平時去兄弟科室會診，經(jīng)常會碰到貌似「甲狀腺功能減退癥」的患者。從檢驗單來看，它們神似「甲減」，但處理起來又和甲減迥然不同，沒錯，你猜對了，就是我們耳熟能詳?shù)摹傅?T3 綜合征」。
先進(jìn)行基礎(chǔ)知識暖場，當(dāng)我們進(jìn)行甲狀腺功能判讀的時候，甲狀腺激素的每個成員各司其職，發(fā)揮各自的作用，當(dāng)某些指標(biāo)出現(xiàn)異常的時候，我們就需要保持敏銳的職業(yè)第六感。
甲狀腺功能減退癥是由不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足，以機體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征。
此處敲黑板，根據(jù)發(fā)病部位的不同，甲減可分為原發(fā)性甲減（顧名思義，緣于甲狀腺本身的病變）、繼發(fā)性甲減（又稱中樞性甲減）和周圍性甲減（TSH 抵抗綜合征）等三種。
原發(fā)性甲減是甲狀腺腺體本身發(fā)生病變（用于區(qū)分繼發(fā)性甲減，理解這一點很重要），導(dǎo)致甲狀腺激素合成、儲存和分泌障礙而引起的甲減，它占所有甲減的約 90% 以上，包括各種甲狀腺炎所致甲減（自身免疫性、亞急性甲狀腺炎等）、醫(yī)源性甲減（甲狀腺手術(shù)、抗甲狀腺藥物、放射性碘治療等）、地方性碘缺乏導(dǎo)致的甲減、甲狀腺激素合成障礙引起的甲減、先天性甲狀腺發(fā)育不良所致甲減...... 而由于下丘腦、垂體病變所致的甲狀腺功能減退癥則屬于繼發(fā)性甲減。
每次面對甲狀腺功能檢驗單，要進(jìn)行臨床決策時，首先要求我們一定要對概念了然于胸。
甲狀腺激素水平降低就一定是甲減嗎？
不一定。也有可能是低 T3 綜合征。
一些非甲狀腺疾病也會影響甲狀腺激素水平，使甲狀腺功能檢查呈現(xiàn)類似甲減的表現(xiàn)，如 T3（或 T3、T4）降低，TSH 多正常，這常被臨床誤診為甲減，但此類病人并非真正的甲減，補充甲狀腺素之后非但不能使病情緩解，相反，甚至?xí)?dǎo)致原發(fā)病的病情加重。糾正原發(fā)病之后，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常便水到渠成了。這是為什么呢？請看下面內(nèi)容講解。
「低 T3 綜合征」到底是什么鬼？
「低 T3 綜合征」是指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低，亦稱「正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。主要表現(xiàn)：血清 TT3、FT3 水平減低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，我們稱之為「低 T3 綜合征」。
嚴(yán)重的全身性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、重度營養(yǎng)不良、慢性心衰、腎衰、膿毒血癥等）、外傷手術(shù)、心理應(yīng)激以及藥物因素均可致甲狀腺激素水平改變，這是機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種適應(yīng)性變化（其實是保護(hù)反射）。
機體處于上述狀態(tài)時，血清 5′-脫碘酶活性被抑制，在外周組織中 T4 向 T3 轉(zhuǎn)化減少，T3 生成率就會下降；而 5-脫碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的轉(zhuǎn)化加速，使 rT3 生成增加。
此外，在眾多甲狀腺激素中 T3 的生物活性最強，它在機體代謝過程中發(fā)揮著極其重要的作用，該過程消耗氧；而 rT3 是 T3 的異構(gòu)體，它幾乎沒有任何生理活性。rT3 增加，T3 減少，可以降低機體組織（如肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等）的代謝水平，減少氧和能量的消耗。
所以，「低 T3 綜合征」是機體處于急危重癥狀態(tài)時的一種自我保護(hù)反應(yīng)。在臨床實踐過程中，當(dāng)你看到甲狀腺激素水平降低，rT3 水平升高，就需要高度警惕「低 T3 綜合征」，內(nèi)心有這根弦，關(guān)鍵時刻不怕做不到，就怕想不到。
低 T3 綜合征有哪些臨床表現(xiàn)？
甲狀腺激素水平的降低與原發(fā)病的嚴(yán)重程度和病期有關(guān)，而與疾病的種類無關(guān)。當(dāng)病情危重時，在 T3 顯著降低同時，T4 也會下降，這類患者預(yù)后最差（我們可以通過各類檢驗單去證實，不斷強化）?！傅?T3 綜合征」患者盡管有類似甲減的指標(biāo)異常，但一般無明顯「甲減」表現(xiàn)，而主要是原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。
低 T3 綜合征與甲減這么相似，如何鑒別呢？
因為兩者的處理迥然不同，鑒別診斷至關(guān)重要，需要我們不僅要審視檢驗單，更要結(jié)合患者病史及查體等綜合因素。
倘若甲減患者合并心衰、重癥感染、腎上腺皮質(zhì)功能減退、HHS 或 DKA 等急危疾病，若不及時治療甲減將造成嚴(yán)重后果，甚至?xí)l(fā)展成為黏液性水腫昏迷。值得一提的是，將「低 T3 綜合征」誤診為甲減而給予口服甲狀腺激素治療又會導(dǎo)致機體代謝率增加，從而引起耗氧量增加，就會導(dǎo)致疾病惡化甚至死亡。所以，在沒能鑒別具體病因之前，需要審慎應(yīng)用左甲狀腺素鈉片。
實戰(zhàn)演練一下，這位是 70 歲男患者，既往曾因蝶鞍區(qū)腦膜瘤行手術(shù)治療，此次因「納差伴發(fā)熱 2 天」入院。當(dāng)看到下面的檢查單，也許會讓我們一籌莫展，到底是低 T3 綜合征還是繼發(fā)性甲減？
結(jié)合患者病史，腦膜瘤術(shù)后往往會導(dǎo)致多種垂體內(nèi)分泌細(xì)胞受損，除了 TSH 水平降低，還會出現(xiàn)繼發(fā)性性腺功能減退癥和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，多伴有 RPL 水平升高。如果是低 T3 綜合征，那么其他內(nèi)分泌軸的功能多會正常。關(guān)鍵是 rT3 水平會明顯升高。這一點是鑒別低 T3 綜合征還是垂體性甲減的重要特征。針對這位患者，各個內(nèi)分泌軸的激素替代必不可少，在感染等應(yīng)激的時候反而要加量，這和低 T3 綜合征的處理截然不同。
在公眾號「大內(nèi)名捕」每天的內(nèi)容分享中我曾多次提到：什么是臨床思維，它并非高不可攀，而是非常接地氣，而是我們一看到某個體征或異常檢查單，就會條件反射出診治流程，例如我們常提到的高鈣血癥、低鉀血癥等。怎么反應(yīng)呢？
這需要我們大腦有足夠的知識儲備，與臨床實踐密切相關(guān)的知識晶體，遇到某個場景我們就會把它們鏈接在一起。確切地說，見到某個臨床場景，我們就會下意識地想到某些可能，這就是臨床思維。
記憶 100 個知識點，不如積累 1 個真實場景下的臨床實戰(zhàn)。
學(xué)思并進(jìn)，內(nèi)分泌時間與你醫(yī)路同行！
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