本期導讀：2018年8月，《JAMA Pediatr》上發(fā)表了《2017美國感染病協會感染性腹瀉診療臨床實踐指南》。具體內容如下：
目標人群：美國急性或持續(xù)性感染性腹瀉的嬰兒、兒童、青少年和成人。
主要推薦：
對發(fā)熱、血性或粘液性糞便，嚴重腹部絞痛或壓痛，或膿毒癥跡象的患者進行糞便細菌病原體檢測（強、中度）。
大多數有急性水樣腹瀉或血性腹瀉，年齡在3個月或以上的健康患者，請避免使用抗菌藥物（強、低）。
對于感染大腸桿菌O157或產2型志賀毒素的病原菌，或毒素基因型未知的患者，請避免使用抗菌藥物（強、中度）。
使用滲透壓降低的口服補液（ORS）作為一線治療，適用于輕度至中度脫水，即使嘔吐也是如此（強、中度）。
考慮鼻飼ORS治療中度脫水（弱、低）。
使用等滲靜脈注射液，治療重度脫水、休克，或精神狀態(tài)改變和ORS治療失?。◤?、高）或腸梗阻（強、中度）。
可給予抗嘔吐或止吐藥物，以促進4歲以上患者的口服補液（弱、中度）。
對免疫功能正?；颊?，可給予益生菌，以降低腹瀉的嚴重程度和持續(xù)時間（弱、中度）。
口服補鋅可減少6個月至5歲可能缺鋅兒童腹瀉的持續(xù)時間（強、中度）。
向區(qū)域、國家或當地健康部門報告全國所有需要申報的病原體，以確保感染控制和預防實踐（強、高）
證據基礎：
指南委員會提出21個臨床問題，以向美國感染性腹瀉的診療提供推薦。檢索MEDLINE和Embase數據庫中的文獻。納入標準為（1）2001年至2013年發(fā)表的隨機臨床試驗（如果沒有找到合適的隨機臨床試驗，則考慮系統(tǒng)評價和實踐指南），（2）使用英語，在北美完成，或有歐洲作者參與，目的是概括診斷指南，（3）聚焦于國際旅游相關感染的文章（無地域限制）。
對發(fā)熱、血性糞便、嚴重腹部壓痛，陽性檢測結果可能性較高的患者，進行糞便細菌性病原體檢測。糞便細菌性病原體檢測結果為陽性，有助于確定抗菌藥（尤其是腸道沙門氏菌亞種、志賀菌和彎曲桿菌）的使用，防止不必要的檢驗和影像學警察。糞便研究結果陰性或促使考慮非感染性原因。甚至在不發(fā)熱或無血性糞便的免疫系統(tǒng)受損的患者、疾病風險較高的患者中，或在疑似爆發(fā)期間，也應該考慮細菌、病毒，以及寄生蟲的檢測。
對大部分免疫功能正常的患者，不推薦使用經驗性抗菌藥物?？紤]使用經驗性抗菌藥物的人群包括出生3個月或年齡更小的疑似細菌感染的嬰兒、疑似志賀菌感染的免疫活性不良的患者，以及近期旅行并發(fā)熱（38.5°C）或有膿毒癥癥狀的個體。產志賀霉素大腸桿菌O157，且有損害者應該避免使用抗菌藥物。
低滲透壓ORS仍然是所有急性腹瀉患者的一線治療藥物，且與輕度至中度脫水相關。在年齡低于5歲的兒童中，口服補液與靜脈注射液一樣安全有效，低滲透壓ORS與較少的非計劃性靜脈輸液、腹瀉和嘔吐減少，以及低鈉血癥風險不增加相關。對口服液體能力受損的患者，應考慮通過胃管給予ORS。仍強烈推薦對嬰兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)，盡早恢復適齡飲食。有嚴重脫水、休克、精神狀態(tài)改變或腸梗阻的患者應該接受靜脈等滲液體。
對特殊病例，可以考慮止吐藥之類的輔助治療。鹽酸昂丹司瓊在年齡大于4歲的兒童中較為安全，且與嘔吐緩解、住院率降低和靜脈補液需求降低相關。一些研究強調益生菌在降低排便頻率、疾病持續(xù)4天以上的風險，腹瀉持續(xù)約1天中的作用。在資源限制地區(qū)，口服鋅補充劑或將6個月至5歲兒童的急性腹瀉持續(xù)時間降低10個小時；這種積極影響在營養(yǎng)不良和有缺鋅風險的兒童中更深入。
討論：
該指南是對2001年指南進行的基于問題的更新，在制訂指南和證據基礎方面與醫(yī)學研究所的標準相符。新的推薦主要圍繞旨在緩解癥狀的輔助管理。由于出版日期沒有被納入指南的一項隨機臨床試驗發(fā)現，與使用其他電解液維護解決方案的兒童相比，使用稀釋蘋果汁溶液的胃腸炎兒童，治療和預防脫水失敗較少。
（選題審校：何娜 編輯：吳星）
（本文由北京大學第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學資訊編輯完成。）
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