病例 報(bào)道 雙鏡聯(lián)合乙狀竇后徑路切除聽神經(jīng)瘤 病例摘要： 患者，男，39歲 簡(jiǎn)要病史：患者1月余前因右耳“突發(fā)性耳聾”行MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)聽道占位。 查體：雙側(cè)鼓膜完整。 輔助檢查：純音測(cè)聽右耳PTA15dB HL。言語識(shí)別率100%，言語識(shí)別閾26dB。聽力分級(jí)A級(jí)。 增強(qiáng)MRI：右側(cè)內(nèi)聽道占位，未達(dá)內(nèi)聽道底。
術(shù)前MRI:
治療經(jīng)過
本例于全麻下行乙狀竇后徑路聽神經(jīng)瘤摘除術(shù)。耳后切口翻開肌骨膜瓣，枕后磨開一4*4cm骨窗，前方暴露乙狀竇。距乙狀竇后方0.5cm處“一”字切開硬腦膜，釋放腦脊液。在手術(shù)顯微鏡下，腦棉向下壓低小腦，暴露橋小腦角，顯露面-聽神經(jīng)束，定位面神經(jīng)。在導(dǎo)航輔助下磨除內(nèi)聽道后唇骨質(zhì)使內(nèi)聽道部分開放，將面神經(jīng)與內(nèi)耳道腫瘤之間的粘連逐步分開, 保留面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)的完整。術(shù)中以70°內(nèi)鏡輔助定位面聽神經(jīng), 明確毗鄰的重要結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系。用內(nèi)鏡觀察聽神經(jīng)瘤在內(nèi)聽道底的殘留情況, 并在內(nèi)鏡輔助下逐步摘除內(nèi)聽道底的腫瘤。術(shù)腔止血后，緊密縫合硬腦膜，取腹部脂肪填塞術(shù)腔，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患者面神經(jīng)功能HB-I級(jí)。術(shù)后右耳PTA 37dB HL，言語識(shí)別率100%，言語識(shí)別閾40dB。術(shù)后聽力分級(jí)B級(jí)。
術(shù)后MRI
術(shù)后聽力
文獻(xiàn)回顧及討論
對(duì)于希望保留聽力、腫瘤直徑不大于1.5cm，腫瘤未到達(dá)內(nèi)聽道底的患者可以采用經(jīng)乙狀竇后手術(shù)徑路。文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式術(shù)后聽力保留的比率為22%-58%，然而，這項(xiàng)結(jié)果尚存爭(zhēng)議，因為這些報(bào)道缺乏統(tǒng)一的確認(rèn)聽力保留的標(biāo)準(zhǔn)。一些作者認(rèn)為只要術(shù)后有聽力即為聽力保留，而另外一些學(xué)者則認(rèn)為只有保留了實(shí)用聽力方為聽力保留。
內(nèi)鏡輔助下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多, 如顯示的手術(shù)區(qū)域不受術(shù)野大小和深度的影響, 高度放大倍數(shù)能夠顯示神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。通過內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)觀察周圍的結(jié)構(gòu)可以全面了解解剖關(guān)系并避免損傷。在相同的骨窗和小腦牽拉程度下, 顯微鏡則難以獲得如此清晰的觀察效果。本例中通過70°內(nèi)窺鏡能夠良好的觀察聽、面神經(jīng)束走行及內(nèi)聽道底腫瘤殘留情況，并能明確內(nèi)聽道腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系；能夠抵近觀察，更清晰地顯露病灶；能夠多角度無死角地觀察，避免病變殘留。
內(nèi)鏡輔助在乙狀竇后徑路手術(shù)中的應(yīng)用與手術(shù)顯微鏡比較有許多優(yōu)點(diǎn), 亦存在一些不足之處：1.由于內(nèi)鏡的管形視野, 需要不時(shí)移動(dòng)來看清周圍結(jié)構(gòu), 缺乏立體感;2.鏡面易被霧氣和血液遮蔽;3.內(nèi)鏡鏡管長(zhǎng)時(shí)間使用后溫度升高以及內(nèi)鏡長(zhǎng)柄可能造成機(jī)械性損傷;4.內(nèi)鏡的固定設(shè)備仍不完善,需要一手持內(nèi)鏡, 一手進(jìn)行手術(shù)操作。
雙鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)在于可在顯微鏡監(jiān)視下應(yīng)用內(nèi)鏡，結(jié)合二者優(yōu)勢(shì)，更好暴露術(shù)野，增加內(nèi)聽道的顯露程度，顯示在直視下無法到達(dá)的區(qū)域同時(shí)，避免周圍結(jié)構(gòu)的機(jī)械或熱損傷。雙鏡各取所長(zhǎng)，可在最安全的環(huán)境下完整切除病灶。
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