發(fā)熱是臨床上常見癥狀之一。引起發(fā)熱的病因很多，可大致區(qū)分為感染性和非感染性兩種，而且以感染性發(fā)熱為常見。感染性發(fā)熱是由于感染了細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起。而非感染性發(fā)熱原因很多，可見于大手術(shù)后，內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷、腫瘤、風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。在臨床上醫(yī)生常根據(jù)病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，判斷病因，給予用藥。近年來由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，許多病人發(fā)熱時(shí)，存在濫用抗菌素的現(xiàn)象。本節(jié)主要介紹正常體溫及體溫的生理性變異、熱度高低、熱程分期、發(fā)熱伴隨癥狀辨病，以利于患者協(xié)助醫(yī)生診斷治療，并使患者了解發(fā)熱的原因，避免濫用抗菌素、退熱藥而干擾醫(yī)生診斷，貽誤病情。
傳統(tǒng)觀念所說的正常體溫37℃是一個(gè)籠統(tǒng)的數(shù)值。一般成人清晨安靜狀態(tài)下的口腔（舌下）溫度波動(dòng)于一個(gè)狹小的范圍（36.3℃～37.2℃），且不同個(gè)體的正常體溫略有差異，少數(shù)人可低于36℃，也有的人可高于37℃。另外，老年人代謝率較低，其體溫低于青年人。
體溫可因內(nèi)外因素的影響而稍有變動(dòng)。其常見原因如下：
①運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力運(yùn)動(dòng)、勞累、進(jìn)食后由于機(jī)體產(chǎn)熱增加，因而體溫高于正常。這也正是運(yùn)動(dòng)、納食后能御寒的道理。
②環(huán)境 長(zhǎng)期在熱環(huán)境下工作、盛夏、或衣著過多，機(jī)體散熱減少，體溫可高于正常。
③婦女排卵期、妊娠期 成年女子在兩次月經(jīng)之間排卵，排卵后的體溫較排卵前高0.3℃～0.5℃，直到月經(jīng)前1～2天才恢復(fù)正常。許多婦女懷孕后，體溫高于孕前。這些現(xiàn)象是由于體內(nèi)孕激素水平升高所致。
④手術(shù) 許多較大手術(shù)后1～2天，無創(chuàng)口感染，體溫會(huì)升高，一般不超過38℃，這是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，可持續(xù)3～5天。
以上這些體溫變化，是人體在內(nèi)外環(huán)境變化下的正常反應(yīng)，一般不需治療。
當(dāng)口溫高于37.3℃或肛溫高于37.6℃，一日間的變化超過1.2℃，即稱之為發(fā)熱。按照發(fā)熱的高低，可區(qū)分為下列幾種臨床分度：
低熱 37.4℃～38℃
中等度熱 38.1℃～39℃
高熱 39.1℃～41℃
超高熱 41℃以上
病人高熱不退，不怕冷，多見于里實(shí)熱證。是正盛邪實(shí)，里熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸達(dá)于外之象。長(zhǎng)期低熱原因很多，常在午后和夜間低熱，早晨熱勢(shì)減退是陰虛所致。病人常兼有五心煩熱、口干咽燥、顴紅、盜汗、體倦乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥。氣虛也可導(dǎo)致長(zhǎng)期低熱。氣虛發(fā)熱除表現(xiàn)發(fā)熱日久不退和熱度不高外，并伴有面色白、食欲不佳、倦怠乏力、氣短懶言。
發(fā)熱的臨床表現(xiàn)一般可分為三個(gè)階段：體溫上升期、高熱持續(xù)期、體溫下降期。
體溫上升期在臨床上表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等。體溫上升有兩種方式：
（1）驟升型 體溫在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)39℃～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，見于大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎。
（2）緩升型 體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰，見于傷寒、結(jié)核病等。傷寒以階梯狀上升的高熱為癥狀。
在高熱持續(xù)期體溫已達(dá)高峰，臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱、呼吸加快、可伴出汗。按高熱持續(xù)時(shí)間，此期可分為：
（1）稽留熱 體溫持續(xù)于39℃～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期。
（2）馳張熱 體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度較大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上。體溫最低時(shí)一般仍高于正常水平?？梢娪跀⊙Y、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性疾患。
（3）間歇熱 高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度達(dá)數(shù)度。無熱期持續(xù)一天乃至數(shù)天。反復(fù)發(fā)作?？梢娪诏懠?、急性腎盂腎炎。
（4）回歸熱 體溫急驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱與無熱各持續(xù)幾天，見于回歸熱、何杰金病、周期熱。
（5）不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。
注意，以上體溫變化，均指未用抗生素和解熱劑情況下的體溫變化。目前，由于抗生素的普遍應(yīng)用和解熱劑的應(yīng)用，使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫?。此外，熱型和個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱亦有關(guān)，如老年人休克型肺炎，發(fā)熱可不高或無發(fā)熱，而致不具有肺炎的典型熱型。
由于機(jī)體防御功能和適當(dāng)?shù)闹委?，疾病得到控制，體溫恢復(fù)正常。體溫下降方式有
（1）驟降 體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可低于正常，伴有大汗，見于瘧疾、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、回歸熱。
（2）漸降 體溫于數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱。
（1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、瘧疾、急性溶血性疾病。
（2）發(fā)熱伴眼睛充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等，類似兔眼表現(xiàn)。
（3）發(fā)熱伴出血 常見于重癥感染和血液病。前者如重癥麻疹、流行性出血熱、登革熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病。后者如急性白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病。
（4）發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大、并伴觸痛 可能為局部感染所致。如全身淋巴結(jié)腫大，提示可能有淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。
（5）發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛 可見于敗血癥、猩紅熱、布魯菌病、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。
（6）發(fā)熱伴有皮疹 常見于出疹性的傳染病。如麻疹、猩紅熱等。
（7）發(fā)熱伴咳嗽、咯痰、胸痛 常見于呼吸系統(tǒng)疾病。
（8）發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 常見于消化系統(tǒng)疾患。
（9）發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛、腰疼 常見于泌尿系感染。
如上所述，發(fā)熱的原因很多，有生理性的，也有病理性的，患者切不可誤認(rèn)為發(fā)熱都是由于感染引起而濫用抗生素、退熱藥。尤其在出現(xiàn)以下情況時(shí)，更應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診：
①高熱持續(xù)不退；
②長(zhǎng)期低熱；
③發(fā)熱伴異常消瘦；
④高熱突然下降到正常體溫以下；
⑤發(fā)熱伴劇烈頭痛；
不規(guī)則熱指發(fā)熱無一定的規(guī)律，持續(xù)時(shí)間也不一定。可見于多種肺部疾病，心胸膜炎。
廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有的不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念, 即不明原因發(fā)熱。發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。
癌性發(fā)熱是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱和患者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱。
寇熱(Q fever)是由貝納柯克斯體(coxiella burnetii)引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病，又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜為主要傳染源。臨床特征為發(fā)熱、頭痛、全身肌肉疼痛;但無皮疹，有時(shí)伴間質(zhì)性肺炎，少數(shù)患者出現(xiàn)慢性肝炎或致命性的心內(nèi)膜炎。
感染性發(fā)熱：各種傳染病如細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。
中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。
按照發(fā)熱的高低，可區(qū)分為下列幾種臨床分度：低熱 37.4℃～38℃ 中等度熱 38.1℃～39℃ 高熱 39.1℃～41℃ 超高熱 41℃以上，持續(xù)4周以上，為持續(xù)性發(fā)熱。
弛張熱又稱敗血癥熱型。是指體溫持續(xù)在39度以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過2度，但都在正常水平以上。常見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。持續(xù)性弛張熱可見于惡性肉芽腫。
發(fā)熱很少是單一病理過程，腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點(diǎn)與全面檢查后仍可明確診斷。了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據(jù)熱程、熱型與臨床特點(diǎn)，可分為急性發(fā)熱(熱程小于2周)、長(zhǎng)期發(fā)熱(熱程超過2周，且多次體溫在38℃以上)、和反復(fù)發(fā)熱(周期熱)。一般認(rèn)為急性發(fā)熱病因中感染占首位，其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷。感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的全身性感染、局限性膿腫、泌尿系感染、膽道感染為多見，結(jié)核病居第二位，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。
原因不明發(fā)熱的診斷原則是對(duì)臨床資料要綜合分析判斷，熱程長(zhǎng)短對(duì)診斷具有較大的參考價(jià)值。感染性疾病熱程相對(duì)為最短。如熱程短，呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長(zhǎng)，無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷。在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征，并據(jù)此做進(jìn)一步檢查，對(duì)明確診斷很有意義。
一、病史與體格檢查
詳細(xì)詢問病史(包括流行病學(xué)資料)，認(rèn)真系統(tǒng)地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)熱期限與體溫的高度和變化。有認(rèn)為畏寒多數(shù)提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞瘤等約2/3也有畏寒，說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾、輸血或輸液反應(yīng)等。在結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風(fēng)濕熱。發(fā)熱同時(shí)常伴有頭昏、頭暈、頭痛、乏力、食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀，有重要參考價(jià)值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐。意識(shí)障礙及驚厥、腦膜刺激征等，則提示病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮腦炎、腦膜炎。老年患者有嚴(yán)重感染時(shí)，常有神志變化，而體溫不一定很高值得注意。
詢問流行病學(xué)史，如發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、旅游史，與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史、外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義。有時(shí)一點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索。
二、分析熱型
臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型，在病程進(jìn)展過程中，熱型也會(huì)發(fā)生變化。因此，了解熱型對(duì)于診斷、判斷病情、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，均有一定的參考意義。
(一)按溫度高低(腋窩溫度)
分為低熱型(<38℃)中熱型(38-39)、高熱型(39～40℃)、超高熱型(>40℃)。
(二)按體溫曲線形態(tài)分型
如稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、消耗熱、波狀熱、不規(guī)則熱等。熱型的形成機(jī)理尚未完全闡明。大多認(rèn)為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度、量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調(diào)定點(diǎn)上移的高度和速度。
三、區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱
(一)感染性發(fā)熱
感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn)：
1、起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。
2、全身及定位癥狀和體征。
3、血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于1.2x109/L，或低于0.5109/L。
4、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT)：如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別。(正常值<10%)應(yīng)用激素后可呈假陰性。
5、C反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP)：陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱，陰性多為病毒感染。
6、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0～37，增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染的診斷，當(dāng)除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性。
(二)非感染性發(fā)熱
非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：
1、熱程長(zhǎng)超過2個(gè)月，熱程越長(zhǎng)，可能性越大。
2、長(zhǎng)期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。
3、貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。
四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)、病原體檢查(直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結(jié)、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。
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