近年來(lái)，有關(guān)再生障礙性貧血（Aplastic Anemia，AA）中醫(yī)辨證分型客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究已有眾多報(bào)道，不少學(xué)者對(duì)AA免疫學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系進(jìn)行了較深入的探討[1]，但到目前為止，AA中醫(yī)辨證分型的客觀量化及其與AA免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性分析尚未見(jiàn)報(bào)道。我們采用流式細(xì)胞技術(shù)對(duì)34例AA患者及34名健康人外周血的各項(xiàng)預(yù)設(shè)免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)判別分析的方法，對(duì)眾多免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行篩選，建立了AA中醫(yī)辨證分型的判別方程，對(duì)AA中醫(yī)辨證分型進(jìn)行客觀量化，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
臨床資料
1.1 病例一般資料 全部病例來(lái)自2003年5月至2004年1月期間本院血液科病房及門(mén)診就診的AA患者共34例，年齡9-72歲，其中男19例，女15例；原發(fā)病例33例，繼發(fā)病例1例；初治者6例，復(fù)治者28例；病程1-205個(gè)月。健康對(duì)照34名全部為門(mén)診健康體檢者，年齡20-59歲，其中男性12例，女性22例。根據(jù)中醫(yī)辨證，將34例AA患者分為腎陰虛型14例，腎陽(yáng)虛型10例，腎陰陽(yáng)兩虛型10例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AA的診斷參照1987年全國(guó)AA學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，AA中醫(yī)證型的診斷參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)于1989年在大連會(huì)議上修訂的AA辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：
1.2.1 腎陽(yáng)虛型 心悸、氣短，周身乏力，面色蒼白無(wú)華，唇色淡，畏寒喜暖，手腳冷涼，腰酸，陽(yáng)萎，夜尿多，大便稀溏，虛胖或浮腫，多無(wú)出血，脈細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白。
1.2.2 腎陰虛型 心悸,氣短,周身乏力,面色蒼白無(wú)華,唇淡，甲床蒼白。伴有低熱，手腳心熱，盜汗，口渴思飲，大便干結(jié)，口腔粘膜、牙齦出血，鼻出血。皮膚有出血點(diǎn)或紫癜，婦女月經(jīng)量多，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡。
1.2.3 腎陰陽(yáng)兩虛型 心悸，氣短，周身乏力，面色蒼白，并有腎陰虛及腎陽(yáng)虛證，輕型者陰虛、陽(yáng)虛均不明顯，只表現(xiàn)氣血兩虛。
結(jié)果
腎陽(yáng)虛組：Y=-5.47 + 17.206×(CD3+HLA-DR+絕對(duì)值) + 0.245×[CD3+CD25+(%)] – 14.139×(CD3+CD25+絕對(duì)值)+2.841×(CD45RA+絕對(duì)值) + 7.46×[CD4+γδT(%)]
腎陰虛組：Y=-5.134 + 4.198×(CD3+HLA-DR+絕對(duì)值) + 0.563×[CD3+CD25+(%)] – 30.425×(CD3+CD25+絕對(duì)值)+4.241×(CD45RA+絕對(duì)值) + 2.899×[CD4+γδT(%)]
腎陰陽(yáng)兩虛組：Y=-4.69 + 0.958×(CD3+HLA-DR+絕對(duì)值) + 0.163×[CD3+CD25+(%)] – 0.76×(CD3+CD25+絕對(duì)值)+4.75×(CD45RA+絕對(duì)值) + 0.352×[CD4+γδT(%)]
通過(guò)判別驗(yàn)證檢驗(yàn)，腎陽(yáng)虛組的判別正確率為88.8%，腎陰虛組稍低（78.6%），也接近80%，腎陰陽(yáng)兩虛組的正確率最低（30%），辨證分型的總判別率為76.5%。使用時(shí)，我們可以將AA患者的免疫指標(biāo)值直接代入判別式，計(jì)算評(píng)分，得分最高的一類就是該患者的中醫(yī)證型。
討論
AA在中醫(yī)學(xué)屬于“虛勞”、“血虛”、“虛勞亡血”的范疇。腎虛是導(dǎo)致氣血不足、生血障礙的根本原因，并貫穿于AA的始終。腎精虧損，不能滋生血液，致血枯髓空，是AA發(fā)病的病因病機(jī)。故七十年代以來(lái)，AA以腎虛立論進(jìn)行辨證治療，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療成果，使中西醫(yī)結(jié)合治療AA獲得令人滿意的療效。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，證是機(jī)體功能狀態(tài)的綜合反應(yīng)，是辨證論治的核心。中醫(yī)證型客觀化研究是中醫(yī)現(xiàn)化化研究中的重要組成部分，也是目前科研研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。已有不少學(xué)者從多角度對(duì)AA辨證分型進(jìn)行了客觀化的探討[1]。
AA的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，大量的研究證實(shí)，免疫介導(dǎo)的造血抑制是AA常見(jiàn)的病理機(jī)制，與異常免疫有關(guān)的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)的活化和增殖是引起AA造血功能衰竭的重要原因[3-4]。CD25、HLA-DR分別是T細(xì)胞激活的早期和晚期標(biāo)志[5]。CD45RA/RO分別在初始T和記憶T細(xì)胞優(yōu)勢(shì)表達(dá)，已有報(bào)道指出CD45RA/RO在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期、多發(fā)性硬化癥及銀屑病等免疫性疾病患者中表達(dá)顯著增高[6~8]，其比例變化反映出體內(nèi)免疫系統(tǒng)活化的程度。γδT細(xì)胞是大顆粒淋巴細(xì)胞，具有很強(qiáng)的NK樣細(xì)胞毒功能，其作用機(jī)制與NK、CTL等細(xì)胞相似，活化的γδT細(xì)胞還分泌IL-2、IL-6、 IFN- γ等細(xì)胞因子而影響造血[9]?？傊?，AA患者免疫功能異常，AA患者中呈活化狀態(tài)的CD25+及HLA-DR+ T細(xì)胞增多，分泌造血抑制因子，通過(guò)直接的細(xì)胞毒作用或通過(guò)其分泌的抑制因子而抑制造血，最終導(dǎo)致造血功能衰竭，可能是AA免疫病理機(jī)制的生物學(xué)基礎(chǔ)。
本研究從中醫(yī)辨證分型出發(fā)，通過(guò)臨床辨證確定AA患者的中醫(yī)分型，并利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將53項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)納入研究范圍，從而篩選出與中醫(yī)證型最相關(guān)的CD45RA+絕對(duì)值、CD3+CD25+絕對(duì)值、CD3+CD25+（%）、CD3+HLA-DR+絕對(duì)值和CD4+γδT等5個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)，并以這5個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)為自變量，辨證分型為應(yīng)變量建立了AA辨證分型的判別方程，對(duì)中醫(yī)證型從免疫學(xué)角度進(jìn)行量化，使臨床辨證更具客觀性、準(zhǔn)確性和可操作性。AA辨證分型的判別方程中的5個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)均與AA的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制相關(guān)，這說(shuō)明中醫(yī)辨證分型確有其客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。我們注意到，在AA中醫(yī)證型的判別方程中，腎陰陽(yáng)兩虛型的判別正確率最低（30%），這也反映出腎陰陽(yáng)兩虛型的某些癥候在臨床實(shí)踐中較難把握，受主觀影響比較大，但是否腎陰陽(yáng)兩虛型不能量化，因研究病例尚少，我們將在下一步擴(kuò)大病例數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善AA中醫(yī)證型的判別方程，探討其中的原因。
本研究應(yīng)用判別分析方法建立了AA中醫(yī)辨證各型判別方程，使AA辨證分型得以客觀量化，具有臨床實(shí)際意義；篩選出與辨證分型最相關(guān)的5個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)，與AA免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理關(guān)系密切，這就為AA中醫(yī)辨證分型找到了客觀依據(jù)和物質(zhì)基礎(chǔ)。這也從一定程度上為AA的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制提供了中醫(yī)臨床辨證證據(jù)的支持，同時(shí)也反映出中醫(yī)辨證與AA免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的內(nèi)在關(guān)系。
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