“
▲ 罕見病與遺傳的關(guān)系
從專業(yè)角度來(lái)看，罕見病其實(shí)并不罕見，且各國(guó)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。罕見病家族十分龐大，多數(shù)是由于遺傳物質(zhì)異常造成的，人類遺傳基因，可以達(dá)到2-3萬(wàn)個(gè)結(jié)構(gòu)基因，其中任何一個(gè)基因發(fā)生變異，都有可能造成某種特定的遺傳病，所以盡管每一種遺傳病發(fā)生概率低，幾千種遺傳病累計(jì)下來(lái)，就是龐大的數(shù)目。罕見病85%左右是屬于遺傳病，而遺傳病大部分是包括在出生缺陷當(dāng)中的，中國(guó)出生缺陷率能達(dá)到5.6%，目前胎兒醫(yī)學(xué)對(duì)胎兒進(jìn)行的產(chǎn)前診斷，很多工作是進(jìn)行對(duì)罕見病的診斷。
▲ 最高境界的一級(jí)預(yù)防
預(yù)防胎兒出生缺陷，遵循三級(jí)預(yù)防的機(jī)制，那三級(jí)預(yù)防的最高境界是什么呢？在夫婦受孕之前，采取相應(yīng)措施，杜絕疾病發(fā)生，就是一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防所能采取的措施很多，最常見的是補(bǔ)充葉酸、調(diào)理生活方式、避免接觸環(huán)境致畸物等，此外也包括有效的遺傳致病基因攜帶篩查等等。事實(shí)上，幾乎每個(gè)人都會(huì)攜帶一定的遺傳致病基因，但是當(dāng)夫婦兩個(gè)人攜帶了相同的致病基因，孩子先天遺傳病、出生缺陷的發(fā)生率就非常高，所以在精卵結(jié)合之前進(jìn)行遺傳基因的攜帶篩查，是我們現(xiàn)在所做的一項(xiàng)重要工作，也是胎兒醫(yī)學(xué)努力的方向。舉例來(lái)說(shuō)，先天性耳聾的發(fā)病率相對(duì)較高，提倡對(duì)正常夫婦的耳聾基因進(jìn)行篩查，這也屬于一級(jí)預(yù)防。
▲ 二級(jí)預(yù)防把握有限的時(shí)間窗
在妊娠過(guò)程中進(jìn)行胎兒出生缺陷的診斷篩查，也是目前廣泛開展的，比如說(shuō)，醫(yī)學(xué)影像檢查如B超、核磁；血生化篩查有唐氏篩查，孕婦外周血游離DNA篩查胎兒染色體病，另外羊水穿刺、臍帶血穿刺、絨毛細(xì)胞檢測(cè)等，都屬于二級(jí)預(yù)防范疇。在胎兒出生之前，如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重致死性或者影響生活的疾病，根據(jù)家屬意愿，只能選擇終止妊娠。在有限的時(shí)間窗，做到最有效的篩查。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷，主要是在不同的孕周進(jìn)行不同疾病的篩查。從傳統(tǒng)意義上講，很多人都認(rèn)為染色體畸變具有家族遺傳性，實(shí)際上95%以上都是生物界自然發(fā)生的自然現(xiàn)象，大家都知道基因突變，卻沒聽說(shuō)過(guò)染色體畸變，其實(shí)都是遺傳物質(zhì)發(fā)生的突變。胎兒出生的染色體病種占比例最高的是21—三體綜合征患兒，因?yàn)檫@種孩子出生后能夠存活，但會(huì)表現(xiàn)嚴(yán)重的缺陷，所以篩查這一步也是很有必要的。大家都知道唐氏兒智力低下，多發(fā)畸形，甚至于后期還容易患白血病，腫瘤……對(duì)于家庭和社會(huì)都會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)，針對(duì)健康孕婦，進(jìn)行唐氏篩查的目標(biāo)主要是篩查21號(hào)染色體，這是非常重要的一項(xiàng)篩查。此外整個(gè)孕期超聲篩查非常重要，檢查的時(shí)間段如下：
孕12周：B超重點(diǎn)核對(duì)胎兒發(fā)育和孕周是否相符合，其中重要的一個(gè)指標(biāo)就是頸項(xiàng)透明層厚度（NT）值， NT值增厚往往提示胎兒有可能發(fā)育異常如21三體、18三體，性染色體異常等都與之可能相關(guān)。
孕20-24周：B超大排畸，通過(guò)影像學(xué)，選擇一個(gè)最合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行胎兒全身器官、骨骼、臟器的測(cè)量，從中發(fā)現(xiàn)胎兒的結(jié)構(gòu)異常。
孕28-32周：補(bǔ)漏排畸，有一些骨骼異常的代謝病，比如說(shuō)先天軟骨發(fā)育不良，成骨細(xì)胞發(fā)育不良，或者是骨骼疾病，往往在妊娠的中晚期才能夠從影像學(xué)上表現(xiàn)出來(lái)。
上述幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，一定要抓住，盡管都是影像學(xué)B超檢查，但是不同時(shí)期查的重點(diǎn)不一樣。再根據(jù)發(fā)現(xiàn)的特殊情況，有針對(duì)性地處理：比如心臟發(fā)現(xiàn)異常，20周以后就可以做胎兒超聲心動(dòng)檢查，觀察胎兒心臟細(xì)致結(jié)構(gòu)。比如腦室增寬，或者脈絡(luò)從囊腫，或者腦部結(jié)構(gòu)異常，通過(guò)腦部的核磁檢查，也基本能夠查清。
▲ 三級(jí)預(yù)防抓住最后一線機(jī)會(huì)
因?yàn)榻^大多數(shù)遺傳病是沒有治療方法的，只能改善癥狀，或者任其發(fā)展，目前的醫(yī)學(xué)可以說(shuō)束手無(wú)策。所以說(shuō)三級(jí)預(yù)防是一種被動(dòng)的預(yù)防，但是由于種種原因，這最后一線機(jī)會(huì)也需要抓住，盡早給予處理。例如對(duì)新生兒進(jìn)行普查，國(guó)內(nèi)多年所做的苯丙酮尿癥篩查，一旦發(fā)現(xiàn)苯丙酮尿癥，可以進(jìn)行特殊飲食的治療，那么這孩子今后可以是一個(gè)健康孩子?？墒窍襁@一類能治療、改善的遺傳病是鳳毛麟角。
▲ DNA、基因與染色體的關(guān)系
控制生物遺傳的基本物質(zhì)是DNA，而基因則是指控制某一性狀的DNA片段，基因位于染色體上，每一條染色體上都有許多不同的基因，它們分別控制不同的性狀。遺傳病就是人類遺傳物質(zhì)發(fā)生了異常改變，其實(shí)從DNA到基因到染色體，這都是遺傳物質(zhì)，只不過(guò)是以不同形式存在，基因病和染色體病是兩個(gè)不同的概念。
基因病：通俗的說(shuō)是由于基因引起的疾病，分單基因病、多基因病和基因組病。經(jīng)典的單基因病如苯丙酮尿癥，由于苯丙氨酸羥化酶的異常；白化病是由于酪氨酸羥化酶的異常，都是因一個(gè)基因異常所致，故稱單基因遺傳病。總而言之，人體的各個(gè)性狀，包括頭發(fā)、皮膚顏色、眼睛，或者身體內(nèi)部各種各樣的酶、神經(jīng)，都是由相應(yīng)基因決定的，一個(gè)基因的缺陷，就會(huì)導(dǎo)致一種組織或酶的缺陷，稱單基因病。
染色體?。喝祟?3對(duì)染色體，多一條、少一條，或者結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，就會(huì)涉及成百上千個(gè)基因表達(dá)異常，而且基因之間的作用是不協(xié)調(diào)的，所以說(shuō)染色體病會(huì)造成人體各個(gè)器官的異常，一般都稱之為綜合征。比如21三體綜合征，除了智力低下，還有骨骼異常、肌肉異常、心臟異常等等，都是由21號(hào)染色體異常所致。臨床上醫(yī)生需要明確這些基本概念。
▲ 醫(yī)生不學(xué)習(xí)已經(jīng)跟不上技術(shù)的進(jìn)步
近年來(lái)，胎兒醫(yī)學(xué)，發(fā)展迅猛，全都是源于人類基因組計(jì)劃的巨大成功。十幾年前，不管就醫(yī)還是行醫(yī)，對(duì)人類基因組這事并不清楚，有很多遺傳病是檢測(cè)不出來(lái)的，只能告訴患者可能是什么病，最終很多有家族遺傳病病史的家庭，由于不能進(jìn)行目標(biāo)精確的產(chǎn)前診斷，失去生育的機(jī)會(huì)。通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)的篩選，能夠生出更多正常孩子，也是醫(yī)學(xué)巨大的進(jìn)步。罕見病不僅僅是產(chǎn)科醫(yī)生一個(gè)科的醫(yī)生能完成的任務(wù)，這需要整個(gè)社會(huì)的努力。另外科普是一個(gè)很重要的事情，科普知識(shí)不普及，大眾不認(rèn)識(shí)、不知道如何去做，也不會(huì)主動(dòng)來(lái)花錢進(jìn)行篩查，一級(jí)預(yù)防目前做起來(lái)有一定的難度，重任就落在了二級(jí)預(yù)防上。隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)步，社會(huì)宣傳，我們非常欣喜的看到，大眾更深入認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題了，要求也越來(lái)越高了，反過(guò)來(lái)推著醫(yī)生往前走。有的夫婦問(wèn)的問(wèn)題非常專業(yè)，作為醫(yī)生，如果基本功不夠，甚至答不出來(lái)。選擇恰到好處的宮內(nèi)診斷方法，進(jìn)行遺傳學(xué)的檢測(cè)，是目前需要各大基因公司、產(chǎn)科醫(yī)生等來(lái)共同努力完成的，所以需要醫(yī)生不斷去學(xué)習(xí)和提高。
▲ 有的放矢的選擇遺傳診斷技術(shù)
一種疾病來(lái)了，你是選擇染色體病的篩查，單基因病的篩查，還是選擇基因組的篩查？遺傳學(xué)的檢測(cè)方法非常多，而且每一種檢查方法又特別昂貴?，F(xiàn)在有很多相同癥狀，卻不是一個(gè)基因引起的。比如很多人會(huì)問(wèn)：“大夫我就想查我孩子是不是智力低下？”這個(gè)問(wèn)題太寬泛了，造成智力低下的病種成千種，如何診斷？選擇什么方法？非常難。遺傳學(xué)檢測(cè)方法，對(duì)于我們來(lái)講是一個(gè)考驗(yàn)、一個(gè)挑戰(zhàn)。讓病人少花錢，又能準(zhǔn)確找到致病基因，提高檢查的命中率并不容易。
▲ 患者的高度參與也是成功必備要素
遺傳咨詢，在這當(dāng)中起到了非常大的作用。因?yàn)楹芏嗷颊?，拿到一張遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告，就想得到一個(gè)明確答案，這是不現(xiàn)實(shí)的。專業(yè)的遺傳咨詢醫(yī)生并給不了患者一個(gè)很快的答案。遺傳咨詢是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史，了解癥狀、生育史、夫婦健康狀況，甚至工作、生活、整個(gè)家族的情況，才能大致理出一個(gè)思路，然后再給選擇?；颊咭欢ㄒJ(rèn)認(rèn)真真和醫(yī)生做面對(duì)面的遺傳咨詢，包括家屬一塊參與遺傳咨詢，這樣的檢查準(zhǔn)確性高，診斷更精準(zhǔn)。
編后語(yǔ)：
對(duì)于遺傳咨詢很多醫(yī)生不太認(rèn)識(shí)，因?yàn)檫z傳咨詢是一個(gè)基本功，很多不是輕易就能做到的。因此，希望通過(guò)此次機(jī)會(huì)呼吁大家提高對(duì)于產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前診斷的學(xué)習(xí)熱情，更好的服務(wù)于大眾，讓我們將產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷做到極致，讓我們的罕見病患者多一份希望。
【專家簡(jiǎn)介】
許怡民，北京和美婦兒醫(yī)院主任醫(yī)師。20世紀(jì)80年代初，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)。曾就職于首醫(yī)大附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院從事婦產(chǎn)科臨床工作三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。專業(yè)擅長(zhǎng)除婦科內(nèi)分泌疾病、不孕癥診療之外，多年來(lái)潛心研究婦產(chǎn)科遺傳理論與實(shí)踐，三十多年來(lái)不間斷地從事產(chǎn)前出生缺陷篩查與診斷、預(yù)防出生缺陷及遺傳優(yōu)生咨詢工作。對(duì)細(xì)胞遺傳及分子遺傳學(xué)技術(shù)的婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用及分析頗有成就，曾于婦科遺傳室致力于人類染色體培養(yǎng)及核型分析，在世界上首報(bào)5例新核型。近年來(lái)，在無(wú)創(chuàng)DNA技術(shù)的產(chǎn)前應(yīng)用、基因測(cè)序及胎兒先天缺陷的宮內(nèi)篩查咨詢方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。已對(duì)20000多例孕婦或不良孕產(chǎn)史孕婦進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查咨詢指導(dǎo)，對(duì)不良生育史夫婦進(jìn)行了孕前優(yōu)生指導(dǎo)及基因檢測(cè)。工作亦得到業(yè)界內(nèi)的認(rèn)可。相關(guān)論文《9791例NIPT臨床經(jīng)驗(yàn)及遺傳咨詢》《9791例無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查分析》已在發(fā)表于《中國(guó)產(chǎn)前診斷》雜志。
掃描下方二維碼對(duì)接張巖教授轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)：
聯(lián)系客服
