開(kāi)篇導(dǎo)讀
本期節(jié)目是低位直腸手術(shù)的專題，其中既包含了對(duì)于血運(yùn)的回溯與分析，也包含消化道吻合張力管理的觀點(diǎn)，接下來(lái)清咖與大家共同梳理一下本期節(jié)目。
常順伍
海南省人民醫(yī)院
胃腸外二科
主任醫(yī)師，博士研究生，碩士畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，博士畢業(yè)于南方醫(yī)科大學(xué)，從事普通外科臨床治療工作多年，擅長(zhǎng)胃腸腫瘤的開(kāi)腹及腔鏡手術(shù)，腹膜后腫瘤手術(shù)，盆腔腫瘤手術(shù)，腹股溝疝腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)表論文數(shù)篇，其中SCI收錄2篇。
｜專題重點(diǎn)｜
超低位保肛的特點(diǎn)與難點(diǎn)
切除齒狀線上方的全部直腸
超低位吻合
吻合口瘺發(fā)生率高
是否行保護(hù)性造口
結(jié)腸張力和近端血供需要評(píng)估
是否游離脾曲？
低位結(jié)扎還是高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈？
吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高
乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈標(biāo)志意義
乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸上動(dòng)脈連接可根據(jù)乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈最低位置為標(biāo)志進(jìn)行切除,可避免直腸系膜切除不完全且能保證剩余組織的血運(yùn)充足。
乙狀結(jié)腸較短時(shí)游離脾曲經(jīng)驗(yàn)
吻合口乙狀結(jié)腸較短張力較大時(shí)，對(duì)吻合口愈合及其不利，完全游離結(jié)腸脾曲已不可避免，可降低吻合口張力提高術(shù)后安全性。
預(yù)防吻合口瘺的經(jīng)驗(yàn)分享
超低位保肛手術(shù)在切除直腸與直乙交接處時(shí)熟悉腸系膜下動(dòng)脈各分支的解剖走形情況，可有效保證結(jié)腸殘端的血運(yùn)供應(yīng),而避免結(jié)腸殘端的缺血可較大程度避免吻合口瘺的發(fā)生。
｜師兄推薦｜
《乙狀結(jié)腸的解剖學(xué)觀測(cè)及臨床意義》
目的:觀測(cè)乙狀結(jié)腸的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),為乙狀結(jié)腸臨床應(yīng)用提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。
方法:解剖54例經(jīng)福爾馬林固定尸體標(biāo)本,觀察乙狀結(jié)腸的外形、走行、位置、系膜及血供,對(duì)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析。
結(jié)果:乙狀結(jié)腸形態(tài)位置可分8種類型。
結(jié)論:乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度、管徑、系膜長(zhǎng)度差異較大,整體外形、走行、空間位置存在多種類型,系膜內(nèi)血管分支數(shù)目與分布不恒定。
｜友說(shuō)觀點(diǎn)｜
師兄觀點(diǎn)
郭銀樅：
福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科
1：乙狀結(jié)腸手術(shù)心得
超低位直腸癌保肛手術(shù)多采用保留左結(jié)腸動(dòng)脈交接點(diǎn)來(lái)保障血運(yùn)問(wèn)題，乙狀結(jié)腸切除較多（含乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈）一般近端10公分或大于10公分，且常規(guī)游離脾區(qū)以保障吻合無(wú)張力。基于這種方式處理主要是考慮，乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)保留因其神經(jīng)損傷后功能下降，會(huì)增加術(shù)后便秘的發(fā)生。
2：吻合口張力判斷
術(shù)中保障吻合口張力是否合適的經(jīng)驗(yàn)是腸管拉開(kāi)可以完全平攤在骶前間隙，不能懸空。
3：邊緣血管弓的意義
術(shù)中在裁剪系膜時(shí)保證邊緣動(dòng)脈弓不能損傷，全程保護(hù)靜脈。以保障血運(yùn)。
4：直腸前切除綜合征的認(rèn)識(shí)：
根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于乙狀結(jié)腸切除長(zhǎng)度對(duì)直腸前切除綜合征影響不大，影響直腸前切綜合征的因素與血運(yùn)、神經(jīng)的損傷，精準(zhǔn)操作，盆底筋膜損傷，術(shù)前放療對(duì)肛門(mén)功能的影響等有關(guān)。對(duì)于切除功能較差的乙狀結(jié)腸反而能更好的改善術(shù)后吻合口的血運(yùn)與功能，減少便秘發(fā)生。
師兄觀點(diǎn)
謝忠士
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科
1：肥胖患者的處理方式
肥胖患者很難特意顯露乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈，建議術(shù)中考慮左結(jié)腸動(dòng)脈上下交點(diǎn)更合適，乙狀結(jié)腸邊緣弓的血運(yùn)保護(hù)很重要。
2：TME手術(shù)上界觀點(diǎn)
乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈有助于確定TME手術(shù)切除上界，保證上切緣安全性，通過(guò)解剖學(xué)血管走向的引導(dǎo)可找到更好的研究方向。
2：
師兄觀點(diǎn)
鞠海星
中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科
1：超低位直腸癌手術(shù)開(kāi)展：開(kāi)源 截流
注意源頭保留--即左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)于腫瘤切緣位置的看法還是根據(jù)切除10公分原則不以乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈作為腫瘤切除的標(biāo)志，在保證淋巴結(jié)清掃范圍以確保腫瘤的根治性原則的基礎(chǔ)上可考慮多保留至乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈以利遠(yuǎn)期更好的提供血供是可以的。
2：血運(yùn)和張力話題延申
對(duì)于術(shù)中判斷切緣血供方面多采用檢查邊緣弓的血流方式，其血流充足，乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度可解決張力問(wèn)題時(shí)，可不游離脾區(qū)，如乙狀結(jié)腸較短，為保障張力需進(jìn)一步游離脾區(qū)以確保手術(shù)安全及術(shù)后功能。
師兄觀點(diǎn)
羅吉輝
湖南省人民醫(yī)院
腹部微創(chuàng)外科
1：血供判斷方法列舉
關(guān)注腫瘤根治為前提，減少并發(fā)癥，提高術(shù)后患者功能恢復(fù)為目標(biāo)。之前對(duì)乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈關(guān)注較少，對(duì)于判斷腸管殘端血供還是根據(jù)動(dòng)脈血流，術(shù)中熒光輔助來(lái)判斷以保證血運(yùn)。
2：必要時(shí)可重新吻合
術(shù)中不過(guò)度離斷腸管，如發(fā)現(xiàn)血供或張力達(dá)不到預(yù)期時(shí)則進(jìn)行設(shè)計(jì)性游離脾區(qū)，必要時(shí)重新游離腸管，重新吻合，保證術(shù)后血運(yùn)及張力，增加手術(shù)安全性。
｜TopTeam｜
TopTeam會(huì)整理某項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展較為成熟的中心并進(jìn)行展示，也歡迎更多的優(yōu)秀治療團(tuán)隊(duì)報(bào)名認(rèn)證并入駐展示！
海南省人民醫(yī)院 胃腸外二科
胃腸外二科目前共配備醫(yī)護(hù)人員30人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師5人，博士2人，在讀博士3人，有碩士學(xué)位者5人，護(hù)士15人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人，護(hù)士長(zhǎng)具有國(guó)際造口師資格?？剖以诟啐g、復(fù)雜疑難胃腸腫瘤、后腹膜腫瘤及急腹癥等的診治方面也積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。參加全國(guó)腫瘤多個(gè)協(xié)作組工作，在省內(nèi)多次組織主持召開(kāi)胃腸腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議。
福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科
科室現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員32人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，醫(yī)師2人。設(shè)有2個(gè)病區(qū)，編制床位78張。年收治患者達(dá)4000余人，手術(shù)量近2000臺(tái)，占比44%。自 2008 年在閩南地區(qū)率先開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后，經(jīng)過(guò)多年的臨床推廣，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，至今已完成腹腔鏡結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)共 5000多例；現(xiàn)每年完成結(jié)直腸腫瘤手術(shù)700多例，其中微創(chuàng)手術(shù)占比達(dá)80％，給患者減輕了傷痛。
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸外科成立于2005年，是省內(nèi)第一家以胃腸疾病為醫(yī)療和研究中心的科室?？苾?nèi)有博士研究生導(dǎo)師1名，碩士研究生導(dǎo)師4名。每年培養(yǎng)博士、碩士研究生3~5名。科室承擔(dān)部、省級(jí)科研課題20余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外權(quán)威雜志和專著上發(fā)表論文150余篇，獲科研、醫(yī)療成果獎(jiǎng)15項(xiàng)。承擔(dān)七年制碩士班、醫(yī)療本科生、成人教育、高等護(hù)理教學(xué)任務(wù)，并負(fù)責(zé)全省胃腸外科醫(yī)生的研修和培訓(xùn)。
中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科
浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科是國(guó)內(nèi)最早成立的大腸癌診治?？?。是浙江省大腸癌臨床診治中心，也是國(guó)內(nèi)主要的大腸癌臨床治療基地之一。自建院以來(lái)已收治結(jié)直腸癌7000多例。近十多年來(lái)，大腸癌手術(shù)總的五年生存率達(dá)60%以上，手術(shù)輔助放、化療者五年生存率達(dá)70%，直腸癌保留肛門(mén)根治手術(shù)的比例占80%以上。這一治療效果為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。
湖南省人民醫(yī)院岳麓山院區(qū) 綜合外科
湖南省人民醫(yī)院岳麓山院區(qū)綜合外科（腹部微創(chuàng)外科）以外科微創(chuàng)和創(chuàng)傷救治為特色，集合了胃腸腫瘤微創(chuàng)治療、肝膽微創(chuàng)治療、腸梗阻微創(chuàng)治療、“疝”“痔”微創(chuàng)日間中心?？剖夜灿嗅t(yī)護(hù)人員25名，高級(jí)職稱6人，碩士10人，博士4人，湖南省人民醫(yī)院“131”骨干人才1名。
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