)在術(shù)中發(fā)生隱匿性播散的子宮癌癥的風(fēng)險(xiǎn)到底有多大。隨后，F(xiàn)DA在2014年4月發(fā)布的安全通告中聲稱：在因良性子宮肌瘤而做手術(shù)的女性病人中，1/352的病人有子宮肉瘤，1/498的病人有LMS[5]。6個(gè)月后，F(xiàn)DA發(fā)布了它的“黑方框警告”，指出碎瘤器的禁忌人群為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，以及“其他可以完整取出組織的病人”——從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，這個(gè)禁忌癥幾乎可以涵蓋所有的女性[6]。
許多專家反駁說(shuō)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)被過(guò)高估計(jì)了[7]，而且，與使用腹腔鏡手術(shù)相比，每年對(duì)100，000名及以上的女性進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大[8]。由于LMS的發(fā)生率很低，我們很難對(duì)它進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要還是依靠回顧性的病例研究來(lái)進(jìn)行的，但是這些研究的嚴(yán)謹(jǐn)性則參差不齊。有些研究并沒(méi)有對(duì)年齡等危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，而另一些研究的時(shí)間跨度太長(zhǎng)了，以至于在整個(gè)研究期間LMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)都發(fā)生了變化。
盡管FDA無(wú)法控制其所收集的數(shù)據(jù)的質(zhì)量，許多專家還是批評(píng)了它在選擇擬分析的研究上犯了兩個(gè)錯(cuò)誤——一個(gè)是它錯(cuò)誤的降低了分母值，F(xiàn)DA用“子宮癌癥”作為檢索詞來(lái)搜索文獻(xiàn)，這樣就將大量的沒(méi)有發(fā)生癌癥的肌瘤病人排除在外了。另一方面，F(xiàn)DA也錯(cuò)誤的升高了分子值，例如，在一些病人當(dāng)中，癌癥的表現(xiàn)在術(shù)中就非常清楚了，這種病人可能根本就不會(huì)使用碎瘤器。的確，另一項(xiàng)meta分析也發(fā)現(xiàn)，8300次手術(shù)才會(huì)發(fā)生一例LMS，這比FDA的數(shù)據(jù)低了一整個(gè)數(shù)量級(jí)
[9]。
但Reed的故事已經(jīng)被廣泛傳播，恐怕不管LMS的發(fā)生率多低都無(wú)法消除它的恐怖效果了。許多機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始禁止使用碎瘤器。最大的碎瘤器生產(chǎn)商強(qiáng)生公司也已經(jīng)將其產(chǎn)品從市場(chǎng)上召回，據(jù)傳FBI也開(kāi)始介入此事并調(diào)查該公司是否存在故意隱瞞風(fēng)險(xiǎn)這一事實(shí)。一些保險(xiǎn)公司開(kāi)始拒絕為使用碎瘤器支付費(fèi)用，另一些保險(xiǎn)公司則要求患者在使用碎瘤器之前先要獲得保險(xiǎn)公司的授權(quán)書(shū)。還有好幾起這方面的訴訟也正等待著判決。而“政府會(huì)計(jì)辦公室”也正在搜尋證據(jù)打算指控FDA反應(yīng)過(guò)慢以及警示力度不夠等問(wèn)題。
2.可選用的手術(shù)方式及其好處
腹腔鏡手術(shù)一度被認(rèn)為優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，它的死亡風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)在1/1000到1/2500之間3。微創(chuàng)手術(shù)的疼痛更輕，出血更少，靜脈血栓栓塞以及刀口感染的風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后病人恢復(fù)更快，且刀口更為美觀。對(duì)于肥胖以及糖尿病病人來(lái)說(shuō)這些優(yōu)勢(shì)更是顯而易見(jiàn)。在需要手術(shù)治療的肌瘤病人當(dāng)中，這部分病人的比例也將越來(lái)越高。當(dāng)然，病人也可以選擇其他幾種手術(shù)方式，例如，經(jīng)陰子宮切除，或是取小切口行微型開(kāi)腹手術(shù)，即便如此，我們還是覺(jué)得這些手術(shù)方式不能與標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)效果相提并論，對(duì)于高危的病人或是很重視快速康復(fù)的病人來(lái)說(shuō)尤其如此。
這也是為什么B女士會(huì)感到困擾的原因了。她的保險(xiǎn)公司并不支付她因康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)而造成的損失，此外，雖然她意識(shí)到術(shù)前并不能完全排除她有隱匿性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，但事實(shí)上她也并沒(méi)有這方面的危險(xiǎn)因素。她認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)超過(guò)了它的缺點(diǎn)。她自己很清楚有這樣的風(fēng)險(xiǎn)：“外科大夫們可能會(huì)把癌癥當(dāng)做肌瘤，將其粉碎成塊，并因此將癌癥播散在我的身體里?！彼硎就耆肋@些風(fēng)險(xiǎn)，并愿意與院方簽署免責(zé)協(xié)議書(shū)。當(dāng)我與她就此事進(jìn)行交談的時(shí)候，她提議發(fā)起請(qǐng)?jiān)感袆?dòng)。她說(shuō)：“為了我的身體，我的健康，我愿意做該做的事情。我只是想獲得接受腹腔鏡手術(shù)的權(quán)利?！?/span>
從政策制定的角度來(lái)看，F(xiàn)DA有義務(wù)去維護(hù)公眾的安全，但是，醫(yī)療產(chǎn)品往往存在兩方面的風(fēng)險(xiǎn)：一方面源自使用該產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)，而另一方面則源自不使用該產(chǎn)品所帶來(lái)的損失。在制定管理政策時(shí)，F(xiàn)DA兩方面都會(huì)考慮，但是來(lái)自政治上的壓力往往會(huì)使其更關(guān)注前者。前FDA的理事Alexander Schmidt指出：“在整個(gè)FDA的歷史上，國(guó)會(huì)委員會(huì)從來(lái)沒(méi)有因?yàn)镕DA未批準(zhǔn)某種新藥而進(jìn)行問(wèn)責(zé)。相反，國(guó)會(huì)召開(kāi)過(guò)無(wú)數(shù)次的聽(tīng)證會(huì)來(lái)批評(píng)我們批準(zhǔn)了某些新藥?！?/span>[10]
碎瘤器之爭(zhēng)也正體現(xiàn)了FDA所遭遇的壓力，它為了防止出現(xiàn)更嚴(yán)重的問(wèn)題而提前采取了預(yù)防措施。事實(shí)上，與不使用碎瘤器相比，繼續(xù)使用碎瘤器將會(huì)使更多的病人獲益，而手術(shù)的創(chuàng)傷也會(huì)更小。最近發(fā)表的一篇文章中有一幅“決策制定樹(shù)”的圖片，它比較了不同手術(shù)方式的結(jié)果。文章假想有100，000名良性子宮肌瘤病人，她們或是接受需要粉碎肌瘤的腹腔鏡手術(shù)，或是進(jìn)行經(jīng)腹子宮切除術(shù)。文章的結(jié)果顯示：接受粉碎肌瘤的病人，其總體死亡率更低（98比103），但是，腹腔鏡手術(shù)中有更多的病人死于LMS（32比12）。腹腔鏡組病人可能會(huì)有更高的陰道殘端裂開(kāi)率，但其靜脈血栓栓塞，刀口感染，以及切口疝的比率更低——因此，對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行校正后的生存期可能會(huì)更長(zhǎng)一些8。這類分析并不能得出確定無(wú)疑的結(jié)論，但是，它提供了一種新的、從人群水平看問(wèn)題的角度。
3.災(zāi)難的力量
實(shí)際上，公眾向來(lái)更喜歡關(guān)注因使用某種治療而不是不使用某種治療所帶來(lái)的傷害。例如，2004年的時(shí)候FDA針對(duì)小兒及青少年使用抗抑郁藥的情況發(fā)布了它的黑方框警告。因?yàn)镕DA擔(dān)心小兒及青少年使用抗抑郁藥會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)，但是，未得到治療的抑郁癥可能會(huì)帶來(lái)等量的甚或是更大的風(fēng)險(xiǎn)[11]。關(guān)于這些藥物傷害了青少年的故事也上了媒體，這嚇壞了家長(zhǎng)和醫(yī)生們。自此以后，在青少年和成年人當(dāng)中，未經(jīng)治療的抑郁癥的比例不斷上升，而一些數(shù)據(jù)也提示青少年的自殺比例反而更高了[12]。
公眾更喜歡避開(kāi)短期風(fēng)險(xiǎn)，而看不到這種規(guī)避所帶來(lái)的長(zhǎng)期不良后果。對(duì)于災(zāi)難故事來(lái)說(shuō)，它的轟動(dòng)效應(yīng)更會(huì)強(qiáng)化公眾的這種傾向。公眾看到的那些災(zāi)難性事件往往會(huì)引起政策及行動(dòng)上的改變。例如，公眾認(rèn)為住院醫(yī)師工作時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致了Libby Zion的過(guò)勞死，這也導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師的值班時(shí)間做出了強(qiáng)制限制；此外，在基因治療試驗(yàn)時(shí)死亡的Jesse Gelsinger也引起相關(guān)機(jī)構(gòu)突然終止了這類研究，并導(dǎo)致公眾在許多年后才從這種治療中獲益。
并不是所有被事故促成的政策都具有誤導(dǎo)性，但是由于我們無(wú)法提前知道每個(gè)政策會(huì)帶來(lái)何種后果，所以我們有必要了解事故是如何影響大眾對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的，有必要了解大眾是如何僅僅根據(jù)想象的難易程度來(lái)評(píng)估結(jié)果的。對(duì)于每個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō)，這叫做“可見(jiàn)性偏見(jiàn)”。例如，如果我們?cè)?jīng)見(jiàn)過(guò)病人因使用抗凝劑而發(fā)生了罕見(jiàn)的出血性并發(fā)癥，那么我們下次再碰到類似的有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病人時(shí)，我們可能就不敢輕易使用抗凝劑了。一場(chǎng)災(zāi)難性事件可能會(huì)引起行為或政策上的反應(yīng)過(guò)度，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這種反應(yīng)過(guò)度可能最終會(huì)引起更大的麻煩。例如，9/11之后，死于車禍的人數(shù)急劇上升：美國(guó)人因?yàn)楹ε嘛w機(jī)出事而不敢乘坐飛機(jī)，但改用汽車出行反而引起死亡率的上升[13]。
在碎瘤器這個(gè)問(wèn)題上，可見(jiàn)性偏見(jiàn)同樣夸大了LMS的風(fēng)險(xiǎn)。媒體的封面故事刊登了即將死于LMS的病人的面部照片，她們飽受化療折磨，丈夫和孩子陪伴左右。與此同時(shí)，碎瘤器的好處則沒(méi)被看到。有誰(shuí)看到那些因?yàn)樽隽宋?chuàng)手術(shù)而很快恢復(fù)，且避免了經(jīng)濟(jì)損失的病人的照片呢？那些根本沒(méi)有發(fā)生的肺栓塞，刀口感染，或出血又是什么樣子的呢？你無(wú)法把這些根本沒(méi)有發(fā)生的事情的照片發(fā)到媒體上去。但是，這些不正是我們的醫(yī)務(wù)人員所要追求的嗎？
FDA認(rèn)識(shí)到了聳人聽(tīng)聞的故事對(duì)政策的制定具有影響力，也仔細(xì)的聽(tīng)取了病人的證據(jù)。William Maisel是FDA醫(yī)療設(shè)備及放射學(xué)健康中心的副主任及首席科學(xué)家，他強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“我們最終還是要訴諸于數(shù)據(jù)上的證據(jù)。”由于目前關(guān)于碎瘤器風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)很少，而且也還有其他一些可替代的辦法，因此，除了嚴(yán)厲的警告外，其實(shí)我們也無(wú)法證明其他什么的了。此外，從理論上來(lái)說(shuō)，F(xiàn)DA的警示也并沒(méi)有禁止那些最有可能獲益的病人繼續(xù)使用碎瘤器。與此同時(shí)，我們也正在進(jìn)一步收集證據(jù)來(lái)闡明碎瘤器及其他可替代措施（例如在封閉的取物袋中進(jìn)行肌瘤的粉碎）的優(yōu)缺點(diǎn)。
盡管話是這么說(shuō)的，但事實(shí)上無(wú)論FDA在做決定時(shí)是如何的高效，在分析問(wèn)題時(shí)是如何的理性，它所采取的行動(dòng)事實(shí)上已無(wú)法消除掉公眾的憤怒情緒。如果FDA對(duì)碎瘤器的立場(chǎng)再溫和一些，可能也無(wú)法緩解這個(gè)悲劇所產(chǎn)生的影響力。雖然目前的當(dāng)務(wù)之急是收集關(guān)于相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度的前瞻性數(shù)據(jù)，但是公眾已經(jīng)很厭煩的認(rèn)為，使用這種令人驚恐的碎瘤器之后會(huì)使罹患播散性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，而這種反感情緒是無(wú)法用數(shù)據(jù)來(lái)緩解的，不管證據(jù)顯示出播散性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)是如何的低。因此，雖然科學(xué)或許可以更好的證實(shí)碎瘤器的好處，但關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的爭(zhēng)論核心是意識(shí)形態(tài)上的分歧，這種分歧科學(xué)是無(wú)法消除的，諷刺性的是，科學(xué)反而可能會(huì)將這種分歧擴(kuò)大化。如果絕大多數(shù)咄咄逼人的文章都將依靠證據(jù)進(jìn)行推理這種行為本身當(dāng)做一種可惡行為的話，我們又怎能指望用數(shù)據(jù)來(lái)闡明碎瘤器的優(yōu)勢(shì)呢？更何況這個(gè)優(yōu)勢(shì)本來(lái)就不容易被公眾理解。
4.可見(jiàn)性偏見(jiàn)的瀑布效應(yīng)
1992年的時(shí)候，在僅有一些個(gè)案報(bào)道，還沒(méi)有充分證據(jù)的情況下，F(xiàn)DA就禁止了將乳房硅膠填充物用于整形手術(shù)當(dāng)中。上世紀(jì)80年代中期首次出現(xiàn)了這方面的擔(dān)憂，當(dāng)時(shí)有一些文獻(xiàn)報(bào)道了病人在使用硅膠填充物之后出現(xiàn)了自身免疫性疾病。但是，如果有一百萬(wàn)個(gè)美國(guó)女性接受了填充手術(shù)，那么僅僅根據(jù)隨機(jī)性事件本身的概率，也會(huì)有10000名女性會(huì)罹患自身免疫性疾病[14]。但是，公眾還是從直覺(jué)上認(rèn)為異體的、“非自然的”物體可能有毒，可能是自身免疫性疾病的病因。Dow Corning是最大的填充物生產(chǎn)商。當(dāng)大家都在譴責(zé)它沒(méi)有向公眾告知其產(chǎn)品會(huì)增加自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這個(gè)故事的三要素也就全部齊全了：生產(chǎn)商是貪得無(wú)厭的，病人是無(wú)辜可憐的，最后是一些自封的“專家”站出來(lái)將真相告知公眾并譴責(zé)那些傳播危害的道德敗壞的家伙。
在FDA禁止硅膠填充物14年后，2006年FDA又批準(zhǔn)了可將硅膠填充物用于填充手術(shù)當(dāng)中。在這14年間所收集的數(shù)據(jù)當(dāng)中無(wú)任何數(shù)據(jù)可證明硅膠填充物會(huì)引起自身免疫性疾病。但是在這個(gè)時(shí)候，這個(gè)科學(xué)事實(shí)對(duì)于媒體也好，對(duì)于原告的代理也好，或是對(duì)于數(shù)以千計(jì)的做過(guò)填充手術(shù)的美國(guó)人來(lái)說(shuō)已經(jīng)無(wú)足輕重了，這些女性中有一半的人已經(jīng)在一份價(jià)值42.5億美元的集體訴訟協(xié)議書(shū)上與Dow Corning公司達(dá)成了協(xié)議14。其中還有一些女性也曾嘗試過(guò)再做一次手術(shù)將填充物取出來(lái)。為什么這種未經(jīng)證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)具有如此大的影響力呢？
CassSunstein和Timur Kuran將這種瀑布反應(yīng)稱為典型的“可見(jiàn)性瀑布反應(yīng)”，這個(gè)現(xiàn)象指的是：公眾對(duì)一個(gè)故事形成某種認(rèn)知之后，任何對(duì)其產(chǎn)生質(zhì)疑的人都將受到嚴(yán)厲的譴責(zé)[15]。媒體封面故事中的女性講述了她的生活是如何的慘遭不幸，這也使眾人對(duì)填充物會(huì)引起疾病這一結(jié)論深信不疑。通過(guò)這種講故事的辦法來(lái)講述危險(xiǎn)不僅會(huì)對(duì)人們的認(rèn)知產(chǎn)生影響，而且也具有廣泛的社會(huì)影響力：危險(xiǎn)被瘋傳的時(shí)候，那些嚴(yán)厲譴責(zé)危險(xiǎn)的人成了英雄，而那些質(zhì)疑危險(xiǎn)是否真實(shí)存在，或質(zhì)疑危險(xiǎn)影響力大小的人則會(huì)被指責(zé)為冷血無(wú)情，而那些對(duì)危險(xiǎn)有更清晰判斷的人則會(huì)明智的保持沉默。
可見(jiàn)性瀑布反應(yīng)的形成常常需要有“可見(jiàn)性代理人”的參與，這些代理人會(huì)占據(jù)道德制高點(diǎn)，并充分利用媒體急于伸張正義的心理。例如，Public Citizen的SidneWolfe就認(rèn)為乳房填充物會(huì)引發(fā)癌癥，并且聲稱：“乳房填充物是商人將女性作為性目標(biāo)進(jìn)行玩弄的最臭名昭著的案例，”[16]，而CBS的Connie Chung則譴責(zé)FDA縱容商業(yè)人士傷害了這些“單純善良”的女性[14]。無(wú)獨(dú)有偶，Sidney Zion則講述了他的女兒是如何慘死在疲憊的住院醫(yī)師的手里，他讓公眾相信：讓住院醫(yī)師工作那么長(zhǎng)的時(shí)間是一種很不道德的行為。此后，如果有人想質(zhì)疑住院醫(yī)師疲勞與病人遭受傷害之間到底有無(wú)相關(guān)性都將被指責(zé)對(duì)病人的安全漠不關(guān)心。
碎瘤器之爭(zhēng)也由于可見(jiàn)性瀑布反應(yīng)而被持續(xù)發(fā)酵，在這個(gè)事件當(dāng)中，Noorchashm以及其他人將該事件定義成了一個(gè)道德性事件。他認(rèn)為使用碎瘤器是對(duì)女性進(jìn)行的犯罪，反映出貪婪的商業(yè)是如何將醫(yī)學(xué)腐蝕掉的。他譴責(zé)那些研究碎瘤器優(yōu)點(diǎn)的人犯了邪惡的疏失罪，并將探討碎瘤器經(jīng)濟(jì)效益的研究比喻成納粹對(duì)犯人采用的安樂(lè)死研究[17]。
Noorchashm承認(rèn)自己的行為已經(jīng)超出了其“專業(yè)范疇”，但他認(rèn)為這個(gè)時(shí)候再保持彬彬有禮已無(wú)濟(jì)于事，所以他必須毫不容情的拿起“大鐵錘”[18]。我們很難不對(duì)他以及他的家庭產(chǎn)生同情心，而且他的一些觀點(diǎn)看上去也是有道理的，很能引起共鳴。例如，他認(rèn)為知情同意書(shū)僅僅是增加了病人“虛幻的自主權(quán)”，但實(shí)際上它僅僅是醫(yī)生用以逃避法律訴訟的手段而已。他還認(rèn)為公司的售后隨訪是非常不充分的，它并沒(méi)有盡力去收集關(guān)于罕見(jiàn)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)。最后，他認(rèn)為自己的生活已經(jīng)被這場(chǎng)災(zāi)難徹底改變了，他本來(lái)的使命是為飽經(jīng)病痛折磨的病人緩解痛楚，但現(xiàn)在他卻被迫放棄了自己大有前途的外科生涯。
當(dāng)Reed為她的生命而奮斗，Noorchashm談到他本來(lái)的使命時(shí)，我們還來(lái)談碎瘤器的好處似乎是件殘酷的事情。但是，如果我們避而不談碎瘤器的好處也是很虛偽的：如果一個(gè)普通醫(yī)生的朋友需要做這個(gè)手術(shù)的時(shí)候，他（她）會(huì)怎么告訴自己的朋友關(guān)于碎瘤器問(wèn)題呢？為什么許多非婦科的醫(yī)生一聽(tīng)到關(guān)于碎瘤器的討論就會(huì)感到恐慌呢？——在這種條件反射里是否仍有一些重要的信息值得一聽(tīng)？不管碎瘤器會(huì)引發(fā)多大的恐慌情緒，停用碎瘤器只會(huì)引起更大的損失。在這種較為保守的氣氛之中，Johns Hopkins的婦科腫瘤專家Amanda Fader直截了當(dāng)?shù)闹赋觯宏P(guān)鍵的問(wèn)題是，我們既要保持同情心，又要不帶情緒的冷靜思考。
遺憾的是，我們似乎已經(jīng)喪失了不帶感情色彩思考科學(xué)問(wèn)題的能力了。我們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注于病人的安全問(wèn)題，而醫(yī)生的行為也越來(lái)越多的被公開(kāi)討論，某個(gè)被廣泛傳播的故事的力量也越來(lái)越大。對(duì)描述了無(wú)辜者悲慘經(jīng)歷的故事進(jìn)行質(zhì)疑是一件殘酷無(wú)情的事情。受益于民主體制，我們有無(wú)數(shù)的途徑來(lái)表達(dá)自己的觀點(diǎn)，但具有諷刺意味的是，正是由于這種民主體制，我們也更容易提出可能存在問(wèn)題的觀點(diǎn)。大家對(duì)政策進(jìn)行討論的水平正在退步，大家討論的熱點(diǎn)不再是：“這種解決方案是否利大于弊？”而是：“你到底是好人還是混蛋？”
Noorchashm堅(jiān)持認(rèn)為如果病人可能會(huì)遭受嚴(yán)重的副作用，而我們還在這討論碎瘤器的各種好處，這就是一種很不道德的行為。但是，這種邏輯也完全適用于對(duì)心衰病人使用ACE抑制劑，或是對(duì)乳癌病人使用莫西芬這些情形。權(quán)衡利弊是一種價(jià)值判斷，絕不是什么道德問(wèn)題，這正是我們的職責(zé)所在。如果繼續(xù)按照他們的邏輯來(lái)推論的話，我們不應(yīng)該為了追求更大的社會(huì)效益而承擔(dān)較小的風(fēng)險(xiǎn)，這也意味著，如果從道德角度來(lái)看問(wèn)題的話，我們不應(yīng)該去做任何事情。
我們認(rèn)識(shí)到仍有不少女性可以從碎瘤器中獲益，也并不是想去否認(rèn)碎瘤器可能會(huì)造成傷害這一事實(shí)。健康社會(huì)不能沒(méi)有理性探討。自由不僅意味著你有權(quán)利選擇你想要的，它也意味著你有權(quán)利拒絕你不想要的。如果不將碎瘤器的風(fēng)險(xiǎn)告訴B女士這樣的病人可能算是犯了瀆職錯(cuò)誤，但是，如果跟病人說(shuō)碎瘤器沒(méi)有一點(diǎn)好處也絕不是負(fù)責(zé)任的行為。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科：楊春 譯 董濤濤 校
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