常規(guī)復(fù)習(xí)計劃（25天）
病史采集：每天1個（10分鐘，共19個）；
病例分析：每天3個（病例編號共75個）（30分鐘）
體格檢查：每天1-2個（30分鐘，共32組）
基本操作：每天1個（15-20分鐘，共24個）
輔助檢查：后期觀看視頻，全部掌握約需8小時。
綜上，每天進行1.5-2小時學(xué)習(xí)。
由于大家基礎(chǔ)不同，可根據(jù)自身情況提速，或者減速。
今日計劃：皮膚黏膜出血
1、病因誘因：有無勞累、服用藥物（抗凝藥物）。
2、主要癥狀特征：如何發(fā)現(xiàn)；注意詢問出血部位、大小分布、消退情況。
3、伴隨癥狀：有無關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿、有無黃疸、有無牙齦腫脹。
4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？有無藥物過敏史？
今日掌握疾病編號：4號 肺炎
1.診斷題眼：青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎
嬰幼兒＋咳、 喘＋呼吸困難體征 （鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎
兒童 陣發(fā)性刺激性咳嗽 關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎
咳磚紅色痰＋X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎
高熱＋胸痛＋膿血痰＋X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎
2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎（肺結(jié)核）、肺膿腫、肺癌。
3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng) 藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時行纖支鏡。
4.治療：休息、抗感染，對癥治療（重癥需抗休克、機械通氣等）。
2015年真題：試題編號：4
病例摘要
男孩，6歲，發(fā)熱6天，咳嗽4天。
患兒6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，服用“感冒藥”后無好轉(zhuǎn)，夜間體溫升高至39℃，到醫(yī)院就診，診斷“上呼吸道感染”，給予“小兒感冒沖劑對乙酰氨基酚”治療。6天籟患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在38℃～40℃，發(fā)熱但無寒戰(zhàn)，不伴皮疹，無嘔吐、驚厥。4天前開始咳嗽，主要為干咳，不伴喘息，無咯血，近2天咳嗽逐漸加重，連聲咳，有少許白痰。發(fā)病以來食欲、睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健。否認(rèn)傳染病接觸史?，F(xiàn)讀小學(xué)1年級，學(xué)習(xí)成績優(yōu)良，平時無偏食。無遺傳病家族史。
查體：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，BP100/76mmHg。神志清，體位自如。發(fā)育良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺。右側(cè)肺部觸覺語顫增強，叩診呈濁音，呼吸音低，右下肺可聞及少許中細(xì)濕啰音和喘鳴音，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC4.5×109/L，WBC7.9×109/L，N 0.×109/L，PIt305×109/L，CRP45mg/L（正常值≤10mg/L）。
胸部X線片：右中下肺大片狀陰影，心影不大。
要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間：15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn)
總分22分
一、初步診斷
4分
右側(cè)肺炎（肺炎支原體感染可能性大）（僅答“肺炎”得3分）
4分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）
5分
1.學(xué)齡前兒童，急性起病。
1分
2.主要表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽。
1分
3.查體示肺實變體征（右側(cè)觸覺語顫略增強，叩診呈濁音，呼吸音低），右下肺可聞及少許中細(xì)濕啰音和痰鳴音。
1分
4.血中性粒細(xì)胞比例增高，CRP增高。
1分
5.胸部X線片：右下方肺大片狀陰影，心影不大。
1分
三、鑒別診斷
3分
1.細(xì)菌性或病毒性肺炎
1分
2肺不張或胸腔積液
1分
3.肺結(jié)核
1分
四、進一步檢查
4分
1.血清電解質(zhì)，肝、腎功能。
0.5分
2.痰或血細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗。
1分
3.必要時胸部CT檢查。
1分
4.支原體抗體檢測。
1分
5.必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。
0.5分
五、治療原則
6分
1.營養(yǎng)豐富飲食，保持呼吸道通暢，勤拍背。
1分
2.首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。
2分
3.必要時吸氧、霧化吸入。
1分
4.退熱、止咳、祛痰。
1分
5.必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
1分
2015年真題 試題編號：13
病例摘要
男性，46歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天。
患者4天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳少量黃濃痰，最高體溫38.5℃。并間斷出現(xiàn)痰中帶血，伴右胸鈍痛，咳嗽時明顯。自服“阿莫西林、復(fù)方甘草合劑”，病情無明顯緩解。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠、大小便正常。體重?zé)o明顯變化，平素體健，上學(xué)時患“肺結(jié)核”已治愈，吸煙30年，10~20支/日，偶飲酒，無遺傳病家族史。
查體：T38.9℃，P88次/分，R20次/分，BP130/82mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗。右上肺可聞及細(xì)濕羅音，未聞及哮鳴音和胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb138g/L，WBC13.2×109/L，N0.86，PIt248×109/L，血糖、電解質(zhì)、肝腎功能正常。
胸部X線片：右肺上葉斑片狀陰影，其內(nèi)見支氣管充氣征，余肺及縱隔未見異常。
要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間：15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn)
總分22分
一、初步診斷
4分
右上肺炎（僅答“肺炎”得3分）
4分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）
5分
1.中年男性，急性起病，病前勞累。
0.5分
2.發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰、痰中帶血、右胸痛。
1分
3.右上肺細(xì)濕羅音。
1分
4.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。
1分
5.胸部x線片示右上肺滲出性病變（突變）。
1.5分
三、鑒別診斷
4分
1.肺結(jié)核
1.5分
2.肺癌（伴阻塞性肺炎）
1.5分
3.支氣管擴張
1分
四、進一步檢查
6分
1.痰培養(yǎng) 藥敏，血培養(yǎng) 藥敏。
1分
2.結(jié)核菌素（PPD）實驗，痰涂片抗酸染色。
1分
3.痰細(xì)胞學(xué)檢查，血清腫瘤標(biāo)志物。
1分
4.胸部CT。
2分
5.必要時支氣管鏡檢查。
1分
五、治療原則
3分
1.休息、退熱、祛痰、止咳。
1分
2.止血治療。
0.5分
3.廣譜抗生素抗感染治療。
1.5分
試題編號：5 肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核）
1.診斷要點：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀
咳嗽、咳痰、咯血 結(jié)核中毒癥狀 抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核
2.輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗、血清學(xué)檢查
（結(jié)核抗體）。
3.鑒別：細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。
4.治療：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。
反復(fù)抽吸胸水、糖皮質(zhì)激素。
必要時手術(shù)。
發(fā)散：結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。
胸廓膨隆 氣管偏 語顫減弱 叩濁 呼吸音減弱 心界移位 心界叩不清=胸腔積液體征
結(jié)核中毒癥狀 胸腔積液體征=胸腔積液，結(jié)核性胸膜炎可能性大
輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。
肺結(jié)核病史 心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大
頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽性 肝大 心音低鈍=心包積液
心尖負(fù)性搏動 心臟濁音界不大 心音低鈍=縮窄性心包炎
輔助檢查：心包穿刺、超聲心動。
2015年真題 試題編號：10
病歷摘要
女性，39歲?？人?、咳痰伴發(fā)熱20天，痰中帶血3天。
患者20天前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰或濃痰，痰無異味，伴發(fā)熱，體溫37.6℃～37.8℃，多于午后出現(xiàn)，次日早晨可自行恢復(fù)正常，無畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、盜汗?？诜邦^孢菌素”及止咳祛痰藥物’’效果欠佳。3天前出現(xiàn)痰中帶血，為鮮紅色血絲和暗紅色血塊，咯血量1～5ml/日不等，無胸痛、呼吸困難，無鼻衄。發(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常。體重?zé)o明顯變化，1年前在外院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一直口服潑尼松治療，未定期到醫(yī)院隨診，否認(rèn)傳染病接觸史，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。
查體：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓形態(tài)正常，呼吸動度正常，雙肺觸覺語顫對稱，叩診呈清音，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)；Hb 112g/L,RBC3.5×1012/L,WBC6.3×109/L,N 0.52.L 0.47, plt205×109/L.ESR 72mm/h,痰涂片革蘭染色（一）。
胸部X線片：右肺下葉背段密度不均的滲出性陰影，其內(nèi)可見空洞，未見液平。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上
考試時間：15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn)
總分22分
一、初步診斷
4分
1. 右下肺結(jié)核（僅答“肺結(jié)核”得3分）
3.5分
2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
0.5分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）
5分
1. 右下肺結(jié)核
（1） 青年女性，亞急性病程。
0.5分
（2） 咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低熱，抗菌藥物治療無效。
1分
（3） 長期使用糖皮質(zhì)激素治療。
1分
（4） 血沉明顯增快，血淋巴細(xì)胞比例增高。
1分
（5） 胸部X線片：右肺下葉背段滲出性病變伴空洞形成。
1分
2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，一直口服潑尼松治療。
0.5分
三、鑒別診斷
3分
1. 肺膿腫
1分
2. 支氣管擴張
1分
3. 支氣管肺癌
0.5分
4. 肺真菌病
0.5分
四、進一步檢查
5分
1. 痰病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng) 藥敏、痰真菌培養(yǎng)。
1.5分
2. 胸部CT檢查。
1分
3. 支氣管鏡檢查。
1分
4. 血電解質(zhì)及肝腎功能。
1分
5. 血抗核抗體譜。
0.5分
五、治療原則
5分
1. 休息、對癥治療。
0.5分
2. 遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的原則行抗結(jié)核治療。（僅答“抗結(jié)核治療”，得1.5分）
2.5分
3. 正規(guī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
1分
4. 定期隨診，觀察療效及藥物不良反應(yīng)。
1分
2015年真題 試題編號：25
病例摘要
男性，26歲，發(fā)熱，胸悶3周，加重1周。
患者3周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，輕咳、無痰，間斷伴有胸部鈍痛。當(dāng)?shù)卦\所曾間斷給予輸液抗感染治療，但胸悶逐漸加重，上午體溫37℃，午后體溫35℃左右，1周前出現(xiàn)持續(xù)性胸悶，明顯乏力，前胸壓迫感，平臥即出現(xiàn)咳嗽而被迫坐起，1天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲心動圖檢查提示中量心包積液，經(jīng)超聲心動圖定位下進行診斷性心包穿刺，抽出淡黃色液體100ml，為進一步診治入院，發(fā)病以來睡眠差，體重?zé)o下降，大、小便正常，既往健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。
查體：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，平臥位，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大，可見頸靜脈輕度充盈，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率98次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未，及雙下肢無水腫，無奇脈。
實驗室檢查：心包積液常規(guī)：黏蛋白定性（RivaIta）實驗（ ），不凝固，有核細(xì)胞計數(shù)2400×106/L，ADA60U/L，LDH250U/L
要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間：15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn)
總分22分
一、初步診斷
4分
急性滲出性心包炎
1.5分
心包積液（結(jié)核可能性大）（僅答“心包積液”得1分）
1.5分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）
8分
1.青年男性，急性病程。
1分
2.發(fā)熱，胸悶3周，加重1周。
1分
3.查體：半臥位，頸靜脈輕度充盈，心界向兩側(cè)擴張，心音遙遠(yuǎn)。
3分
4.超聲心動圖檢查示中量心包積液。
1分
5.心包積液為滲出液，ADA增高，LDH增高。
2分
三、鑒別診斷
3分
1.病毒性心肌炎
1分
2.心力衰竭
1分
3.甲狀腺功能減退癥
1分
四、進一步檢查
5分
1.胸部X線片。
0.5分
2.血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，抗結(jié)核抗體、PPD試驗。
1.5分
3.病毒學(xué)檢查。
1分
4.心電圖。
0.5分
5.心肌壞死標(biāo)記物、BNP檢查。
1分
6.甲狀腺功能（血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TgAb）。
0.5分
五、治療原則
3分
1.休息、對癥治療。
0.5分
2.心包穿刺，緩解壓迫癥狀。
1.5分
3.按“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”原則抗結(jié)核治療。（僅答“抗結(jié)核治療”得0.5分）
1分
疾病編號6：支氣管肺癌
1.診斷要點：中老年人 吸煙史 刺激性咳嗽（痰血） 消瘦 X線毛刺（邊緣不整齊）=肺癌
2.鑒別：肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫
大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）
3.輔助檢查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺
組織活檢，腹部B超。
4.治療：手術(shù)。配合化、放療、靶向治療。
2015年真題 試題編號：14
病例摘要
女性，65歲，發(fā)現(xiàn)肺部陰影2年，胸悶2周。
患者2年前體檢攝胸片發(fā)現(xiàn)右下肺直徑約1.5cm的結(jié)節(jié)影，邊緣清晰，并按照醫(yī)囑行胸部Ct檢查及定期復(fù)查。2周前自覺左側(cè)胸悶，無發(fā)熱、咳嗽，咯血、胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查示左側(cè)中等量胸腔積液，胸腔穿刺抽出600ml血性液體。發(fā)病以來，大小便正常，體重?zé)o下降，無煙酒嗜好，子女身體健康，無遺傳病家族史。
查體：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP120/70mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，左側(cè)肩胛部第八肋間以下叩診呈實音，呼吸音明顯減弱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙手可見杵狀指，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：胸水常規(guī)：比重1.026，細(xì)胞總數(shù)，12000×106/L，有核細(xì)胞數(shù)1700×106/L，多核細(xì)胞0.24，單核細(xì)胞0.76，胸水總蛋白35g/L，LDH214U/L，ADA14U/L。
要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間：15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn)
總分22分
一、初步診斷
4分
左肺肺癌
2.5分
右側(cè)惡性胸腔積液（胸膜轉(zhuǎn)移性癌）
1.5分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）
5分
1.中年女性，慢病病程。
0.5分
2.發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)2年，胸悶2周，無發(fā)熱。
1分
3.左側(cè)胸腔積液體征（左側(cè)肩胛線第八肋間以下叩診呈實音，呼吸明顯減弱），杵狀指。
1分
4.胸部x線片示左側(cè)胸腔積液。
1分
5.血性胸水，胸水單核細(xì)胞比例升高、ADA水平低。
1.5分
三、鑒別診斷
4分
1.結(jié)核性胸膜炎
1.5分
2.胸膜間皮瘤
1.5分
3.其他原因所致胸腔積液
1分
四、進一步檢查
5分
1.胸部CT。
1.5分
2.胸水細(xì)胞學(xué)檢查。
1分
3.血清及胸水腫瘤標(biāo)志物。
1分
4.胸膜活檢。
1分
5.必要時肺部結(jié)節(jié)穿刺、支氣管鏡檢查。
0.5分
五、治療原則
4分
1.休息、支持治療。
0.5分
2.胸腔穿刺抽液。
1分
3.診斷明確后行胸膜固定術(shù)。
1.5分
4.化療。
1分
