感覺是最初級(jí)的認(rèn)識(shí)過(guò)程，是一種最簡(jiǎn)單的心理現(xiàn)象。人類生活的外界環(huán)境和機(jī)體的內(nèi)環(huán)境經(jīng)常處于變化之中，內(nèi)、外環(huán)境的變化首先作用于機(jī)體的各種感受器或感覺器官，再轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)過(guò)一定的神經(jīng)傳導(dǎo)通路到達(dá)大腦皮層的特定部位，產(chǎn)生相應(yīng)的感覺。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者運(yùn)動(dòng)功能良好，但肢體控制能力較差。究其原因，感覺是人體認(rèn)識(shí)世界的第一門戶，當(dāng)錯(cuò)誤的感覺輸入時(shí)，便沒有正確的運(yùn)動(dòng)輸出。頭面部的感覺是人體與外界發(fā)生聯(lián)系最緊密的中間介質(zhì)，頭面部感覺輸入可通過(guò)植物神經(jīng)參與人體情感表達(dá)同時(shí)可通過(guò)與顱內(nèi)腦膜的聯(lián)系進(jìn)而影響顱底張力從而影響全身的肌肉張力，因此，其重要性不言而喻。我科研究生程煜將頭面部感覺進(jìn)行系統(tǒng)整理，呈現(xiàn)給大家，歡迎批評(píng)指正。
1頭面部的淺感覺傳導(dǎo)路(特異性傳導(dǎo)路)
傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺,主要由三級(jí)神經(jīng)元組成。第一級(jí)神經(jīng)元的胞體分別位于三叉神經(jīng)半月節(jié)、舌咽神經(jīng)的上神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)的上神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)的膝神經(jīng)節(jié)內(nèi)。其周圍突分別組成相應(yīng)神經(jīng)(三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)) 的感覺支,分布于頭面部的皮膚和(角膜、口、鼻腔) 粘膜的淺感受器;其中樞突一般認(rèn)為全部止于三叉神經(jīng)脊束核。其中，半月神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突組成三叉神經(jīng)感覺根，經(jīng)腦橋臂的根部入腦橋后,一部分纖維分為短的升支和長(zhǎng)的降皮,另一部分纖維不分支,直接上升或下行。升支終于三叉神經(jīng)主核，主要傳導(dǎo)觸覺；向下行的纖維和降支構(gòu)成三叉神經(jīng)脊束，行于延髓外側(cè)部，向下可與脊髓的后外束相續(xù)，其中多數(shù)纖維止于其內(nèi)側(cè)的三叉神經(jīng)脊束核,主要傳導(dǎo)痛、溫覺。舌咽神經(jīng)上神經(jīng)、迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)膝神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突起入后,也經(jīng)三叉神經(jīng)脊束止于三叉神經(jīng)脊束核。三又神經(jīng)束內(nèi)的少量纖維可止于三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和孤束核。
頭面部痛、溫覺在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)的投射存在著定位:來(lái)自眼神經(jīng)的纖維位于三叉神經(jīng)脊束的腹側(cè),降至頸髓2~3節(jié),終于尾側(cè)亞核;來(lái)自下頜神經(jīng)的纖維位于脊束的背側(cè),僅降至延髓上段,止于嘴側(cè)亞核;來(lái)自上頜神經(jīng)的纖維在脊束中的位置居前二者之問,降至延髓下段,止于極間亞核。來(lái)自上頜神經(jīng)、下神經(jīng)的部分纖維也可止于尾側(cè)亞核。臨床資料表明尾側(cè)亞核與頭面部的痛覺關(guān)系至為密切，在閂平面以下4-5mm處切斷三叉神經(jīng)脊束及其尾側(cè)亞核，可解除頭面部頑固性疼痛。
由三叉神經(jīng)感覺主核和脊束核(第二級(jí)神經(jīng)元)發(fā)出的纖維大部分交叉至對(duì)側(cè)組成三叉丘系(三叉丘腦束),三叉丘系又分為腹側(cè)束和背側(cè)束兩部分,腹側(cè)束位于內(nèi)側(cè)丘系的背側(cè),此束由內(nèi)向外依次排列著來(lái)自下頜神經(jīng)、上神經(jīng)和眼神經(jīng)止核的纖維,背側(cè)束靠近中央灰質(zhì),兩束上行止于丘腦腹后內(nèi)側(cè)核,部分止于正中央核。由丘腦腹后內(nèi)側(cè)核(第三級(jí)神經(jīng)元)發(fā)出的纖維組成丘腦皮質(zhì)束,經(jīng)內(nèi)囊枕部、放射冠,投射到大腦皮質(zhì)軀體感覺中樞,即中央后回的下1/3部的頭面代表區(qū),產(chǎn)生定位和性質(zhì)皆明確的淺感覺。
2頭面部的深部感覺傳導(dǎo)路
頭面部的深部感覺傳導(dǎo)路徑尚不甚清楚。一般認(rèn)為頭面部的深部感覺主要是由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的,三叉神經(jīng)中腦核可能是第一級(jí)神經(jīng)元的胞體,保留在中樞神經(jīng)內(nèi),未能移出到腦神經(jīng)節(jié),因?yàn)榇撕说募?xì)胞形態(tài)極似腦脊神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞。由三叉神經(jīng)中腦核至丘腦和大腦皮質(zhì)的徑路目前仍不清楚。
3三叉神經(jīng)及其病損綜合征
三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng),包括感覺和運(yùn)動(dòng)兩種纖維,但主要是感覺纖維。此外,在三又神經(jīng)的某些分支中,尚有來(lái)自其他神經(jīng)的交感和副交感神經(jīng)纖維。
（1）三叉神經(jīng)及其核下性病變綜合征
三叉神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)及其病變綜合征 三叉神經(jīng)根于腦橋臂的根部出腦,由粗大的感覺根和較細(xì)的運(yùn)動(dòng)根組成(圖5-1)。感覺根在后外方,并有一個(gè)神經(jīng)節(jié)叫半月經(jīng)節(jié)。半月神經(jīng)節(jié)由假單極感覺神經(jīng)元的體組成,其中樞支構(gòu)成感覺根,周圍支于半月神經(jīng)節(jié)的前緣合成三大分支,即第一支為眼神經(jīng),第二支為上頜神經(jīng),第三支為下頜神經(jīng)(圖5-81)。運(yùn)動(dòng)根在感覺根的前內(nèi)方,經(jīng)過(guò)半月神經(jīng)節(jié)的下方,加入下頜神經(jīng)。因此三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)根、感覺根和半月神經(jīng)節(jié)與脊神經(jīng)的前、后根和脊神經(jīng)節(jié)極為相似。
三叉神經(jīng)根鄰近腦橋小腦角,因此腦橋小腦角的病變,如聽神經(jīng)瘤和腦橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎引起的粘連等,均可侵襲三叉神經(jīng)根,產(chǎn)生相應(yīng)的刺激性癥狀或破壞性癥狀。
半月神經(jīng)節(jié)和巖尖綜合征:半月神經(jīng)節(jié)緊貼顳骨巖部尖端面的三叉神經(jīng)壓跡( Meckel窩)處,此處被兩層硬膜包裹,神經(jīng)節(jié)的下方為破裂孔的軟骨部:外側(cè)為棘孔,有腦膜中動(dòng)脈經(jīng)此通過(guò);內(nèi)側(cè)有海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和垂體;上方為大腦顳葉。因此,當(dāng)半月神經(jīng)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)的病變,如顳骨巖部尖端的骨折和炎癥,鄰近的腦膜瘤、顳葉內(nèi)側(cè)部的腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、垂體和蝶竇的腫瘤以及顱底腫瘤,經(jīng)破裂孔侵襲到巖尖部等,均可引起巖尖綜合征。巖尖綜合征除有展神經(jīng)麻痹癥狀外,主要為半月神經(jīng)節(jié)受損的癥狀。半月神經(jīng)節(jié)受累首先表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)的全部或部分有非陣發(fā)性、不可緩解的和不可忍受的疼痛,同時(shí)往往伴發(fā)帶狀皰疹。皰疹發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū),但初期多見于眼神經(jīng)分布區(qū);隨著病變的發(fā)展,疼痛可逐減輕,分布區(qū)的感覺則日益減退或缺失,但也有感覺雖已缺失而疼痛仍存在的情況；與三叉神經(jīng)有關(guān)的反射遲鈍或消失；病變侵及運(yùn)動(dòng)根時(shí),則可出現(xiàn)咀嚼肌的麻痹。
（2）三叉神經(jīng)分支及其病變綜合征
1. 眼神經(jīng)
1）眼神經(jīng)本干的眥鄰及其病變綜合征:眼神經(jīng)從半月神經(jīng)節(jié)的前內(nèi)緣分出,經(jīng)海綿竇外側(cè)壁前行,在竇壁內(nèi)位于動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)的下方,在宴壁的前部已分為淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)三支(圖5-82),均經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)。因此,海綿竇和眶上裂處的病變,都可侵犯眼神經(jīng)及其鄰近的腦神經(jīng),引起海綿竇綜合征和眶上裂綜合征。
2）額神經(jīng):為眼神經(jīng)分支中最粗者,于提上臉肌與眼上壁之間前行,又分為滑車上神經(jīng)、額支和眶上神經(jīng)三支?；嚿仙窠?jīng)于內(nèi)眥部經(jīng)上斜肌的滑車上方出眶腔,分布于鼻背和內(nèi)眥附近的皮膚。額支繞額切跡出眶腔,分布于額部皮膚?？羯仙窠?jīng)為額神經(jīng)的直接延續(xù),較粗,經(jīng)眶上切跡(或眶上孔)出眶腔,也分布于額部皮膚(圖5-84)。眶上切跡在眶上壁前緣的中內(nèi)1/3交界處,距眉間2.5cm,可用手指觸知,眶上切跡約有25%的人呈孔狀，又名眶上孔(圖5-83）。額切跡則在眶上切跡的內(nèi)側(cè)。在三叉神經(jīng)痛時(shí)，可在眶上切跡處作眶上神經(jīng)注射，但滑車上神經(jīng)較細(xì)，注射不易成功。
3）鼻睫神經(jīng):為眼神經(jīng)三分支中最內(nèi)側(cè)和最低者,又分為若干支,如睫狀神經(jīng)節(jié)感覺根,至睫狀神經(jīng)節(jié);睫狀長(zhǎng)神經(jīng),有兩支,在視神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)入眼球,分布于角膜、睫狀體和虹膜:篩后神經(jīng)經(jīng)眶腔內(nèi)側(cè)壁的篩后孔入后篩竇,分布于此處粘膜;篩前神經(jīng)經(jīng)眶腔內(nèi)側(cè)壁的篩前孔入顱腔,分布于顱前窩的硬腦膜,然后又穿經(jīng)篩板入鼻腔,分布于鼻腔上部粘膜(圖5-22).并有鼻外支分布于鼻尖部皮膚;滑車下神經(jīng)為鼻睫神經(jīng)的終支,經(jīng)上斜肌滑車下方,分布于鼻背部皮膚(圖5-84)。
4）淚腺神經(jīng):為眼神經(jīng)三支中最外側(cè)的分支,除分布于淚腺(管理感覺)外,尚有細(xì)支分布于外眥部皮膚(圖5-84)。淚腺神經(jīng)尚與上頜神經(jīng)的顴神經(jīng)吻合。
2. 上頜神經(jīng):上頜神經(jīng)由半月神經(jīng)節(jié)前緣的中部起始,沿海綿竇外側(cè)壁的下緣前行,經(jīng)圓孔出顱,人翼腭窩。翼腭窩位置很深,離面頰表面約5.5-6cm,由后方的蝶骨翼突、內(nèi)側(cè)的腭骨和前方的上頜骨圍成。翼腭窩可借眶下裂與眶腔相通,向下經(jīng)翼腭管通口腔的硬腭,向內(nèi)側(cè)以蝶腭孔與鼻腔相通,借翼上頜裂通向外側(cè)(圖5-83）。在三叉神經(jīng)痛作上頜神經(jīng)注射時(shí),針尖即經(jīng)翼上頜裂入翼腭窩,就可刺到上頜神經(jīng)本干。
上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi),分為如下若干支(圖5-84、5-86）：
1) 眶下神經(jīng):為上頜神經(jīng)的直接延續(xù),向前經(jīng)眶下裂入眶腔,再沿眶下壁內(nèi)的眶下溝和眶下管走行,最后經(jīng)眶下孔至面部,分為許多小支,分布于下瞼、鼻側(cè)部、面頰和上唇等部皮膚。三叉神經(jīng)痛時(shí),可作眶下神經(jīng)注射?？粝驴纂x正中線約3cm,距眶下緣下方7~9mm處,與眶
上孔在同一垂直線上(圖5-85)。
2) 顴神經(jīng):分布于顴部皮膚,與淚腺神經(jīng)之間有吻合支存在。
3) 蝶腭神經(jīng):常有2支,向下與蝶腭神經(jīng)節(jié)相連。
4) 上牙槽后神經(jīng):在翼腭窩處由本干發(fā)出,向前下方從上頜骨后面穿入骨內(nèi),分布于上列后部牙齒和牙服
5) 上牙槽前神經(jīng):由眶下神經(jīng)經(jīng)眶下管處發(fā)出,沿上頜竇前壁下降,分布于上列前部牙齒和牙齦。
6) 蝶腭神經(jīng)節(jié)及其分支:蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感性神經(jīng)節(jié)(另見本章圖5-101),上頜神經(jīng)的感覺纖維經(jīng)過(guò)此節(jié),分成許多小支,如腭前、后神經(jīng),經(jīng)翼腭窩向下,分布軟、硬腭和扁桃體;鼻后上外側(cè)支,經(jīng)蝶腭孔到鼻腔,分布于上、中鼻甲;鼻后下外側(cè)支,分布于下鼻甲；鼻腭神經(jīng),分布于鼻中隔下部和硬腭的前部切牙管附近(圖5-22)。
3. 下頜神經(jīng):下頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)最大的分支，其感覺根自半月神經(jīng)節(jié)前外緣發(fā)出后,在卵圓孔處與運(yùn)動(dòng)根合并,經(jīng)卵圓孔出顱腔。卵圓孔離面表面約4.5-5cm,正對(duì)下頜小頭的前下方,此處為三叉神經(jīng)痛時(shí)進(jìn)行下頜神經(jīng)注射的部位。
下頜神經(jīng)本干出卵圓孔后不久，即分為前、后干。下頜神經(jīng)的分支分別由本干和前、后干發(fā)出（5-84，5-87）。
1）下頜神經(jīng)本干發(fā)出兩條神經(jīng):棘孔神經(jīng)經(jīng)棘孔返回顱腔內(nèi),伴隨腦膜中動(dòng)脈分布于硬腦膜,并有分支入鼓室,分布于鼓室粘膜,翼內(nèi)肌神經(jīng)支配翼內(nèi)肌。
2）下頜神經(jīng)前干較細(xì),行于翼外肌的深面,其分支中除頰神經(jīng)分布于頰部皮膚和粘膜外,其余分支均為運(yùn)動(dòng)神經(jīng),如翼外肌神經(jīng)、咬肌神經(jīng)和顳肌神經(jīng)等,均支配同名肌肉。
3）下神經(jīng)后干較粗,大部分分支為感覺神經(jīng),僅少數(shù)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng),有如下分支:耳顳神經(jīng)以兩根起于后干,中夾腦膜中動(dòng)脈,合成一干后彎向上方,行于耳廓的前側(cè),分布于外耳和顳部皮膚以及下頜關(guān)節(jié),并有分支與面神經(jīng)吻合,管理腮腺的感覺。因此,當(dāng)三叉神經(jīng)痛時(shí)，常引起反射性的面肌痙攣。腭帆張肌神經(jīng)和鼓膜張機(jī)神經(jīng)支配同名肌肉(另見本章圖5-102、5-107）。舌神經(jīng)沿翼內(nèi)肌外面行向前下方，分布于舌前2/3粘膜，司一般感覺。下牙槽神經(jīng)在舌神經(jīng)的后方與其平行下降于翼內(nèi)肌和下頜支之間,經(jīng)下頜孔入下頜骨內(nèi),分支分布于下頜牙齒和牙齦;其終支經(jīng)頦孔出下頜骨,改名為頦神經(jīng),分布于附近皮膚。頦孔與眶上、下孔在同一垂直線上(圖5-85),為三叉神經(jīng)壓痛點(diǎn)的敏感區(qū)。頦孔朝向后內(nèi)上方(圖5-86),為頦神經(jīng)的注射點(diǎn)。下頜舌骨神經(jīng)由下牙槽神經(jīng)入下頜孔之前發(fā)出,沿下頜骨內(nèi)面下降,支配下舌骨肌和二腹肌前腹。
4. 三叉神經(jīng)各主支分布區(qū)的總結(jié)和三叉神經(jīng)分支病變癥狀:綜上所述,三叉神經(jīng)的第一、二支屬感覺神經(jīng),第三支為混合性神經(jīng)。三叉神經(jīng)的感覺纖維分布于頭面部的皮膚和粘膜,三主支間的界限大致與眼裂和口裂一致,各支間的分布區(qū)域很少重疊;此外,三主支都分出腦膜支,分布于硬腦膜。三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維主要支配咀嚼肌(圖5-87)。
關(guān)于三叉神經(jīng)的具體分布狀況請(qǐng)參考下表:
三叉神經(jīng)各主支的分布狀況
分布區(qū)域
眼神經(jīng)
上頜神經(jīng)
下頜神經(jīng)
皮膚
鼻背和眼裂以上的皮膚
眼裂與口裂之間的皮膚
顳部和口裂以下皮膚
眶腔
眼球、淚腺和結(jié)膜
鼻腔粘膜
鼻中隔上部、前部、鼻腔外側(cè)壁粘膜
鼻中隔后部、鼻腔下壁粘膜
鼻旁竇粘膜
額、蝶、篩竇粘膜
上頜竇粘膜
口腔
腭粘膜、上牙、牙齦、扁桃體
頰、口底、舌黏膜、下牙、牙齦
硬腦膜
小腦幕、顱前窩硬腦膜
顱中窩硬腦膜
顱中窩硬腦膜
肌肉
咀嚼肌等（本體感覺、運(yùn)動(dòng)）
三叉神經(jīng)分支的病損并不多見,如有病損,早期癥常為刺激性癥狀(三叉神經(jīng)痛),隨后可出現(xiàn)各分支的破壞性癥狀。
1)眼神經(jīng)病變癥狀:眼神經(jīng)分布區(qū)域即鼻背部和眼裂以上的皮膚感覺缺失,眉弓反射也消失,由于角膜感覺缺失,因而角膜反射消失,并可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎甚至角膜潰瘍。
2)上頜神經(jīng)病變癥狀:上領(lǐng)神經(jīng)分布區(qū)域即口裂與眼裂之間的皮膚感覺缺失,并有噴嚏反射消失。
3)下頜神經(jīng)病變癥狀:由于下頜神經(jīng)是混合性神經(jīng),故有病變后,可出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射功能障礙癥狀。感覺癥狀為其分布區(qū)域即口裂以于皮膚的感覺缺失，下頜反射消失。運(yùn)動(dòng)障狀表現(xiàn)為下頜神經(jīng)支配的肌肉癱瘓。由于顳肌、咬肌和翼內(nèi)肌有上提下頜的作用,因而當(dāng)下頜神經(jīng)麻痹后,讓患者作咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí),以視診和觸診發(fā)現(xiàn)顳肌和咬肌不收縮,病側(cè)咬合力弱。下頜的側(cè)方移動(dòng)主要為翼內(nèi)、外肌的作用,尤以翼外肌的作用更顯著,即一側(cè)翼外肌收縮,使下頜移向?qū)?cè)(圖5-88),如兩側(cè)翼外肌同時(shí)收縮,則使下頜前移。所以當(dāng)一側(cè)翼外肌癱瘓后,于張口時(shí)下頜偏向病側(cè)(健側(cè)翼外肌的作用),下頜不能向健側(cè)移動(dòng),向前移動(dòng)無(wú)力而不對(duì)稱(病側(cè)翼外肌麻痹)。下頜舌骨肌和二腹肌前腹為口底肌的一部分,因而三叉神經(jīng)麻痹時(shí),口底觸診可發(fā)現(xiàn)病側(cè)張力較弱。由于三叉神經(jīng)支配鼓膜張肌(另見本章圖5-102),此肌有緊張鼓膜和限制聽小骨顫動(dòng)的作用,所以三叉神經(jīng)麻痹時(shí),可有聽方減退或聽覺過(guò)敏現(xiàn)象。腭帆張肌也由三叉神經(jīng)支配,有緊張軟腭的作用，因而有人報(bào)道是三叉神經(jīng)麻痹時(shí),發(fā)現(xiàn)軟腭偏向健側(cè)。
5. 三叉神經(jīng)核群及其核性病變綜合征
三叉神經(jīng)核群分為感覺和運(yùn)動(dòng)兩類,感覺核上起中腦,下至頸髓,自上而下包括三叉神經(jīng)中腦核、三叉神經(jīng)上核、三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)脊束核(圖5-89)。
（1）三叉神經(jīng)中腦核 三叉神經(jīng)中腦核位于中腦水管周圍的中央灰質(zhì)外側(cè)部,自腦橋上部一直伸延到中腦的上界。三叉神經(jīng)中腦核主要由大型假單極神經(jīng)元的胞體組成,類似腦,脊神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞。其突起合成三叉神經(jīng)中腦束(根),下降到腦橋,以側(cè)支終止于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核；其終支出腦后成為運(yùn)動(dòng)根的一部分,主要分布于咀嚼肌、牙和硬腭,執(zhí)行本體感覺功能,但有人認(rèn)為面肌,眼肌和舌肌的本體感覺也與三叉神經(jīng)中腦核有關(guān)。
（2）三叉神經(jīng)上核 三叉神經(jīng)上核在三叉神經(jīng)中腦核之下,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核附近,由小型神經(jīng)元的胞體組成，其功能不十分清楚,它可能接受三叉神經(jīng)中腦核的側(cè)支，由此核發(fā)出的突起至三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,并通過(guò)其他核群(如藍(lán)斑等)間接與分泌唾液有關(guān)的核群(上、下涎核)聯(lián)系。
（3） 三叉神經(jīng)感覺主核和脊束核 三叉神經(jīng)感覺主核位于腦橋中段被蓋外側(cè)部,三叉神經(jīng)脊束核為三叉神經(jīng)感覺主核向下伸延的部分,在延髓上段三叉神經(jīng)脊束核隱于繩狀體的深面,向下逐漸淺出至灰小結(jié)節(jié)深方,最后與脊髓的膠狀質(zhì)相連,三叉神經(jīng)脊束核的下端可下達(dá)第四頸節(jié)。三叉神經(jīng)脊束核自上而下又分上、中、下三段:上段叫首側(cè)核,自感覺主核下端至延髓下橄欖核上1/3平面;中段稱中極核,相當(dāng)于下橄欖核上1/3與閂部之間的高度;下段為尾側(cè)核,上起延髓閂部平面,下至脊髓第四頸節(jié)。尾側(cè)核尚可分為內(nèi)、中、外三帶,外帶稱邊緣亞核,中帶為膠質(zhì)亞核,內(nèi)帶叫大細(xì)胞亞核。
三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元的中樞支入腦后,傳導(dǎo)觸覺的纖維分為短升支和長(zhǎng)降支,升支止于三叉神經(jīng)感覺主核,降支終止于三叉神經(jīng)脊束核。傳導(dǎo)痛、溫覺的纖維則不分升、降支,入腦后與觸覺纖維的降支共同下行,組成三叉神經(jīng)脊束。三叉神經(jīng)脊束覆蓋在三叉神脊束核的外面,并終止于脊束核。三叉神經(jīng)脊束及其核的形態(tài)和功能均類似脊髓的后外側(cè)束和膠狀質(zhì)。在三叉神經(jīng)脊束內(nèi),來(lái)自三叉神經(jīng)第一支的感覺纖維在腹側(cè)部,第三支的纖維在脊束的背側(cè)部,第二支的纖維則在兩者之間。三叉神經(jīng)脊束和脊束核也接受來(lái)自腦膜和外耳皮膚經(jīng)第七、九、十對(duì)腦神經(jīng)的感覺纖維,這些纖維就在來(lái)自三叉神經(jīng)第三支纖維的背側(cè)。脊束內(nèi)的上述各部纖維可有部分重疊現(xiàn)象(圖5-90）。
頭面部的觸覺受三叉神經(jīng)感覺主核和脊束核控制,其中有意識(shí)的觸覺主要集中在感覺主核,而與口腔、鼻腔和角膜等反射有關(guān)的觸覺主要在脊束核的上、中段,即首側(cè)核和中極核。頭面部的痛、溫覺僅由脊束核下段(尾側(cè)核)管理,據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床手術(shù)結(jié)果證明,來(lái)自第一支(眼神經(jīng))的痛、溫覺纖維終于脊束核的尾側(cè)核的中部(第二頸節(jié)),來(lái)自第二、三支的痛、溫覺纖維止于尾側(cè)核的最下部,即第三、四頸節(jié)。由上可知,傳導(dǎo)痛、溫覺纖維的終點(diǎn)在第二頸節(jié)以下,因此,臨床上作三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)以治療三叉神經(jīng)痛時(shí),切口應(yīng)在第二頸節(jié)平面以下,即在閂部以下約8mm處的平面切斷脊束。由于三又神經(jīng)脊束及其核在延髓外側(cè)部和頸髓上段,所以這些部位的病變,如小腦下后動(dòng)脈血栓形成、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化癥、腫瘤和炎癥等,均可引起脊束和脊束核的損傷。
三叉神經(jīng)的皮膚感覺分布,不僅具有以眼裂和口裂為界的周圍型皮膚分布特點(diǎn),而且也有核型皮膚分布方式,即同心圓式或“蔥皮”式的面部皮膚感覺分布(圖5-91)。因而,當(dāng)三叉神經(jīng)脊束及其核有病變時(shí),皮膚痛、溫覺缺失區(qū)呈同心圓狀排列,即脊束核最下段的病變,面部痛、溫覺缺失區(qū)在周邊部;如病變?cè)谖矀?cè)核上部,面部痛、溫覺缺失區(qū)則在最內(nèi)側(cè)部。這種感覺缺失區(qū)的特點(diǎn)有別于以口裂和眼裂為界的周圍型皮膚感覺障礙。
4三叉神經(jīng)感覺主核和脊束核的核上聯(lián)系
三叉神經(jīng)感覺主核和脊束核發(fā)出的二級(jí)纖維,除到三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核、舌下神經(jīng)核、脊髓前角以及迷走神經(jīng)背核和上、下泌涎核等,形成某些腦干反射弧(角膜反射、鼻反射、咽反射、流淚反射、泌涎反射和眼心反射等)的一部分外,主要形成三叉丘系(圖5-92)。
三叉丘系為一傳導(dǎo)頭面部痛、溫、觸覺的上行傳導(dǎo)束,它又可分為腹、背兩束,腹側(cè)三叉丘系傳導(dǎo)痛、溫覺和部分觸覺,其纖維自三叉神經(jīng)脊束核和部分感覺主核起始后,交叉至對(duì)側(cè)上行,在延髓行于脊髓丘腦束的內(nèi)側(cè),與脊髓丘腦束傳導(dǎo)上肢的纖維毗鄰,在腦橋和中腦走于內(nèi)側(cè)丘系的背側(cè)。背側(cè)三叉丘系傳導(dǎo)部分觸覺,起于三叉神經(jīng)感覺主核,主要為不交叉纖維,在第四腦室底的室底灰質(zhì)和中腦水管周圍的中央灰質(zhì)附近上行。腹、背二束均上行至丘腦,因而又有三叉丘腦束之稱。如果在腦干內(nèi),一側(cè)三叉丘系受損,可引起對(duì)側(cè)面部的感覺障礙(主要為痛、溫覺缺失),由于還同時(shí)累及其他結(jié)構(gòu),所以往往伴有其他癥狀。
