脈理精微 貴在實踐 脈證互參 審因論治
孫慧怡 趙進喜 楊楨 賈海忠 王藝霖 賈冕
摘要：脈診是中醫(yī)學里最具特色的診察方法，是探求病因病機、指導辨證治療的重要依據之一，在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著重要作用。脈象的形成具有客觀物質基礎。要學好脈診，應重視傳承經典，多參師，在實踐中體認。臨床上應重視四診合參, 以全面把握病情, 審因論治，提高臨床療效。
關鍵詞：中醫(yī) 脈診 臨床
脈診是中醫(yī)四診里最有特色的診法，能夠反映機體氣血陰陽的變化、臟腑功能的強弱、邪正力量的消長, 因此在臨床辨證中有重要價值；尤其在病情復雜、主訴與體征不相符時, 脈診就顯得更為重要。正如《玉符潛夫論·述赦篇》所說：“凡治病者,必先知脈之虛實,氣之所結, 然后為之方, 故疾可愈, 而壽可長也?！痹谥嗅t(yī)越來越受到重視的今天，如何讓脈診發(fā)揮其應有的作用，更好的服務于臨床診療，是我們所關注的問題。“鏗鏘中醫(yī)行”第六期，特邀請長期工作在臨床第一線的各位專家，就如何認識脈診，如何學好脈診，如何用好脈診等，展開討論。此謹總結報告如下：
1.脈診是中醫(yī)最有特色的診法，應該重視
趙進喜教授：《診家樞要》云：“天下之事，統(tǒng)之有宗，會之有元。百家者流，莫大于醫(yī)，醫(yī)莫先于脈?！笨梢娒}診在臨床中的重要作用。中醫(yī)重視“望、聞、問、切”，西醫(yī)強調“視、觸、叩、聽”。毋庸置疑，脈診是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中最具特色的診察方法，具有完整的理論體系，可作為探求病因、辨別病位、揭示病機、指導治療、預測療效的重要依據之一，在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著重要作用。西醫(yī)也有重視脈搏，但主要是看脈搏的快慢，節(jié)律是否規(guī)整，聽診脈搏有無雜音等。中醫(yī)脈診則要通過對脈象細微的變化感知病人五臟六腑以致全身的狀況。所以說，脈診在中醫(yī)四診中居于特殊重要的的地位。曾有高性患者，腰痛久治不愈，某中醫(yī)診脈辨病，認為很可能患有前列腺癌。手術后病理會診，果如其言。應該不僅僅是猜測或偶然幸中。
楊楨教授：隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，我們在臨床診療過程中對脈診的重視程度已經不如從前，尤其是在一些三甲醫(yī)院，基本是靠現代儀器檢查設備來進行輔助診斷。脈診作為中醫(yī)四診中的重要組成部分，其存在并且延續(xù)下來，必定有其合理性及生命力，這是我們值得反思的。老祖宗留下的瑰寶我們不但不能丟，而且還要把它發(fā)揚光大，這就要求我們廣大醫(yī)務工作者，尤其是臨床第一線的醫(yī)生們，要重視脈診，學習脈診，運用脈診。有時候患者的脈象與身體異常變化并不是同步的，有可能是滯后或者提前，這就要求我們要根據自己的經驗來進行進一步的判斷，指導辨證。曾接診過一位青少年患者，詢問病情及診脈后發(fā)覺其脈像有異常，就囑咐其進行心肌酶檢測，結果為陽性指標并收治入院。通過這個實例我們可以看出，準確運用脈診來服務于臨床診療是十分重要的。
2.脈象與脈學，具有客觀物質基礎與哲學基礎
楊楨教授：脈診作為經久不衰的理論，其產生、發(fā)展及應用必然有其物質基礎，脈學是對于疾病變化的一個本質反應。大家都知道前一段時間關于“中醫(yī)脈診驗孕”的事情，沸沸揚揚。不能不說，千年以來，診脈驗孕是中醫(yī)最大的特色之一?！睹}理求真》云：“滑則往來流利，舉之浮緊，按之滑石”，“婦人經斷而見滑數，則為有孕”，這些理論無疑對中醫(yī)臨床實踐起到了莫大的指導作用?，F代研究也證實了在不同的懷孕時期，脈像是有相應的變化的，研究表明，懷孕之后人體血容量會擴大，外周阻力就變小，血管緊張度發(fā)生改變，就容易產生類似于滑利的感覺，正如古籍里面描述的“如盤走珠”一樣的感覺。根據現代醫(yī)學研究，與脈搏相關的幾個因素分別是心臟收縮力、血容量、血管緊張度、血液粘稠度等，每一項變化都會引起脈搏的細微改變。國外將懷孕分為三個階段，每個階段13周，在不同的階段，受孕者血壓、心率是不一樣的，所以其脈搏也會發(fā)生相應的改變，因此診脈驗孕是有一定科學依據的，至于其結果如何，就是對醫(yī)者技能水平的考驗。還有研究表明，子宮肌瘤在雌激素的作用下，脈管系統(tǒng)有變化，其脈象變化也是相當明顯的。在脈診相關的科研中，我提倡用大數據、大樣本的方法來進行研究，把在一定程度上相似度最高的脈像加以集合，通過長時間的訓練比較來感知脈象的異同，這樣同樣能獲得可觀的數據統(tǒng)計資料。
趙進喜教授：脈象的形成，確實有其客觀物質基礎。而脈學正如《莊子》所謂“郢有天下”，現在所謂“生物全息”，更是有哲學基礎的。臨床實踐中體會，古人所謂“上以候上，中以候中，下以候下”，是基本符合實際的。對古人的東西，不能輕易否定，應在掌握的基礎上，在實踐中反復體會。《紅樓夢》載某中醫(yī)診脈，脈見左關脈弦，右關脈細，分析認為是肝氣克伐脾胃之故，進而處方用藥。那么臨床中，究竟是否如此？臨床體會：雖然不是所有肝氣克伐脾胃的病人都見右關脈弦，右關脈出現弦脈時，確實是肝氣克伐脾胃之證。恩師天津中醫(yī)藥大學一附院黃文政教授曾指出：左尺脈沉多腎陰虛，右尺脈沉，命門火衰，右尺脈獨大相火妄動，乃臨床有得之言。但應該指出的是，右尺脈大與相火妄動之間，有關聯性，源于臨床經驗，必須反復實踐，才能得出結論，也不能絕對化?！对\宗三昧》曰：“人之六脈，猶廷之六部，天下刑賞與罰，莫不由此?！睙o論是三部九候脈法，還是寸口診脈法，實際上都是有科學內涵的，都是古人臨床經驗的總結。包括五運六氣、靈龜八法、六經氣化這些理論，我們一定要從精神、哲學和思想的層面去理解，把握其規(guī)律性，不能輕易否認其客觀性。
3.脈證結合，四診合參，有利于全面把握病情
賈海忠教授：通過脈象進行診療固然重要，但我們決不能把脈象神化，中醫(yī)還是要講究四診合參?！缎紊庠\簡摩》云：“四診未全，尚多隔閡。三法之與切脈，固互為主輔矣?！蔽以谂R床中觀察到，很多心血管疾病的患者都有左寸脈弱的表現，可以說左寸脈弱提示有心氣不足的可能，但并不是所有心臟病患者都是這樣的脈象。也不能單憑摸到弦脈來判斷患者是否患高血壓，曾有一名孕婦被送到急診，當時我摸她的脈，非常細、非常弱，但血壓卻很高?？梢娒}象與疾病之間并無專屬性,一般不能用某種脈象來判斷某個疾病, 所以我們在診療中需要脈證結合，四診合參，提高臨床療效。
趙進喜教授：《素問·脈要精微論》云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”，指出診脈的最佳條件。但實際上我們只能遵照其“虛靜”的精神，不可能都在平旦看病。其實，癥狀也好，脈象也好，都會受到體內外環(huán)境等多種因素的影響如藥物、季節(jié)、情緒等?！秲冉洝分杏嘘P于四時之脈的論述，“天地之氣，生長于春夏，收藏于秋冬。人與天地同氣也，陽氣生長，則脈浮升，陰氣收藏，則脈沉降。”古人已經認識到這個問題。在臨床中，脈與疾病的關系十分復雜，我們需要四診合參, 才能對病情有更全面的了解，對病機有更準確的認識, 進而處方用藥。
楊楨教授：我在前面強調了脈診的重要性，但四診合參仍然很重要?！端貑枴っ}要精微論》云：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”，也強調脈診要與其他診法相結合。而“脈證從舍”的事中醫(yī)一直在講，到底是從脈還是從證？其實我覺得無論從脈還是從證都是正確的，但是舍證舍脈不可以，哪一個都是客觀存在的，我們獲得的正確信息越多，辨證就越準確，療效就越好，應該綜合分析這些脈、證的原因和機理予以診治。
4.脈理精微，掌握需要讀經典，參名師，勤實踐
趙進喜教授：“脈理精微, 其體難辨, 心中易了, 指下難明”。想要學好脈學，掌握脈診要領，首先要多讀重視對脈理的學習，掌握全面的脈診理論是踐行脈診的前提。要達到“指下明了”,必須先做到“心中了了”。只有深刻理解脈象的形成, 掌握正確的診脈方法, 將脈理熟記于心, 在臨床中方能運用自如。我們可以對脈學專著進行研讀，探源求本, 有利于更好地理解脈診的精髓。脈學是古人經驗的總結，學習脈診必須要經過臨床上反復地摸爬滾打，反復地體會，下苦功夫，才能有自己的認識和見解。古代醫(yī)家非常崇尚撰寫脈案，通過脈案進而分析出其病因、病機、病位、癥狀、病勢發(fā)展趨勢、下一步處方用藥等，這也不失為好的學習方法。中醫(yī)個體化差異非常明顯，這其中的差異，不僅僅是病人病情的差異，也指醫(yī)生辨證的差異。如孕脈，傳統(tǒng)的說法包括“陰搏陽別，謂之有子”、“少陰脈動甚者，謂之妊子”，如何理解少陰脈？動甚？陰搏陽別？仁智各見，需要充分學習各家之說，并在實踐中慢慢體會。此外，多參名師，勤于思考，善于總結，也是一個重要思路。
賈海忠教授：脈學的確是我們中醫(yī)的精華，但是學習脈診的過程是非常艱難的。我們手指的靈敏度不同，感受到的脈體變化是不一樣的，因此臨床上常見同一個病人的脈象，不同的大夫的體會是不同的。診脈時要考慮到各種因素對脈象的影響，比如藥物的作用，情緒的影響。所以，我們需要綜合考慮的因素很多，是一個動態(tài)分析的過程，就需要多加以實踐。所以，大家無論是在臨床各科實習，還是在專科臨床實踐，都不能忽視脈診，要不斷地通過比較方法學習脈診。那么久而久之，就會有所體會，如吳鞠通所言“進與病謀，退與心謀，十月春秋,然后有得”。中醫(yī)學是實踐醫(yī)學，我們一方面要秉承理論，一方面通過實踐，在中醫(yī)學理論指導下，根據脈象的生理病理自身特點，結合臨床實踐，不斷摸索感悟。這樣，經過數年、數十年的積累，將會獲得脈診中醫(yī)診療技能豐富的財富。
5.結語
脈診是最有中醫(yī)特色診法之一。脈診以其無可替代和比擬的諸多功能，在中醫(yī)診療過程中居于特殊重要的地位。對于脈診，我們既要承認其客觀性，把握其規(guī)律性，又不能把脈診神化。臨床中注重四診合參，方能對病因病機及疾病變化有更全面的把握。脈診的學習是一個艱苦的過程，我們應認真研學脈診，傳承經典，多拜名師，勤于實踐，在臨床上通過脈證對比，不斷積累，認真體察、領悟，并結合病情變化認真總結思考，才能提高脈診水平，最終必然有利于提高臨床診療水平提高。
趙進喜教授簡介
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，中醫(yī)內科教研室主任，醫(yī)學博士，首屆全國中醫(yī)臨床人才優(yōu)秀獎獲得者，首都國醫(yī)名師呂仁和教授學術繼承人。應診時間：周一上午、周四下午北京東直門醫(yī)院國際部，預約電話01084012662
賈海忠教授簡介
中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學術繼承人。
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