各位醫(yī)道同友，各位朋友，大家好，首先作為本書的副主編，非常感謝大家，發(fā)出時(shí)間來研究孫老師的學(xué)術(shù)思想以及醫(yī)案，這本醫(yī)案集是正安青年醫(yī)師臨 床提高班的第三部成果，前兩部分別為孫曼之中醫(yī)講演錄1、2、3冊(cè)和還未出版的臨床醫(yī)案研討輯錄，這三本書，第一套主要是孫老師針對(duì)當(dāng)前中醫(yī)理論不足的地方而作為的一個(gè)補(bǔ)充講解；第二本主要是研討中醫(yī)理論怎樣跟臨床實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)過渡；第三本是具體的臨床實(shí)踐過程，這三套書從理論到過渡再到實(shí)踐是一體的，是學(xué)好孫老師學(xué)術(shù)思想的入手之處，這里希望大家今后能夠完整的把這三套書，認(rèn)真的讀一讀，我想定有很大收獲。
在接下來的一個(gè)月里，主要由我來帶領(lǐng)一起學(xué)習(xí)孫老師的學(xué)術(shù)思想，我具體安排了兩個(gè)主題，一個(gè)是通降陽(yáng)明法與葉氏茯苓飲；一個(gè)為大青龍法的臨床應(yīng)用，每個(gè)主題分為兩次講，第一次主要為理論為主，第二次解析醫(yī)案為主。
由于本人中醫(yī)學(xué)識(shí)不深，這里只能將在孫老師哪里學(xué)習(xí)的心得體會(huì)與大家分享，講的不如意的地方，還請(qǐng)大家多包涵。
今天主要和大家一起來學(xué)習(xí)通降陽(yáng)明法與葉氏茯苓飲，這一主題的內(nèi)容分為四個(gè)方面來講述，第一，中醫(yī)方、法、病機(jī)（證）、癥狀與體征、疾病的概念；第二通降陽(yáng)明法的含義，第三，葉氏茯苓飲以及加減應(yīng)用，第四，臨床應(yīng)用和醫(yī)案舉例。
第一點(diǎn)：病因、癥狀與體征、病機(jī)、證、法、方簡(jiǎn)述
中醫(yī)臨床診療過程，一般都繞不開疾病、病因、癥狀與體征，現(xiàn)在還有檢查報(bào)告、病機(jī)，證型、治法、方劑這么個(gè)過程，這幾個(gè)過程和概念在臨床診療中太重要了，因?yàn)槲覀兘裉焖v的主題涉及到其中的法和方，所以在講之前，我想把過程具體的分析分析，那么疾病主要是區(qū)分不同癥狀與體征，而用一個(gè)名詞的標(biāo)記，本身沒有實(shí)際意義，就如你的名字，張三、李四就是一個(gè)標(biāo)記，以區(qū)別他人。病因即發(fā)病的原因，癥狀是病人的主觀感受，體征是病人身體的客觀反映，兩者是疾病的外在表現(xiàn)。病機(jī)就是從病因到發(fā)病到演化，演化有三個(gè)結(jié)果，一個(gè)痊愈，一個(gè)帶病狀態(tài)，一個(gè)就是消亡，它代表著從病因到最后是痊愈還是消亡或者繼續(xù)帶病的這么一個(gè)整體的狀態(tài)，它是立體的，時(shí)間和空間一體變化的狀態(tài)，這就是病機(jī)，所以抓住了病機(jī)，你就知道病的變化以及最終的結(jié)果，那么證和病機(jī)是不能等同的，病機(jī)中包含證，證在病機(jī)處在一個(gè)很重要的位置點(diǎn)，關(guān)鍵的點(diǎn)，它決定病機(jī)往后整體的演化的方向，所以中醫(yī)講究辯證而識(shí)得病機(jī)，識(shí)得病機(jī)就對(duì)病情的變化有個(gè)整體的了解，辯得證就抓住了整體病情的核心點(diǎn)，而證不是一成不變的，它隨著病機(jī)的演變，而變化，為什么中醫(yī)常說法無定法，因?yàn)樽C無定證，就是這個(gè)道理。法，方法，思路的意思，它主要針對(duì)證來的，為了改變這個(gè)證的狀態(tài)，而想到的方法，就是這個(gè)意思，通降陽(yáng)明法，那么就是為了改變胃氣不降這個(gè)證的，所以凡是有胃氣不降證的疾病，不管什么病，都可以用通降陽(yáng)明法，方劑主要是為了實(shí)現(xiàn)法的目的，所以方與法是比較密切的。方對(duì)應(yīng)法；法對(duì)應(yīng)證；證對(duì)應(yīng)病機(jī)；病機(jī)對(duì)應(yīng)癥狀與體征，病因；病因和癥狀體征則對(duì)應(yīng)疾病，證法方是變化不大，什么證用什么法，實(shí)現(xiàn)這個(gè)法，就得用這個(gè)方的思路。這么一個(gè)邏輯關(guān)系。如果這個(gè)理路理清了，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這本書的醫(yī)案為什么不同的病都是茯苓飲和通降陽(yáng)明法的思路了。不管什么病，主要辯證相同，都可以用同一個(gè)法和方來治，這也是中醫(yī)的異病同治的道理，大道至簡(jiǎn)，道理即此。
例如：肺炎，外出受寒了，寒邪束閉的腠理皮毛，肺氣宣發(fā)失常，肺氣內(nèi)郁，化熱，上逆為咳，肺失通調(diào)水道，水聚成痰為嗽，痰聚陽(yáng)郁，化熱而成肺癰，肺癌等，這么一個(gè)整體的過程并繼續(xù)變化的狀態(tài)屬于病機(jī)的范疇，那個(gè)外寒束表，肺氣失宣的狀態(tài)則屬于的證了，核心的關(guān)鍵點(diǎn)，所以就得針對(duì)這個(gè)證，用解表清熱，宣肺止咳這個(gè)法了，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)法的目的，繼而選用麻行石甘湯這個(gè)方劑。那比如哮喘，只要辯證相同，同樣還是這個(gè)法和這個(gè)方劑的思路。第一點(diǎn)就談到這里。
小結(jié)：中醫(yī)的法與方藥主要對(duì)應(yīng)證，而不是病或者癥狀與體征，不管什么病，只要證相同，都可以按照相同的法和方藥來治，在具體用藥時(shí)要兼顧具體的體質(zhì)。
第二點(diǎn)：通降陽(yáng)明法
清代著名醫(yī)家葉天士,其在脾胃病論治上指出“納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和”，他簡(jiǎn)明的指出了，脾和胃不同的功能特點(diǎn)，不同治療方法，也是臨床應(yīng)用通降陽(yáng)明法的依據(jù)，孫老師根據(jù)多年研究葉氏醫(yī)案，所得出的心得體會(huì)，提出了通降陽(yáng)明法和葉氏茯苓飲，我們都知道胃主受納和腐熟水谷，那么胃靠什么來受納和腐熟水谷，前提是胃氣得以通降，這樣胃才可以受納，腐熟，繼而脾運(yùn)化之，那么一旦胃氣不能通降，受納和腐熟就會(huì)受到影響，繼而停滯中焦，中焦不通，上下二焦受到累及，最終三焦氣機(jī)升降出入失常而引起人體發(fā)病。
胃氣不能下降，水谷停聚中焦，危害是很大的，心肺居在上焦，肝腎居在下焦，而脾胃居在中焦，心肺的氣從右邊往下走，肝腎的氣從左邊往上走，脾胃居在中間，胃氣合著心氣肺氣從右邊往下降，脾氣合著肝氣、腎氣往上升，彭子益稱之為輪軸關(guān)系，心肝肺腎相當(dāng)于輪子，而脾胃則是輪子其中的軸，軸轉(zhuǎn)動(dòng)輪子才好轉(zhuǎn)動(dòng)，軸轉(zhuǎn)動(dòng)不開了，輪子也就無法轉(zhuǎn)動(dòng)了，這就是著名的圓運(yùn)動(dòng)理論，所以脾胃在人體生理和病理過程中，都是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，不會(huì)治脾胃病，可以說中醫(yī)你就不用看病了，因?yàn)樗匾?，我們現(xiàn)在好多個(gè)中醫(yī)大夫
不會(huì)治脾胃病，脾和胃不會(huì)分開治，把握不好這個(gè)度，本身是胃的病，結(jié)果從脾上治，所以總治也不見得好。
我們?cè)囍蒲莶±硌莼?，就可知脾胃在人體生理病理中的重要性，假如胃氣不降，水谷積聚中焦，繼而就會(huì)生濕、生痰、生飲這些病理產(chǎn)物則會(huì)進(jìn)一步損傷人體，濕、痰、飲屬于陰邪，陰邪必然傷到陽(yáng)氣，陽(yáng)氣一虛，人體一派陰寒之象，萬物逢陰則枯，逢陽(yáng)則艷，人體也是一樣，人的整體性就枯萎了，正氣虧虛，百病滋生；另外一點(diǎn)陰邪為有形之邪，易阻滯陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能流通，郁而化熱，這就是孫老師，為什么說久病非陰的道理所在，也是內(nèi)經(jīng)陽(yáng)蓄積則病死的原因，因?yàn)樽罱K所有的邪氣，阻滯的都是人體的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣郁而化熱。所以脾胃一壞，百病皆生的道理，就是如此。
小結(jié)：通降陽(yáng)明法主要用于陽(yáng)明即胃氣不降之證，任何原因?qū)е挛笟獠唤担伎梢杂猛ń店?yáng)明法的思路，只不過不同病因，用藥不同罷了。
第三：葉氏茯苓飲簡(jiǎn)述
葉氏茯苓飲：
茯苓10 杏仁10 半夏10 陳皮/橘紅10 枳殼10 黃連2.
葉氏茯苓飲是孫老師根據(jù)外臺(tái)茯苓飲和葉氏的用藥規(guī)律，總結(jié)出的一個(gè)方子，這個(gè)方子主要是為了通降胃氣用的，我們主要從兩方面來看：
第一：從藥物的性味上來看：茯苓味淡，淡者則滲，滲為降，能降胃氣，杏仁味苦氣香，苦則能降，苦降肺氣，從肺氣降帶動(dòng)胃氣降，黃連味苦性寒，入心、胃二經(jīng)，從心氣往下來，也能帶動(dòng)胃氣往下降，半夏味辛，配開黃連，行辛開苦降之意，陳皮、橘紅、枳殼味辛苦，辛者能開，苦者能降，這幾位藥從氣味上來說，基本辛味和苦，二者相合就可以辛開苦降。
所以它能夠使胃氣下降，不單單胃氣一個(gè)降，還伴隨心肺之氣也下降，這就全面了，整體了。
第二：從藥物功能上來看，胃氣不降，水濕痰飲積聚，這些病理產(chǎn)物不消除，繼而又會(huì)加重胃的負(fù)擔(dān)，從而胃進(jìn)一步損傷，所以通降胃氣必須兼一運(yùn)化這些病理產(chǎn)物，茯苓滲濕，半夏化痰燥濕，杏仁通絡(luò)止痛，陳皮、橘紅、枳殼理氣化痰燥濕，黃連一則燥濕，二者除水濕痰飲停聚中焦化熱。
這樣一來，從病理產(chǎn)物和胃氣本身入手，一方面胃氣降有助于運(yùn)化病理產(chǎn)物，一方面消化病理產(chǎn)物，減輕了胃的負(fù)擔(dān)，有利于胃氣的下降，效果就非?？炝?。
關(guān)于藥物加減，主要根據(jù)病機(jī)來加減的，我大致說一說：胃氣虛加人參；脾氣虛加黨參和白術(shù)、甘草，應(yīng)用甘味藥要注意中焦不通者，最好不要用，甘滯氣的道理，寒邪：加生姜、干姜、吳茱萸，濕邪：藿香、佩蘭、砂仁，濕熱：茵陳、薏米、車前子、黃芩等；痰邪：天南星、萊菔子、紫蘇子等；疼痛加香附、吳茱萸、元胡、川芎等；胃熱加石膏、知母等等。大家根據(jù)自己的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)配合進(jìn)來就可以了，關(guān)鍵要把握住原則，通降胃氣，不能加減到最后方子不能通降胃氣了，那么方子就死了，病也是治不好的。
小結(jié)：葉氏茯苓飲主要用于陽(yáng)明（胃氣）不降，導(dǎo)致中焦水濕痰飲積聚之證，方劑關(guān)鍵在于降胃氣的同時(shí)，化水濕痰飲之邪，故整個(gè)方藥偏于溫燥，對(duì)于胃陰虛，胃熱病癥，要慎用。
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