子宮肉瘤診斷與治療指南（第四版）節(jié)選
子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮體惡性腫瘤的3%～7%。
其病因尚不明確，有研究表明長(zhǎng)期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，盆腔接受放射治療者遠(yuǎn)期可能繼發(fā)子宮肉瘤。
組織病理分類
1子宮平滑肌肉瘤（uLMS）
是最常見(jiàn)的類型，約占子宮肉瘤的63%。
uLMS被認(rèn)為是一種真性肉瘤。
病理特征表現(xiàn)為平滑肌分化的細(xì)胞呈多形性、核異型性明顯，有絲分裂象常大于15個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野。其中上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤是2個(gè)罕見(jiàn)變種，病理學(xué)特征與普通梭形細(xì)胞平滑肌肉瘤難以區(qū)分，但核異型輕微且有絲分裂象少見(jiàn)（＜ 3個(gè)/10HPF）。
2子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）
較為少見(jiàn)，大約占子宮肉瘤的7%～21%，占所有子宮惡性腫瘤的0.2%～0.5%。
該腫瘤是指來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，包括以下2種類型。
低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）發(fā)病僅次于子宮平滑肌肉瘤，其瘤細(xì)胞形態(tài)由分化較好的小細(xì)胞構(gòu)成，類似于增生期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。通常有絲分裂象少見(jiàn)（＜5個(gè)/10HPF），但常伴有脈管浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞壞死罕見(jiàn)。免疫組化多顯示雌/孕激素受體（ER/PR）陽(yáng)性。分子病理學(xué)可見(jiàn)JAZF1SUZ12基因融合現(xiàn)象。
高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HGESS） 瘤細(xì)胞形態(tài)由高級(jí)別的圓形細(xì)胞構(gòu)成，常常伴有壞死且有絲分裂活躍（＞10個(gè)/10HPF）HGESS中可含有LGESS的成分。YWHAE-FAM22A/B基因重排是其典型特征。
3未分化子宮肉瘤（UUS）
瘤細(xì)胞顯示高度的多形性及核異形、有絲分裂活躍、子宮肌層嚴(yán)重受侵并伴壞死，形態(tài)上缺乏平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化，更像癌肉瘤 中的間葉成分。
4其他罕見(jiàn)的類型
包括腺肉瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤及橫紋肌肉瘤等。
分期
采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。
診斷
1詳細(xì)采集病史
如絕經(jīng)前后異常陰道流血、子宮腫物快速增大及疼痛、異常陰道排液等。
2 全面的體格檢查（包括婦科檢查）
3 影像學(xué)檢查
彩色多普勒超聲及胸、腹、盆腔的CT或MRI檢查很重要，必要時(shí)PET-CT檢查。
4 病理檢查
部分有癥狀的患者行診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢，可提高LGESS的診斷率。
術(shù)中懷疑惡性子宮腫瘤者應(yīng)行冰凍切片檢查。
術(shù)后確診子宮肉瘤者需做雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）檢測(cè)。
5 其他檢查
根據(jù)患者情況可選擇的檢查還包括X線、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、胃腸造影或胃腸鏡等。
治療原則
以手術(shù)為主，內(nèi)分泌治療、化療或（和）放療為輔。
初始治療
1 手術(shù)
術(shù)中診斷為子宮肉瘤的處理：
子宮肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮及雙附件切除術(shù)，是否行盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃尚存有爭(zhēng)議。
（1）局限于子宮者：
全子宮 雙附件切除；
不能手術(shù)者：盆腔放療±陰道近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。
（2）子宮外有病灶者：
全子宮 雙附件切除 轉(zhuǎn)移病灶切除，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除；
不能手術(shù)者：盆腔外照射放療±陰道近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。
某些特殊情況下，如宮頸肌瘤肉瘤變或肉瘤侵及子宮頸，可行廣泛性全子宮切除術(shù)，必要時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。由于LGESS患者保留卵巢復(fù)發(fā)率極高，故建議雙側(cè)附件切除，也不提倡術(shù)后雌激素替代治療。對(duì)于年輕的、ER陰性的早期uLMS患者，可謹(jǐn)慎保留一側(cè)附件。子宮肉瘤的手術(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除子宮腫瘤，切忌在腹腔內(nèi)施行腫瘤粉碎術(shù)。
子宮良性疾病手術(shù)后病理確診為肉瘤的處理
由于子宮肉瘤常被誤診為子宮良性疾病，在實(shí)施手術(shù)以后病理檢查才得以確診，故多數(shù)患者需補(bǔ)做手術(shù)。再次手術(shù)之前應(yīng)盡可能明確病理類型，同時(shí)影像學(xué)檢查（CT或MRI）有無(wú)盆腔以外的轉(zhuǎn)移灶。
盆腔MRI對(duì)于判斷子宮外受侵或局部腫瘤殘留有優(yōu)勢(shì)。組織病理做ER和PR檢測(cè)有助于決定年輕婦女是否可能保留卵巢。
通常再次手術(shù)需切除遺留的子宮、宮頸或附件等。對(duì)于宮外轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)予以切除。對(duì)于前次手術(shù)行子宮或肌瘤粉碎術(shù)的患者，應(yīng)再次進(jìn)腹清理散落病灶，盡可能徹底減滅腫瘤細(xì)胞。
保留生育功能問(wèn)題
對(duì)有生育要求者實(shí)施保留生育功能手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。目前沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)支持子宮肉瘤患者實(shí)施保留生育功能手術(shù)的安全性，僅見(jiàn)于一些個(gè)例報(bào)道。一般認(rèn)為惡性程度高的子宮肉瘤，諸如uLMS、HGESS及UUS等均不主張實(shí)施保留子宮的手術(shù)；而僅在少數(shù)惡性程度低，如早期的LGESS、腺肉瘤或橫紋肌肉瘤的患者中有所報(bào)道。如患者愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，在充分知情同意下，臨床檢查無(wú)轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)，可以選擇保守性手術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并建議完成生育后切除子宮。
2 術(shù)后輔助治療
子宮肉瘤的處理常需根據(jù)臨床病理等預(yù)后因素進(jìn)行修正，手術(shù)病理標(biāo)本需如實(shí)記錄腫瘤大小（大于或小于5cm）、有絲分裂象（大于或小于10個(gè)/10HPF）、以及有無(wú)脈管浸潤(rùn)等。年齡應(yīng)區(qū)分大于或小于50歲。
LGESS
對(duì)于Ⅰ期的LGESS可以術(shù)后觀察，尤其是絕經(jīng)后或已實(shí)施雙附件切除的患者，也可行內(nèi)分泌治療（雌激素阻斷劑）。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期 的LGESS應(yīng)在術(shù)后給予雌激素阻斷劑治療，必要時(shí)應(yīng)給予體外放療。
uLMS、UUS 或 HGESS
對(duì)于Ⅰ期的 uLMS、UUS或HGESS可以術(shù)后觀察，也可術(shù)后輔助化療，但不建議常規(guī)輔助放療。對(duì)ER陽(yáng)性的患者也可使用雌激素阻斷劑。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期的uLMS、UUS或HGESS應(yīng)術(shù)后輔助化療或（和）體外放療。
3 姑息治療
姑息治療適用于無(wú)法耐受手術(shù)或手術(shù)無(wú)法切除，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一般LGESS給予雌激素阻斷劑治療，酌情選用放化療。uLMS、UUS或HGESS則給予全身化療，酌情選用姑息性放療。
復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治療
復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治療策略主要取決于2個(gè)因素：
（1）是否可能再次手術(shù)切除。
（2）以前有無(wú)放療史。
此外，需根據(jù)復(fù)發(fā)的部位及腫瘤的惡性程度選擇治療方法。
選擇全身系統(tǒng)性治療時(shí)，LGESS首先考慮雌激素阻斷劑，而uLMS、UUS或HGESS則采用化療。有證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以改善復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者的生存期，因此，切除可以切除的病灶對(duì)于復(fù)發(fā)性患者仍然有益。可分為以下情況分別處理。
1對(duì)于陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)，影像學(xué)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，
既往未接受放療者治療選擇包括：
（1）手術(shù)切除±術(shù)中放療 全身系統(tǒng)性治療。
（2）術(shù)前放療和（或）全身系統(tǒng)性治療 手術(shù)切除 全身系統(tǒng)性治療。
（3）若術(shù)中無(wú)法切凈腫瘤，術(shù)后盆腔外照射± 腔內(nèi)放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。
（4）盆腔外照射±腔內(nèi)放療 全身系統(tǒng)性治療。
對(duì)于既往接受過(guò)放療者，治療選擇包括：
（1）手術(shù)切除±術(shù)中放療 全身系統(tǒng)性治療。
（2）全身系統(tǒng)性治療。
（3）選擇性盆腔外照射和（或）腔內(nèi)放療。
2對(duì)于孤立轉(zhuǎn)移灶的患者
應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，并在術(shù)后輔以體外放療或（和）全身系統(tǒng)性治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除者，可選擇全身系統(tǒng)性治療或（和）局部治療（如射頻消融，立體定向放療等）。
3 對(duì)于全身多處轉(zhuǎn)移的患者則考慮全身系統(tǒng)性治療或（和）姑息性放療。也可考慮對(duì)癥支持治療。
治療方案選擇
1 全身系統(tǒng)性治療：見(jiàn)下表。
雌激素阻斷劑
主要用于LGESS，首選芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑、阿那曲唑或依西美坦等）， 也可使用高劑量孕酮或促性腺激素釋放激素 （GnRH）類似物（亮丙瑞林，曲普瑞林等）。目前已不使用他莫昔芬。
一些ER和PR陽(yáng)性的uLMS、HGESS也可選用雌激素阻斷劑治療。雌激素阻斷劑的使用方法并未達(dá)成共識(shí)，如芳香化酶抑制劑或孕激素的最佳劑量、用藥方案及治療持續(xù)時(shí)間等均不明確。有人認(rèn)為需用2年，也有人認(rèn)為需終生使用。
化療
主要用于uLMS、UUS或HGESS，可以選擇單藥化療，也可選擇聯(lián)合化療。一般推薦uLMS的一線化療方案為多西他賽 吉西他濱，有隨機(jī)對(duì)照研究顯示在該方案中加入貝伐單抗并不能提高療效。
單藥化療最常用多柔比星。
化療方案：
（1）多柔比星60mg/m2，靜注，第1 天。每3周重復(fù)。
（2）吉西他濱 多西他賽：吉西他濱900mg/m2，靜注，第1、8天 多西他賽75mg/m2， 靜注，第8天。每3周重復(fù)。
2 放射治療
放射治療不作為子宮肉瘤治療的首選，主要用于有腫瘤殘留或有亞臨床轉(zhuǎn)移區(qū)域的補(bǔ)充治療。包括外照射放療和近距離腔內(nèi)放療。
外照射及靶區(qū)
盆腔或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域一般選用外照射放療。微小病灶一般給予45～50Gy； 對(duì)于部分較大病灶，可采用高劑量率放療在腫瘤靶區(qū)再增加1～2次照射量，使總劑量達(dá)到相當(dāng)于低劑量率放療75～80Gy的等效劑量。
盆腔外照射的靶區(qū)應(yīng)包括腫瘤原發(fā)病灶，髂總下段、髂外、髂內(nèi)血管，宮旁，陰道上部（包含陰道旁組織）和骶前淋巴結(jié)等區(qū)域。腹主動(dòng)脈區(qū)延伸野應(yīng)包括整個(gè)髂總淋巴鏈和腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)域，其上界取決于腫瘤波及的范圍，至少應(yīng)達(dá)腎血管水平上1～2cm。建議采用適形放療或調(diào)強(qiáng)放療以減少對(duì)正常組織的損 傷。
腔內(nèi)放療
多用于子宮切除術(shù)后陰道局部的放療，或者用于子宮切除前的新輔助放療。新輔助放療有助于降 低術(shù)后切緣不足或切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。
可在陰道切口痊愈后開始實(shí)施，最佳開始時(shí)間是術(shù)后6～8周，不應(yīng)晚于術(shù)后12 周。
照射參考點(diǎn)一般選陰道黏膜面或黏膜下0.5cm。術(shù)后腔內(nèi)放療范圍不宜超過(guò)陰道上2/3。
如果術(shù)后輔助放療僅采用腔內(nèi)放療，建議使用高劑量率腔內(nèi)放療，陰道黏膜面給予6Gy×5次，或陰道黏膜下0.5cm給予7Gy×3次或5.5Gy×4次。
如果術(shù)后輔助放療選擇外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療，除了外照射的劑量外，再用高劑量率腔內(nèi)放療給予陰道黏膜面 4～6Gy×2～3次的補(bǔ)充量。
對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除的腫瘤。可采用外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療或者單獨(dú)腔內(nèi)放療。腔內(nèi)放療的劑量需個(gè)體化制定。
如果條件允許，宜采用圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）。
如果單獨(dú)使用腔內(nèi)放療，子宮 體、宮頸、陰道上段1～2cm的90%體積至少照射48Gy（等效劑量EQD2）。
如果腔內(nèi)放療聯(lián)合外照射，劑量須增加至65Gy（等效劑量EQD2）。
如果采用MRI做放療計(jì)劃，可見(jiàn)腫瘤區(qū)（GTV）的劑量應(yīng)大于或等于80Gy（等效劑量EQD2）。
本文選自指南：子宮肉瘤診斷與治療指南（第四版），中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)編寫，如欲了解詳細(xì)情況，請(qǐng)參考原文。
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