中醫(yī)認(rèn)為“肝藏血，主疏泄”，主導(dǎo)全身氣血升降、脾胃消化功能。辨證論治方藥散見于黃疸、脅痛、腹脹等各篇，傳承至今彰顯功效。隨著現(xiàn)代生理、病理學(xué)、病原學(xué)的融入，催生了中醫(yī)現(xiàn)代肝病學(xué)。中醫(yī)學(xué)整體觀、主責(zé)于內(nèi)的治療方式會長期指導(dǎo)臨床去應(yīng)對無特效治療的疾病，這是祖國醫(yī)學(xué)的財(cái)富。
近年來循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)肝病領(lǐng)域廣泛普及，增進(jìn)了業(yè)內(nèi)外交流與共識，中醫(yī)的論文、成果、人才已經(jīng)走出國門。中醫(yī)肝病領(lǐng)域積極參加國家、省市級的醫(yī)教研項(xiàng)目，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評價(jià)體系為標(biāo)準(zhǔn)，療效取得了高級別證據(jù)。目前，已將分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)系統(tǒng)藥理學(xué)等用于中醫(yī)藥科研，探究辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)和靶位，形成中醫(yī)治療肝病現(xiàn)代化臨床、科研格局。同時(shí)，國家大力提倡師承教育，鼓勵(lì)、扶植中醫(yī)藥的理論與臨床傳承，以臨床問題作為研究熱點(diǎn)，無論臨床還是科研都顯示出中醫(yī)學(xué)（含肝?。┦俏覈?dú)特的衛(wèi)生保健資源和創(chuàng)新源泉，中醫(yī)在參與重大課題的過程中得到傳承與發(fā)揚(yáng)。
1 病毒感染性肝病的治療
1.1 慢性乙型肝炎（CHB） 核苷和核苷酸類抗病毒藥物的問世，促進(jìn)了辨病與辨證相結(jié)合，聯(lián)合抗病毒藥物，取得抑制病原和組織學(xué)改善。在“十一五”期間開展辨證復(fù)方中藥聯(lián)合阿德福韋治療CHB臨床研究，多中心（17家一甲醫(yī)院）、大樣本（全數(shù)據(jù)集590例）、隨機(jī)雙盲對照研究，由第一方統(tǒng)一檢測（上海艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心），48周療程，試驗(yàn)組在HBVDNA下降的同時(shí)，HBeAg陰轉(zhuǎn)率較對照組提高11.78％。同時(shí)觀察到中醫(yī)藥組對炎癥和組織學(xué)的改善，突破了“中醫(yī)治療肝炎無證據(jù)”之說，做出了現(xiàn)代中醫(yī)研究的一個(gè)范例。試驗(yàn)結(jié)果說明中西醫(yī)的治療方案形成互補(bǔ)，提高療效，十一五期間正在進(jìn)行辨證處方中藥與恩替卡韋合用的觀察。單純中醫(yī)藥治療適用于眾多肝損傷輕微、生育期及暫不能接受抗病毒治療的人群。
隨著口服核苷和核苷酸類藥物的大量使用，曾被認(rèn)為有抗病毒免疫增強(qiáng)作用、源于中藥的苦參素、豬苓多糖等制劑被淡化。
1.2 HBV攜帶者 HBV攜帶者數(shù)以千萬計(jì)，雖無生命之憂，卻飽受發(fā)生肝炎、肝硬化、肝癌之?dāng)_。此類人群的治療目標(biāo)是清除或降低載量，但是尚無治愈良藥。為此，十五期間開展了單純中醫(yī)藥對此群體治療的多中心、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究。立法處方根據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)，納入500多例組織學(xué)G2、S2以下的HBV攜帶者、從中醫(yī)的“正虛”病機(jī)分析入手，服用以扶正補(bǔ)“腎”（提高免疫）為主的復(fù)方中藥。經(jīng)治1年后HBV DNA下降>2log或降低到4log者占17.5％，與安慰劑組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，停藥半年后觀察無反復(fù)。課題組還對中醫(yī)藥治療機(jī)制作了探討，顯示服用補(bǔ)腎清透方藥提高了Th1/Th2細(xì)胞因子水平。十二五期間優(yōu)化處方，期待更好療效。
1.3 乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭的中醫(yī)藥治療始于汪承柏在六五期間對中醫(yī)藥治療高黃疸的臨床與實(shí)驗(yàn)室研究。通過對進(jìn)展期慢加急性肝衰竭患者證候的采集與分析、對進(jìn)展期主要病機(jī)是毒熱濕瘀虛達(dá)成共識，形成了針對乙型肝炎慢加急性肝衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療方案及藥物。十一五期間進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照研究，共救治500余例患者。在有效抗病毒治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治療組口服辨證分型復(fù)方中藥并配合中藥高位保留灌腸或結(jié)腸灌洗，8周療效分析顯示，中醫(yī)藥組病死率較未用中醫(yī)藥組下降了9.88％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)治療的著力點(diǎn)是減輕早中期免疫性肝損傷，清除內(nèi)毒素以減緩對肝臟的第二次打擊，中藥高位結(jié)腸治療改善腸道菌群和酸堿環(huán)境、阻止氨的形成與吸收，防治肝性腦病，使中醫(yī)去苑陳莝釜底抽薪的治法得以發(fā)揚(yáng)。另有學(xué)者根據(jù)病程、患者體質(zhì)、證候特點(diǎn)加用溫陽健脾藥治療重型肝炎高黃疸也獲得較好療效，不同方藥對黃疸的證治機(jī)理與靶位引人思考。中醫(yī)治療慢加急性肝衰竭課題的實(shí)施為中醫(yī)參與危重病的救治做出示范，其對行業(yè)的啟示較之臨床意義更深遠(yuǎn)。
1.4 難治性丙型肝炎的治療 對于難治性丙型肝炎的治療十一五期間做了探討，初步建立了慢性丙型肝炎（CMC）單純中醫(yī)辨治方案，使不能耐受干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的患者生活質(zhì)量和肝組織學(xué)有所改善。還觀察到與干擾素聯(lián)合利巴韋林治療加用中藥組，在48周治療結(jié)束時(shí)和隨訪24周時(shí)的病毒學(xué)應(yīng)答、組織學(xué)改善方面，均顯著優(yōu)于單純西藥組。這個(gè)研究因治療丙型肝炎的新藥不斷出現(xiàn)而停止，但是現(xiàn)有苦參素類等中成藥對丙型肝炎抑毒、抗炎、抗肝纖維化的臨床治療還在進(jìn)行。
2 非感染性肝病的治療
中醫(yī)治療非感染性肝病保留較多傳統(tǒng)治法方藥。
2．1 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD） 脂肪代謝障礙性肝病有多種，本文特指NAFLD（含脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化）。當(dāng)前脂肪肝高發(fā)且被認(rèn)為是發(fā)生原發(fā)性肝癌的獨(dú)立因素，對脂肪肝的治療日益受到關(guān)注。NAFLD病機(jī)復(fù)雜，但基本問題是胰島素抵抗及與之相關(guān)的代謝綜合征的治療，其間氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化、腫瘤壞死因子等都是導(dǎo)致炎癥、肝脂肪變及纖維化進(jìn)展的因素。中醫(yī)認(rèn)為過食肥甘厚味者，中焦脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，久則氣滯血瘀、肝失疏泄，氣機(jī)不暢，痰凝膏聚成病。脂肪肝、肥胖人本虛標(biāo)實(shí)，辨證論治多從疏肝理氣、健脾化濕人手常以古方香砂六君子湯、連樸飲血府逐瘀湯為基本方加減，配合飲食調(diào)整和增加運(yùn)動量可獲較好效果。急則治標(biāo)常用疏肝理氣、導(dǎo)滯通腑法。藥學(xué)家對多種單味中藥和復(fù)方做過大量篩選和研究，有效并常用藥如制首烏、山楂、荷葉、決明子、丹參、澤皿、澤瀉、姜黃、大黃等，均有降低總膽固醇（TC）、甘油一酯（TG）、游離脂肪酸FFA）及體質(zhì)量作用。有學(xué)者較系統(tǒng)觀察化痰瀉濁方顆粒劑聯(lián)合飲食及運(yùn)動療法，對患者TG、ALT及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的影響優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿。
當(dāng)前對脂肪肝的治療中成藥是主力，食療方也繁多，安全無毒副作用是首選，脂肪肝治療用藥多責(zé)之于胃腸，已證實(shí)殼聚糖阻止脂肪在腸道吸收，實(shí)現(xiàn)降脂、降血糖、可治脂肪肝，其安全性較好；絞股藍(lán)皂苷使NAFLD大鼠血清瘦素水平上升，血清脂聯(lián)素水平下降，達(dá)到抑制脂肪肝程度的作用，但有劑量依性，絞股藍(lán)茶也適于長期使用。另有針灸、穴位埋線、耳穴、按摩等非藥物療法減肥，需對其療效評估和研究。
含番瀉苷、蒽醌類成分中藥具有利膽、通便作用但不宜久服，《丹溪心法·積聚痞塊》中指出“凡積病不可用下藥，終損真氣病亦不去”。曾有人將具有清熱利濕的成藥如龍膽瀉肝丸作為降壓、祛脂、減肥藥長期服用引發(fā)腎損傷，因其以關(guān)木通人藥，內(nèi)含馬兜鈴酸有腎毒，顯然是人藥品種不當(dāng)、不合理長期用藥所致，當(dāng)引以為戒。
2．2 自身免疫性肝?。ˋID） 主要包括自身免疫性肝炎（AIM）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及重疊綜合征等，本文僅簡述中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療PBC，其他病種可以借鑒辨證論治。PBC以肝內(nèi)中小膽管非化膿性炎癥破壞，肝內(nèi)膽汁郁積為特征，發(fā)病后遷延不愈，反復(fù)漸進(jìn)，終至肝硬化。中醫(yī)針對本病早期或緩解期無特征性病癥，根據(jù)體質(zhì)調(diào)理?；顒悠谂浜厦庖咭种苿┦褂?，減少劑量或縮短免疫抑制劑療程。辨證論治是治療法則，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)可參考古籍中的黃疸、黑疸、積聚、鼓脹等證治方藥。慢性期一般采用疏肝理氣、活血化瘀方藥，或用清熱養(yǎng)陰、滋養(yǎng)“肝腎”法，輔以活血化瘀藥與熊去氧膽酸（UCDA）聯(lián)合治療，多可獲長期穩(wěn)定。UCDA使膽汁酸向膽小管內(nèi)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)肝細(xì)胞的分泌和免疫調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)延緩組織學(xué)損傷，與具有利膽降酶、抗肝纖維化中草藥、中成藥或甘草酸苷制劑配伍使用，是當(dāng)前較常見模式，有報(bào)告用補(bǔ)虛化瘀法聯(lián)合UCDA治療獲得較好療效。作者觀察到治療有效病例的自身抗體滴度下降，病情長期緩解。中醫(yī)、中西藥合用治療方藥、方案均需經(jīng)一定數(shù)量的病例說明成敗經(jīng)驗(yàn)和宜忌，如能取得證據(jù)與共識，將利于推廣。
對于AID患者，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生防復(fù)發(fā)，情志暢達(dá)，飲食講忌宜，慎用補(bǔ)益類、蟲類藥，避免誘發(fā)特異體質(zhì)相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。
2.3 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌應(yīng)綜合治療，中醫(yī)藥是輔助手段。中醫(yī)藥伴隨手術(shù)、介入、消融、放化療、靶向治療等，可用于病程各期。中醫(yī)藥治療目的在于緩解肝癌相關(guān)癥狀、減輕理化治療的不良反應(yīng)、保肝、增強(qiáng)體質(zhì)、延長生存期等。中醫(yī)藥治療個(gè)案報(bào)告較多，但缺乏以腫瘤、功能狀態(tài)、延長壽命的臨床分期〔如巴塞羅那（BCLC）分期等〕為依據(jù)的綜合評價(jià)，隨機(jī)對照療效研究非常困難，療效表達(dá)主要是提高免疫間接抑瘤。作者曾用抗纖維化中藥與白細(xì)胞介素（IL）2同用，逆轉(zhuǎn)高水平甲胎蛋白（AFP）獲良效。傳統(tǒng)中醫(yī)治療模式大多對早期無癥可辨者根據(jù)體質(zhì)與正氣不足（免疫低下）的機(jī)制處方，將具有抗癌作用的中藥與健脾益氣、舒肝理氣、活血散結(jié)之品配伍使用；中晚期健脾益氣，顧護(hù)胃氣保留生機(jī)，需權(quán)衡祛邪（癌）與扶正的以弊。
關(guān)于抗癌中藥（天然藥）及其成分的研究一直在進(jìn)行，石見穿、急性子葵樹子、黃藥子、石上柏、菝葜、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、薏仁等對癌細(xì)胞或其血管生成有不同程度的抑制作用。多個(gè)研究說明靈芝多糖可提高然殺傷（NK）細(xì)胞活性，釋放抑癌因子IL-2、干擾素等。黃芪、女貞子、蘆筍、仙靈脾等可促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，保護(hù)腎上腺和骨髓功能，用于輔助放射、化療。藥食同源的中藥作為抗癌保健品廣為使用，使肝癌患者的康復(fù)方法更豐富。
孫燕院士等研制了貞芪扶正沖劑，并發(fā)現(xiàn)芍藥軟肝合劑對肝癌H22荷瘤小鼠的抑瘤作用與對Bax、Survivin表達(dá)的抑制有關(guān)，他充分理解并詮釋了中醫(yī)的“扶正固本”觀念及治法，為中醫(yī)腫瘤內(nèi)科治療作出了貢獻(xiàn)。由于我國原發(fā)性肝癌多與乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化相關(guān)，所以中醫(yī)藥治療慢性乙、丙型肝炎肝纖維化以及早期肝硬化的逆轉(zhuǎn)對防癌變有一定效用。
3 非特異性治療
3．1 抗炎保肝 抗炎保肝方藥較多保留了中醫(yī)傳統(tǒng)治療，具有非特異性、廣適性。即使是CHB、CHC、肝硬化實(shí)施抗病毒治療的人群中，尚有相當(dāng)數(shù)量患者的免疫性肝損傷不與抗病毒治療同步改善，須要同時(shí)進(jìn)行抗炎保肝治療。在無特效抗病原藥或不能實(shí)施抗病原治療時(shí)，抗炎保肝治療是改善患者生存質(zhì)量、減緩病情進(jìn)展的好辦法?？寡妆８渭瓤膳c特效治療協(xié)同發(fā)揮作用也可獨(dú)立生效，臨床有辨證論治的草藥處方，也有大量經(jīng)過藥理學(xué)研究的中成藥廣泛使用。常用成藥有甘草酸、齊墩果酸制劑、五味子制劑及其丙素前體合成藥聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等高效降酶保肝藥。根據(jù)辨證分型用藥，多用清利肝膽、脾胃濕熱類藥物，有利于肝細(xì)胞膜修復(fù)、改善癥狀。保肝降酶中成藥還被廣泛用于防治藥物性肝損害被做為抗癆藥、抗精神病藥及腫瘤化療期的伴侶。應(yīng)注意長期用藥會引起相關(guān)不良反應(yīng)，故提倡辨證處方用藥，以便于兼願患者體質(zhì)、癥情、規(guī)避不良反應(yīng)。
3．2 抗肝纖維化 肝纖維化伴隨慢性肝病，影響疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，因此抗纖維化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容?？垢卫w維化是中醫(yī)藥的優(yōu)勢，適用于各種進(jìn)行性慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、血吸蟲性肝硬化、AID等，目前最多用于CHB、CHC、代償期肝硬化。我國中醫(yī)藥抗肝纖維化藥物研發(fā)處于國際領(lǐng)先地位，獨(dú)具特色?？垢卫w維化常用中藥組方多基于古代軟堅(jiān)、活血、散結(jié)治法，古籍中久病肋下癥瘕積聚癥，恰合現(xiàn)代對各種慢性肝損傷、肝硬化的病理研究。上海中醫(yī)藥大學(xué)做了多年持續(xù)性科研和臨床工作，并對丹酚酸B、桃仁提取物、黃芪、生地、茵陳蒿湯、一貫煎等單體、單藥、復(fù)方進(jìn)行抗纖維化機(jī)理研究，扶正化瘀膠囊即將在美國開始Ill期臨床試驗(yàn)。國內(nèi)抗肝纖維化、縮脾、改善肝臟彈性等中成藥有多種，療效各有側(cè)重，并有臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。近年在中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究中不斷發(fā)現(xiàn)些有效藥物與成分，如大黃素、川芎嗪、荔枝核總黃酮、秋水仙堿、姜黃素等，此不贅述。
動物實(shí)驗(yàn)已闡明現(xiàn)有中成藥主要作用在肝臟微血管、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、竇基底膜、肝星狀細(xì)胞等。通過檢測膠原半定量、肝彈性測定值，根據(jù)治療前后免疫組化檢測的基質(zhì)金屬蛋白酶、轉(zhuǎn)化生長因子、組織血管內(nèi)皮生長因子及血管生成素等的變化，對有抗纖維化作用的中藥客觀確定藥效。中醫(yī)藥抗肝纖維化可恢復(fù)肝臟彈性、縮牌作用可緩解裨機(jī)能亢進(jìn)、逆轉(zhuǎn)早期肝硬化等具有防癌變潛能。肝纖維化是組織自然修復(fù)過程，慢性肝病較適用中藥，其取材天然，藥性緩和，藥理靶點(diǎn)多，強(qiáng)度有限，所需療程較長。在高效安全藥物研發(fā)生產(chǎn)前中藥作用不可替代。
鑒于CHB抗肝纖維化需與抗病毒同時(shí)進(jìn)行，并已取得較好療效，已有專家關(guān)注抗肝纖維化中成藥聯(lián)合核苷和核苷酸類藥物對抗病毒療效有無影響。正在進(jìn)行的重大課題將用高級別證據(jù)來回答，必將為CHB、代償期肝硬化制訂中西醫(yī)結(jié)合治療方案提供依據(jù)。
人們希望把漫長的服藥過程變得更輕松，程明亮等研究說明藍(lán)莓、蘋果含大量抗氧化因子具有抗肝纖維化作用。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藍(lán)莓影響TGF?1/Smads信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而下調(diào)TGF ?1及Smad4的表達(dá)，同時(shí)上調(diào)Smad7的表達(dá)，其與抗肝纖維化有關(guān)，每天食用有益于減緩肝纖維化進(jìn)程。
4 小結(jié)與展望
本文選取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)和實(shí)驗(yàn)報(bào)告，結(jié)合個(gè)人認(rèn)識，簡要述評了當(dāng)前中醫(yī)藥治療肝病情況和研究熱點(diǎn)，限于水平難免掛一漏萬。近10年來，中醫(yī)治療肝病在確有療效的基礎(chǔ)上，在參與國家重大專項(xiàng)平臺上，采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，帶動了中醫(yī)肝病領(lǐng)域的整體進(jìn)步，展現(xiàn)了國家項(xiàng)目的中國、中醫(yī)特色。但是，為此也付出了較大代價(jià)，使得些傳統(tǒng)的個(gè)性化治療難以納入這樣的研究系統(tǒng)，可能被遺忘，也有悖于循證醫(yī)學(xué)的初衷一“結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將一者完美地結(jié)合制訂出治療措施”。期待更多以臨床需求為導(dǎo)向，拓展研究思路，多方位顯示療效，用中醫(yī)的思維研究中醫(yī)藥方法。
對中醫(yī)藥復(fù)方療效的分析有些忽略了中醫(yī)藥的整體觀，未能展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的精華。其實(shí)，對中醫(yī)療效評價(jià)采用與西醫(yī)學(xué)統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)看似有理其實(shí)不夠全面，中醫(yī)藥優(yōu)勢得不到理解和包容。如能對中醫(yī)藥療效評價(jià)采取宏觀與微觀綜合療效分析或如能像研究腺苷蛋氨酸樣去闡明中藥退黃機(jī)制，那將大大提升中醫(yī)藥的地位。中藥研發(fā)能力遠(yuǎn)不及西藥，傳承與創(chuàng)新相輔相成，都是中醫(yī)生存發(fā)展的基礎(chǔ)，中醫(yī)藥靠自身對人類生命健康事業(yè)的貢獻(xiàn)延續(xù)至今，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的中醫(yī)藥學(xué)充分利用現(xiàn)代科技得以更多創(chuàng)新，如麻黃素、青蒿素、一氧化一砷等的研發(fā)體現(xiàn)了中西醫(yī)學(xué)的智慧與成功的艱辛。
中醫(yī)的疾病觀至今秉承《內(nèi)徑·靈樞》百病始生篇：“兩虛相得乃客其形”，中醫(yī)肝病治療關(guān)注疾病發(fā)生的內(nèi)、外因素。在尚無特效抗病毒治療時(shí)，中醫(yī)主責(zé)于內(nèi)，這就決定了中醫(yī)治療肝病的臨床與科研的內(nèi)涵和特色。在致病因素相同的情況下，關(guān)注機(jī)體的不同應(yīng)答，不同個(gè)體蛋白質(zhì)基因的遺傳與變異，影響了疾病的發(fā)生、發(fā)展及對治療的不同反應(yīng)，這正是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治法則的物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代中醫(yī)肝病臨床融合了病原學(xué)、生理病理學(xué)知識，強(qiáng)調(diào)療效，主張辨病與辨證結(jié)合，這就促成中西藥、療法的結(jié)合，暫不考慮結(jié)合、整合理論紛爭匯聚中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，創(chuàng)造更有效的方藥，滿足廣大肝病患者對治療的需求，追求更高療效是不竭動力，以使中國醫(yī)學(xué)對世界有所貢獻(xiàn)。
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