作者/陶蘭亭 黃桃
“但頭汗出”作為臨床一種常見癥狀，雖非大病，卻深深地困擾著患者，現(xiàn)代醫(yī)學對其進行了廣泛的研究，大都傾向于植物神經功能紊亂這一學說，但臨床治療效果不理想?！秱摗分袑Α暗^汗出”一癥論述較多，辨證論治也較詳細，但其病因、病機不盡相同，治法亦迥異，筆者經仔細研讀，試對《傷寒論》中“但頭汗出”的病機認識及辨證思路歸納如下：頭為諸陽之會，據(jù)經絡運行路線，頭汗出以三陽經的病變?yōu)橹鳌?/p>
1 太陽病風寒表虛證
太陽病以脈浮、頭項強痛而惡寒為主癥，表實無汗，表虛有汗，《傷寒論》第13 條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”。條文中雖未提出“但頭汗出”，但在臨床實際中還是經常遇到“但頭汗出”的情況，證為風寒傷人肌表，腠理不固，衛(wèi)氣外泄，營陰不得內守，肺胃失和所致，治當解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)，用桂枝湯。
2 陽明病
陽明病以胃家實為主癥，外癥有身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱。陽明病中“但頭汗出”證較多，有熱擾胸膈證、熱盛傷津證、濕熱發(fā)黃證。
2.1 熱擾胸膈證
《傷寒論》 第228 條：“陽明病，下之，手足溫，不結胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。此言陽明病，或指熱邪彌漫，腑實未成，而下之過早；或言腑實已成，下之燥實雖去，而余熱尚存，郁滯于胸膈，故有心中懊惱，饑不能食之癥。胸膈之位偏上，而熱性炎上，故邪熱蒸騰于上，不能全身作汗，而但頭汗出。
成無己云：“熱自胸中熏蒸于上，故但頭汗出而身無汗?！蹦藷o形邪熱留擾胸膈所致，治當清宣郁熱，用梔子豉湯。
2.2 熱盛傷津證
《傷寒論》第111 條：“太陽病中風，以火劫汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。……陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”本證初為太陽中風，誤用火劫發(fā)汗。導致邪風被火熱迫劫，風火相煽，熱毒熾盛，傷動氣血，使變證叢生。若火劫發(fā)汗，傷津耗氣。陰陽俱虛，肌膚筋脈失于濡潤，則身體枯槁不榮。陽熱亢盛，迫津外泄，當有全身汗出，然因火劫津枯，化源不足，不能全身作汗，而火性炎上，故見但頭汗出，劑頸而還，口干咽爛等癥。
因此，本條“但頭汗出”，與火熱上炎，陰液不足，迫津外出有關。此時，治當辛寒清熱，益氣生津，擬白虎加人參湯治療。否則，病情一旦延誤就會發(fā)展成“至噦，手足躁擾，捻衣摸床”等熱極津枯、陰陽欲離的危象。病已至此，其預后多取決于津液之存亡。若小便通利，說明津液尚未盡亡，尚有救治之機，故曰：“小便利者，其人可治”；若小便全無，則是化源已絕，陰液消亡，預后多兇險。
2.3 濕熱發(fā)黃證
《傷寒論》第236 條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！北緱l乃陽明濕熱發(fā)黃證，發(fā)黃的要素有兩點：一為邪熱不能通過發(fā)汗而消散，二為濕邪不得從小便排出，而必定發(fā)黃。濕性重著黏滯，而熱性炎上，兩邪相合，膠結不解。濕熱上蒸，不得外散，故頭汗出，劑頸而止；濕熱內郁，水濕不得下行，故小便不利；邪熱內盛，津液受傷，故渴飲水漿；濕熱熏蒸肝膽，疏泄失常，膽汁外溢而發(fā)黃。治當清熱泄?jié)?，利膽退黃，方用茵陳蒿湯。
本證與陽明熱郁胸膈而頭汗出證相比，都有邪熱熏蒸于上，迫津外泄的病機存在，所不同的是本證還存在濕熱膠結不解而致肝膽疏泄失常之身、目、小便俱黃，黃如橘子色的表現(xiàn)。后者乃無形之熱郁于胸膈心下，故還有心中懊惱、饑不能食等癥。
3 少陽病
以口苦、咽干、目眩為主癥，有陽微結證、少陽停飲證引起的“但頭汗出”。
3.1 陽微結證
《傷寒論》第148 條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也?！耦^汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”傷寒五六日，表邪逐漸由表入里，微惡寒，說明表邪雖在，但已輕微。邪氣化熱入里而發(fā)生郁滯，則陽氣不能通達于四肢，故手足冷；郁熱上蒸于頭，而頭汗出；熱郁在胃，胃氣失和，故心下滿、口不欲食；熱結于腸，津液受傷。腸道失濡，則大便硬；陽郁于里，氣血不暢，故脈細。然因外證未解，熱結尚淺，非如壯熱內伏，故稱陽微結。此處，其見證既有表證，又有里證。但病機以陽郁氣滯，少陽樞機不利，三焦氣血不暢為重心，故宜和解少陽，舒暢氣機，用小柴胡湯，如此則表里氣機條暢，郁熱內清外疏，諸癥自除。
3.2 少陽飲停證
《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶眨涍^汗下等法治療后，出現(xiàn)胸脅滿、往來寒熱、心煩等癥，是病邪已傳入少陽，而表邪已去。胸脅微結、小便不利、口渴則表明兼有水飲為患。蓋少陽分手足兩經，含膽和三焦兩腑。少陽膽火內郁，樞機不利，每可影響三焦，導致決瀆失職，水飲內停。飲邪內停，氣不化津，則口渴、小便不利。少陽樞機不利，水道不暢，陽郁不能宣達于全身，而反蒸騰于上部，故但頭汗出。治宜和解少陽，溫化水飲，用柴胡桂枝干姜湯。
4 病案舉例
龍某，女，47 歲，于2016 年7 月26 日就診，診療卡號：60243913。主訴：易汗出1 月余，頭頸部汗出多，余處無汗，汗出從晚上至晨起，汗出濕衣，口渴飲水多，少許疲倦感，小便不多，無心悸、心煩、手抖等不適，飲食正常，大便正常。舌淡紅，苔微黃，脈洪。既往甲亢病史，服藥已控制。否認糖尿病病史。給予白虎加人參湯4 劑，處方：石膏20 g，知母、山藥、黨參各10 g，炙甘草5 g。
7 月30 日復診：患者自述服藥1 劑即感覺身體輕松，精神好轉，汗出減少，小便增多，服完4 劑，汗出明顯緩解，偶有頭頸部微汗出，同常人，口渴減輕，飲食、大便正常。繼服原方調理而愈。
辨證思路：患者無惡寒、惡風、體痛的表現(xiàn)，不考慮太陽??；無口苦、寒熱往來、胸脅苦滿、脈弦，排除少陽?。还士紤]陽明病，患者大便正常，不考慮承氣湯；無胸中懊惱、反復顛倒，不考慮梔子豉湯；無黃疸、舌苔黃厚膩，不考慮茵陳蒿湯，排除了上述方子，再結合患者口渴飲水多、脈洪，故使用白虎加人參湯。
文| 源自《新中醫(yī)》
2019 年 2 月第 51 卷第 2 期
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