范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利曾在當(dāng)?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來(lái)我院中醫(yī)門診求治。
證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語(yǔ)，呃聲沉緩有力，時(shí)時(shí)欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦。
證屬水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機(jī)逆亂。
仿《傷寒論》：“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”
加良姜，服2劑，諸癥悉除。 （彭國(guó)鈞醫(yī)案）
解說(shuō)：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。
《傷寒論》第71條：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
《傷寒論》第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。
劉渡舟：五苓散的臨床應(yīng)用主要有三個(gè)方面。第一，利水以行津液；第二，利濕邪；第三，治風(fēng)濕疫氣。利水，體現(xiàn)在五苓散治療太陽(yáng)蓄水證。利濕，體現(xiàn)在《金匱要略》茵陳五苓散治療濕重于熱的黃疸。治風(fēng)濕疫氣，《博文類纂》記載了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地氣蒸郁，令人驟病，不但下雨，天氣還熱，地氣向上蒸郁，自然界濕氣太盛，使人發(fā)病，可以用五苓散治療。
胡希?。哼@個(gè)五苓散啊，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)，這都是利尿藥，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才擱半兩啊。那么這個(gè)方劑，桂枝也治氣上沖，桂枝湯里是主藥了，它也解表，解表去熱。我們這個(gè)小便不利呀，常由于氣上沖，所以利尿藥都擱桂枝的多，擱桂枝呢鎮(zhèn)其氣上沖，不讓氣往上來(lái)，氣凌于上，往往誘導(dǎo)水往上不往下。那么另外寄利尿藥的群力，達(dá)到小便行于下，利尿。這個(gè)在利尿藥里是相當(dāng)重的一個(gè)方子?！秱?jīng)辨證治法》：蓋多服暖水，猶服桂枝湯啜稀熱粥之法，但啜粥以助胃中營(yíng)衛(wèi)之氣，而暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱氣盛則溺汗俱出，經(jīng)腑同解，至妙之法，可不用乎！
陳某，男，31歲。
腰酸困2個(gè)月余。由于長(zhǎng)期伏案坐立工作，患者兩月前開始出現(xiàn)腰酸困、乏力等癥狀，西醫(yī)診斷為腰肌勞損，未予治療，建議多活動(dòng)，做理療。無(wú)奈找中醫(yī)診治，他醫(yī)認(rèn)為是腎虛，與金匱腎氣丸，服用兩月仍無(wú)效，而找余診治。
現(xiàn)癥見：口、唇、鼻干，不欲飲水，汗出多，活動(dòng)后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙時(shí)覺(jué)酸困加重，食納可，二便調(diào)，眠安，舌質(zhì)淡，舌體浮胖、水滑，齒痕明顯，舌苔薄白，脈沉細(xì)。
綜合分析：辨證為營(yíng)衛(wèi)不和、水飲內(nèi)停之表里同病，而患者的腰酸困乏力則是該病機(jī)的一個(gè)癥狀而已。治療當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫化水飲，首選表里雙解的五苓散。因患者腰酸困乏力明顯，又加干姜一味，合腎著湯之意，又加車前子以增強(qiáng)利水飲之功。
處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓15g，澤瀉15g，蒼術(shù)10g，干姜6g，車前子(包) 15g，炙甘草6g。3劑，水煎服。
結(jié)果：患者服用上方3劑后，腰酸困明顯減輕，口干、唇干、鼻干好轉(zhuǎn)，又繼服3劑，諸癥痊愈。
按：中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，一些中醫(yī)大夫一見到腰膝酸軟無(wú)力或腰痛，不細(xì)加辨證，即謂“腎虛”，即給于補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥治之，其結(jié)果往往使疾病遷延不愈。
《傷寒論》第71條：太陽(yáng)病發(fā)汗后，大汗出胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利微熱消渴者，五苓散主之。
《傷寒論》第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。
《傷寒論》第73條：傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。
《傷寒論》第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
《傷寒論》第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
《傷寒論》第244條：太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之；渴者，宜五苓散。
《傷寒論》第386條：霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
王某某，男，60歲。素日體弱，嗜煙，因感冒咳嗽月余，前醫(yī)以紅霉素、魚腥草治療四五日無(wú)效。
審其瘁見咳嗽白痰略黃，咯而不爽，口微渴，胸悶，舌紅無(wú)苔而津多，脈細(xì)而濡。
吾始認(rèn)為表邪入里化熱，耗傷肺胃之陰，與沙參麥門冬湯加減治之。
藥后非但諸癥不減反見氣短，咯痰粘膩稠白，不欲食，大便溏，細(xì)思良久，乃水熱互結(jié)之咳嗽耳，《傷寒論》云：“少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”
乃與潤(rùn)燥清熱利水
阿膠30克，豬苓12克，茯苓10克，澤瀉6克，滑石24克。
服上方2劑后，諸癥大減，舌苔紅潤(rùn)，脈細(xì)緩。再擬調(diào)理脾肺之劑而愈。 (劉懷德醫(yī)案)
解說(shuō)：本案患者咳嗽月余，見舌紅無(wú)苔，有陰傷之象無(wú)疑，然用沙參麥冬湯為何不效？在于忽視了邪實(shí)一面。
殊不見咳嗽伴有黃痰，胸悶不開，有痰熱內(nèi)存也。故單潤(rùn)其燥，必有實(shí)實(shí)之弊，原證非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘膩等新證。
雖此，仍為陰虛加痰濕熱為患，與豬苓湯滋、行并施，正為對(duì)法，投之果如所期。
其實(shí)，《傷寒論》第319條豬苓湯證中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方書，乃臨床實(shí)踐之總結(jié)，用之不殆，則歷驗(yàn)不爽。
王某，女，29歲，某醫(yī)院職工。小便淋痛反復(fù)發(fā)作已二年余，服龍膽瀉肝丸、呋喃妥因時(shí)效時(shí)不效。
昨又犯病，尿頻急，色黃赤，艱澀難溺，灼痛難忍。詢知素腰脊酸痛，體倦乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，胃納可，大便調(diào)，月經(jīng)正常，帶下色黃，量多稠穢。
望其痛苦容貌，愁思百結(jié)，舌淡紅，苔薄白。切其脈，沉而細(xì)數(shù)。診其腹，腹軟不痛。
脈癥相參，此腎陰虛損，濕熱下注證也。單純清熱利濕以治，則利去一分濕，傷其一分陰；而純以滋陰，則又有礙濕熱之泄，施治之矛盾，致兩年間屢治屢犯，終不愈也。
當(dāng)滋陰與清利并施，如是則陰虛可復(fù)，濕熱可去。
豬苓湯加味：豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，滑石15g，阿膠10g，赤小豆30g，白芍15g，甘草10g，三劑。
二診：今日復(fù)診，笑逐顏開。謂服藥當(dāng)晚，尿急、尿痛減輕。三劑盡，痛苦全失。
惟仍腰困煩熱，眩暈耳鳴，此陰虛一時(shí)難復(fù)也。原方去白芍、甘草，加山藥15g ，丹皮10g ，令服十劑，并囑少勞多逸，以除病根。（閆云科醫(yī)案）
武某，男，31歲，首都機(jī)場(chǎng)病案。
初診日期1966年3月18日：3年來(lái)失眠、身熱、自汗。西醫(yī)診斷為汽油中毒后遺癥。
每晚睡3～4個(gè)小時(shí)，常有頭痛、頭暈，口干思飲，大便先干后溏，一日2～3行，小便黃赤，舌苔白微膩，脈虛數(shù)。
此濕熱上擾，治以利濕清熱。
豬苓三錢，茯苓三錢，澤瀉五錢，滑石五錢，阿膠三錢，酸棗仁八錢。
二診3月25日：上藥服六劑，眠好轉(zhuǎn)，可睡4～5小時(shí)，頭痛頭暈也減，大便溏日1～2行，上方加蒼術(shù)三錢。
三診4月1日：睡眠基本如常，頭痛已，有時(shí)頭暈，他癥已不明顯，上方繼服調(diào)理。（劉渡舟醫(yī)案）
按：此是汽油中毒（鉛中毒）引起的神經(jīng)功能紊亂，因癥狀表現(xiàn)為少陰、太陰的并病，而呈豬苓湯方證，故用豬苓利水清熱，與茯苓、澤瀉、滑石為伍，協(xié)力利水，復(fù)用阿膠益陰潤(rùn)燥、酸棗仁收斂安神，故用于濕熱上擾兼有陰血虛之不寐。
《傷寒論》第223條：若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
《傷寒論》第319條：少陰病，下利六七日，小便不利，咳而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：五苓散中有桂、術(shù)，兼治于表也；豬苓湯中有滑石，兼治于內(nèi)也。故用豬苓為君，茯苓為臣，輕淡之味，而理虛煩，行水道；澤瀉為佐，而泄伏水；阿膠、滑石為使，鎮(zhèn)下而利水道者也。
《傷寒論注》：五味皆潤(rùn)下之品，為少陰樞機(jī)之劑。豬苓、阿膠黑色通腎，理少陰之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少陰之源也；澤瀉、阿膠咸先入腎，壯少陰之體；二苓、滑石淡滲膀胱，利少陰之用，故能升水降火，有治陰和陽(yáng)，通理三焦之妙。
《醫(yī)方考》：豬苓質(zhì)枯，輕情之象也，能滲上焦之濕；茯苓味甘，中宮之性也，能滲中焦之濕；澤瀉味咸，潤(rùn)下之性也，能滲下焦之濕；滑石性寒，清肅之令也，能滲濕中之熱；四物皆滲利，則又有下多亡陰之懼，故用阿膠佐之，以存津液于決瀆爾。
《成方便讀》：二苓澤瀉，分消膀胱之水，使熱勢(shì)下趨；滑石甘寒，內(nèi)清六腑之熱，外徹肌表之邪，通行上下表里之濕；恐單治其濕，以致陰愈耗而熱愈熾，故加阿膠養(yǎng)陰熄風(fēng)，以存津液，又為治陰虛濕熱之一法也。
趙某，男，55歲?；颊咧苌砟[脹，尤以腰以下為甚，小便短少不利，延綿半年，屢治不效。
病初時(shí)，因咳嗽而后出現(xiàn)腫脹，目瞼腫如臥蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。
此證肺先受邪，治節(jié)無(wú)權(quán)而三焦不利，水道不得暢通，故而腫脹。若按“開鬼門”, “潔凈府”之法治療，宣上以疏通水道則病當(dāng)早愈。
但前醫(yī)犯“實(shí)實(shí)”之戒，反用溫補(bǔ)脾腎之法，使邪氣膠固。當(dāng)今之計(jì)，仍須宣肺利氣，行水消腫，使氣焦得通，小便得利則可。
牡蠣12克，澤瀉12克，花粉10克，海藻10克，杏仁10克，白蔻仁6克，苡米12克，厚樸10克，滑石12克，海金沙10克。
服藥一劑后，患者意欲大便，但所下不多，卻突然遍身漐然汗出，頓覺(jué)周身輕松，如釋重負(fù)。第二日，腫脹開始消減，服三劑藥后，其病竟霍然而愈。（劉渡舟醫(yī)案）
解說(shuō)：《傷寒論》說(shuō)：“大病差后，腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。說(shuō)明了本方是專為腰以下水腫而設(shè)。
但本方藥力峻猛，若非邪氣盛實(shí)者，應(yīng)當(dāng)慎用。張仲景在方后注說(shuō)“小便利，止后服”， 說(shuō)明此方不宜久服。
本案所治水氣之邪較重，而有潔凈府之，不料藥后反而見汗出。這是因?yàn)槭疾≡诜?，治?jié)不行，三焦不利，水道不通則為腫脹。
牡蠣澤瀉散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺氣，以行治節(jié)。藥后肺氣得利，下合于大腸則內(nèi)竅開，故欲大便；三焦通暢，外合于皮毛腠理則外竅開，所以水氣之邪得以從汗而解。氣布津行，腫脹必消。
《傷寒論》第395條：大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。
《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：大病瘥后，脾胃氣虛，不能制約腎水，水溢下焦，腰以下為腫也，故當(dāng)利其小便。以牡蠣為君，澤瀉、海藻為臣，三味之咸，能入腎而泄水氣；以葶藶、商陸為佐，以苦堅(jiān)之；以栝樓根之苦寒，蜀漆之酸寒為使，酸苦以泄其下而降濕腫也。
《醫(yī)宗金鑒》：此方施之于形氣實(shí)者，其腫可隨愈也。若病后土虛不能制水，腎虛不能行水，則又當(dāng)別論，慎不可服也。
《傷寒方苑薈萃》：本方為排決逐水之劑。方中牡蠣軟堅(jiān)行水；澤瀉滲濕利水；蜀漆祛痰逐水；葶藶子宣肺泄水，商陸、海藻潤(rùn)下行水，以使水邪從小便排出。瓜蔞根生津止渴，為本方之反佐，可使水去而津不傷。
張某，男，32歲。河北省寧晉縣南蘇村人。1977年7月10日診。
主訴：炎夏在田間勞動(dòng)，熱甚，以冷水拭身，旋即在新蓋田間小屋乘涼，因疲勞酣睡，醒后即覺(jué)周身不適，四肢沉重乏力，腰部發(fā)冷而痛，小腹墜沉，兩下肢微現(xiàn)浮腫，口不渴，二便正常。
曾服保太松、索米痛片(去痛片)等藥，效果不著，始來(lái)就診。診得脈象沉緩，舌淡膩、微有薄苔。
辨證：寒濕侵襲腎之外府，著而不去，陽(yáng)氣不化，證屬腎著。
治則：健脾利水，溫中散濕。
加味治之。
處方：甘草6克，干姜10克，茯苓20克，白術(shù)15克，當(dāng)歸10克，萆薢12克。水煎服。2劑。
遵方連服2劑，腰部冷痛、小腹沉墜均見好轉(zhuǎn)，并感周身舒適。脈象已見好轉(zhuǎn)，藥既中病，勿庸更張，宗前法續(xù)進(jìn)2劑。本案先后計(jì)服4劑，竟霍然痊愈。 (孫潤(rùn)齋醫(yī)案)
解說(shuō)：腎著一病首見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第16條：“腎著之病，其人身體重，腰中冷如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！?/span>
本病之病變，不在腎之本臟，而由寒濕傷及腎區(qū)之腰部。既非腎臟之虛，又非風(fēng)邪之侵。
故補(bǔ)腎壯腰之劑，用之非宜，祛風(fēng)之品更屬不當(dāng)，只有暖土方為的對(duì)。
尤在涇云：“腎受寒濕，著而不去，則為腎著。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腰重如帶五千錢，皆冷濕著腎，而陽(yáng)氣不化之征也。
不渴，上無(wú)熱也；小便自利，寒濕在下也；飲食如故，胃無(wú)病也。故曰病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也。
然其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也。”
本病處方，甘草、干姜補(bǔ)中暖土；茯苓、白術(shù)健脾利濕；更增萆薢以利濁濕；當(dāng)歸以活血止痛。諸藥相伍，相得益彰，使土暖脾健，則濕可化而寒可除，則疾可愈矣。
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。
《醫(yī)方考》：腎著于濕，腰冷如冰，若有物者，此方主之。腎主水，脾主濕，濕勝則流，必歸于坎者，勢(shì)也，故曰腎著。腰為腎之府，濕為陰之氣，故令腰冷如冰；若有物者，實(shí)邪著之也。
干姜，辛熱之物，辛得金之燥，熱得陽(yáng)之令，燥能勝濕，陽(yáng)能曝濕，故象而用之；白術(shù)、甘草，甘溫之品也，甘得土之味，溫得土之氣，土勝可以制濕，故用以佐之；白茯苓甘淡之品也，甘則益土以防水，淡則開其竅而利之，此圍師必缺之義也。
《金匱要略心典》：其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者。原其病也。
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