韓紅梅
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
糖皮質(zhì)激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，其具有調(diào)節(jié)代謝作用，允許作用，抗炎，抗休克，免疫抑制和抗過敏等作用。
糖皮質(zhì)激素類藥物的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)的病人，但與其有關(guān)的各種不良作用亦造成不少問題，而且目前濫用嚴(yán)重，因此合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物迫在眉睫。
糖皮質(zhì)激素的常見用藥誤區(qū)
（1）把糖皮質(zhì)激素用作退熱藥
發(fā)熱是人體針對病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5℃)可提高機(jī)體的防御功能。
糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱源的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱源的生成和釋放，有一定的退熱作用，醫(yī)生為了盡快使患者體溫明顯降低，多選用激素(多為地塞米松肌肉注射或靜脈注射)。然而這種退熱作用并不持久，因?yàn)榻^大部分情況下發(fā)熱是由于病原體引起的，使用糖皮質(zhì)激素能削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長自然病程。在發(fā)熱原因未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷發(fā)生困難。
（2）用于預(yù)防輸液反應(yīng)
輸液反應(yīng)主要是由致熱源引起，糖皮質(zhì)激素可抑制PEG的合成與釋放，從而防止體溫升高，可以有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應(yīng)。
有些醫(yī)生為了預(yù)防輸液反應(yīng)，經(jīng)常加入地塞米松、氫化可的松等，如此使用不合理，因?yàn)?strong>激素本身也有致過敏的可能，并不是對因治療。
（3） 把糖皮質(zhì)激素用作止痛劑
因?yàn)榧に啬芙档途植棵?xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀，所以有些因風(fēng)濕病引起腰痛、關(guān)節(jié)痛的患者，就長期將糖皮質(zhì)激素當(dāng)成止痛藥，且盲目加量，這是不妥的，因?yàn)榧に匾种茩C(jī)體防御機(jī)能，使自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且長期大劑量應(yīng)用不良反應(yīng)較多。
（4）其它不合理 比如把激素當(dāng)作抗生素使用、局部濫用、用法不當(dāng)、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準(zhǔn)確等方面。
糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用
(一) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證
1、嚴(yán)重感染與休克。
2、自身免疫性疾病如風(fēng)濕性疾病，腎病綜合征等。
3、過敏性疾病如呼吸系統(tǒng)疾病等。
糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。值得注意的是結(jié)核使用糖皮質(zhì)激素，僅適用于有嚴(yán)重中毒癥狀時，且必須保證有效抗結(jié)核藥物治療。
4、器官移植排斥反應(yīng)。
5、血液系統(tǒng)疾病
多用于治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥和過敏性紫癜，但是停藥后易復(fù)發(fā)。
6、抗休克
對感染中毒性休克可采用大劑量沖擊療法，且盡可能在抗菌藥物之后使用，撤藥在撤去抗菌藥物之前。
7、替代治療
用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療。此時主要讓其發(fā)揮生理作用，采用劑量宜小。
8、局部應(yīng)用如濕疹，接觸性皮炎等。
（二）明確禁忌證
以下情況應(yīng)禁用：
1. 嚴(yán)重的精神?。ㄟ^去或現(xiàn)在）和癲癇；
2. 活動性胃、十二指腸潰瘍；
3. 新近胃腸吻合術(shù)后；
4. 較重的骨質(zhì)疏松；
5. 明顯的糖尿??；
6. 嚴(yán)重的高血壓；
7. 未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染；
8. 妊娠初期；
9. 皮質(zhì)醇增多癥 (手術(shù)時及術(shù)后例外 ) ；
10.水痘、 牛痘接種、 單純皰疹角膜炎。
（三）激素的選用
1、激素劑量的劃分
小劑量：相當(dāng)于潑尼松15mg/d以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50% 以下， 完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。
中劑量：相當(dāng)于潑尼松15-30mg/d。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50% ~ 100%， 基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量與時間的增長而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇中劑量。
大劑量：相當(dāng)于潑尼松30-100mg/d。由于激素受體的飽和度增加， 劑量依賴性越來越小，當(dāng)達(dá)到100mg/d時幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。但大劑量應(yīng)用激素不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)和器官移植起始劑量， 經(jīng)常中、短期應(yīng)用大劑量激素。
超大劑量：相當(dāng)于潑尼松劑量> 100mg/d。激素與激素受體全部結(jié)合， 增加劑量后通過非基因效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷ρ?、血壓等生理指?biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。
沖擊治療：相當(dāng)于潑尼松劑量> 500mg/d。一般靜脈給藥， 多為甲潑尼龍1g/d，連用3-5d后減量至1mg/kg/d， 非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。
2、激素類藥物按作用時間分類
分為短效激素(可的松、氫化可的松等)，中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長效激素(地塞米松、倍他米松)。
長效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時間長，但對下丘腦- 垂體- 腎上腺軸(HPA )的抑制較嚴(yán)重，適宜于長療程用藥，但只作為臨時性用藥。
短效激素臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。
中效激素主要用于臨床上治療自身免疫性疾病。最常用的是潑尼松。肝功能不良時選用潑尼松龍，如需靜脈給藥選用則選用甲潑尼龍。
3、激素的療程
當(dāng)病人確實(shí)需要使用激素時，我們應(yīng)該知道激素的療程計劃。如果該疾病只需要很短療程的激素， 如1-3d， 最多不超過5d。如果是過敏性病變，則應(yīng)選用抗炎、抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松。
一些危重急診病人需要大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如急性腎上腺皮質(zhì)功能低減、過敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等。他們不需長期服用激素， 病人一旦脫離危險或病情得以控制， 可立即撤掉激素，不需逐漸減藥。
每天潑尼松數(shù)百毫克治療不超過2d的病人， 可以立刻停藥。但在臨床上使用激素多是長期過程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。對于長療程使用激素者，應(yīng)注意保護(hù)病人的HPA，減量需要慢慢進(jìn)行。
（四）特殊人群用藥
兒童用藥：激素可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育遲緩，故用激素的兒童必須定期監(jiān)測身高。
新生兒：
歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會的新生兒激素治療指南的內(nèi)容包括：
①盡可能避免使用激素；
②出生頭3-4天禁用地塞米松；
③可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用激素；
④依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用激素，但應(yīng)與患兒家長協(xié)商，考慮利弊；
⑤使用激素時，應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短的療程。
妊娠期：妊娠24-34周內(nèi)發(fā)生不可避免的早產(chǎn)、產(chǎn)前出血建議使用糖皮質(zhì)激素。
哺乳期：激素可由乳汁微量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5％～25％，經(jīng)乳汁攝入的藥量<>
注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)
不良反應(yīng)包括兩個方面: 長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)和停藥反應(yīng)。
（一）長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)：
1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)綜合征。
2. 誘發(fā)或加重感染。
3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇消化性潰瘍等。
4. 血糖、 血脂異常、 血液黏稠度增加。
5. 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、動脈粥樣硬化等。
6. 精神神經(jīng)癥狀。
7. 白內(nèi)障。
8. 骨質(zhì)疏松。
9. 生長遲緩。
10. 創(chuàng)傷愈合困難。
11.發(fā)生無菌性骨壞死。
（二）停藥反應(yīng)包括：
1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。
2. 反跳現(xiàn)象。突然停藥或減量過快使原病復(fù)發(fā)或惡化。
激素不良反應(yīng)的預(yù)防
最佳方式是盡可能短時間小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。激素頓服的患者服藥時間，應(yīng)定在早晨8點(diǎn)前，飯后服用，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律并減少對胃腸道的刺激。
在撤藥時， 應(yīng)采取逐漸減量的方式， 以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。 患者尤其是老年患者在服用激素時， 應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，以止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死。注意保持健康的生活方式，如定時鍛煉、注意保證營養(yǎng)均衡和適當(dāng)?shù)男菹?。
嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，不可隨意停藥和增減劑量，定期復(fù)診以便預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生并及時調(diào)整用藥。
長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項目: 體重；血壓；電解質(zhì)；血脂；血糖、 尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者; 小兒應(yīng)定期監(jiān)測生長發(fā)育情況; 眼科檢查， 觀察是否有白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;大便隱血; 骨質(zhì)疏松的檢查，尤其是老年人。
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