曾有個(gè)南方的患者，男性，65歲。有一年的“五一”長(zhǎng)假前夕，托親戚到北京中醫(yī)藥大學(xué)來(lái)找我，說(shuō)是患有高血壓病，請(qǐng)我來(lái)診治，因有腿疾行動(dòng)不便，要求出診一次。我說(shuō)到處都有中醫(yī)院，想看中醫(yī)在當(dāng)?shù)卣揖托辛?，何必興師動(dòng)眾跑這么遠(yuǎn)？這位親戚說(shuō)是患者看了我寫(xiě)的傷寒論方面的書(shū)，才特地相請(qǐng)，并給我介紹了大致病情?；颊吒哐獕阂延袛?shù)年，排除有家族史，高壓有時(shí)高達(dá)180毫米汞柱，低壓經(jīng)常在100~110毫米汞柱間徘徊，一直服用降壓藥，血壓曾一度維持在150/90毫米汞柱。但近幾個(gè)月，服這些降壓藥的效果不如從前，另外有一些副作用出現(xiàn)，如胃中不適、經(jīng)常泛酸，小便頻數(shù)，腰腿發(fā)涼等，想改用中藥降血壓，也吃過(guò)一些中藥，但效果一直不佳。
那年的5月2日，我過(guò)去看患者，路上也曾想患者是否有肝陽(yáng)上亢的問(wèn)題，可等見(jiàn)到患者以后，我即改變了原來(lái)的判斷?；颊咴谝粋€(gè)酒店住，五月的南方已經(jīng)熱得透不過(guò)氣來(lái)，可患者在酒店房間內(nèi)關(guān)掉空調(diào)，拉上窗戶，只留一個(gè)很窄的窗縫透氣，我走進(jìn)去不久，馬上熱得汗流浹背。再看患者著裝，上身穿夾克、襯衣，下身穿長(zhǎng)褲，給我的第一印象是病人很怕冷。我仔細(xì)問(wèn)他的癥狀，太陽(yáng)穴處經(jīng)常脹痛，這和血壓有很大的關(guān)系。容易出虛汗、怕冷，即使夏天也幾乎沒(méi)有穿過(guò)單衣。問(wèn)到他的二便，說(shuō)大便經(jīng)常不成形，偶爾雖成形也破破糟糟地漂浮在水面上，這些是脾氣虛寒的表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)量血壓是170/125毫米汞柱。舌苔白而膩。
綜合上述癥狀，這個(gè)病人里外都是陽(yáng)虛寒冷的表現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)稱(chēng)作表里皆寒。也就是說(shuō)此病人的高血壓是虛寒性的，當(dāng)然決不能用平肝潛陽(yáng)所謂的常規(guī)治療。但是我看了他曾經(jīng)服的中藥，大多是平肝潛陽(yáng)、清熱瀉火之品，結(jié)果越吃越寒，血管遇寒更加地收縮，就會(huì)影響到血壓的下降。于是決定改用溫?zé)岬乃幬铮秱摗防镉兄伪砝锝院姆阶咏泄鹬θ藚?，同時(shí)因有出虛汗怕冷的癥狀，又合上一個(gè)扶陽(yáng)氣固表的方子叫玉屏風(fēng)散（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）?；颊呖催^(guò)一些中醫(yī)書(shū)籍，略通一些藥性，見(jiàn)方中有人參、黃芪略為遲疑了一下說(shuō)：這兩個(gè)藥能夠升高血壓，吃了不會(huì)有問(wèn)題吧？我給他分析了他的病情，并告訴他問(wèn)什么要用這兩個(gè)方子加在一起，他聽(tīng)后才覺(jué)釋然，比較認(rèn)同虛寒性高血壓的說(shuō)法。開(kāi)了3劑藥，并囑服后可電話聯(lián)系。我因事務(wù)纏身，第二天即匆匆返京。
一連過(guò)了三天，患者毫無(wú)音訊，我也不禁嘀咕，莫非真是溫?zé)崴幱玫亩嘤袉?wèn)題？一星期后仍然沒(méi)回音，后悔沒(méi)有留下患者的電話。兩周后的一天下午，我正要下班回家，有人敲我辦公室的門(mén)，開(kāi)門(mén)一看，正是這位患者，由太太伴隨剛下飛機(jī)趕來(lái)。從患者的表情可以看出藥物服的不錯(cuò)，他告訴我服完3劑，覺(jué)全身發(fā)暖，很舒服，血壓隨即降到150/100毫米汞柱，汗出也減輕了些，就自行決定又配了幾劑，一直吃了兩周?，F(xiàn)在不出汗了，怕冷的情況改善了很多（患者很長(zhǎng)一段時(shí)間不敢坐飛機(jī)，怕上面的冷氣），下飛機(jī)后只穿一襯衣。大便基本成形，來(lái)前量血壓145/90毫米汞柱，基本正常。后來(lái)，患者以這個(gè)方子為基礎(chǔ)加減調(diào)理，間斷服用，血壓一直穩(wěn)定在135~145/90~95毫米汞柱之間。
人參有可能會(huì)使血壓升高，但為什么這個(gè)病人用了桂枝人參湯之后，反而會(huì)使血壓降低呢？
一談到高血壓，中醫(yī)大夫就會(huì)聯(lián)想到肝陽(yáng)上亢，誠(chéng)然，高血壓屬于中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”范圍，臨床上屬于肝陽(yáng)上亢引起的確實(shí)不少，但這也并不是說(shuō)所有的高血壓病都不假思索地去使用平肝潛陽(yáng)的藥物，由于致病因素的不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，高血壓病也會(huì)有不同的病機(jī)存在，有肝陽(yáng)亢、肝火盛，也有腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛，決不能想當(dāng)然的去對(duì)號(hào)入座，一定要據(jù)人辨證論治。
桂枝人參湯的藥物組成及功效
桂枝人參湯由桂枝、人參、干姜、白術(shù)、炙甘草五味藥物組成（理中湯加桂枝），《傷寒論》里是用來(lái)治療脾氣虛寒的人又外感了寒邪所導(dǎo)致的病癥，突出的表現(xiàn)就是泄瀉不止，這是脾氣虛寒而下陷的表現(xiàn)，泄下之物多是清稀寒涼，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同時(shí)伴有胃中脹滿，食欲減退。
脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾升則胃降，胃降則脾升。若脾氣下陷不升，稱(chēng)作“清氣在下”，不僅是拉肚子不止，而且影響胃氣的下降，就會(huì)導(dǎo)致胃中脹滿，不思飲食，稱(chēng)作“濁氣不降”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”就是指的這種情況。在這種脾胃升降失常的情況下，又有風(fēng)寒外感，惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥狀也會(huì)出現(xiàn)。綜合觀察，這是一個(gè)內(nèi)有脾胃虛寒，外有感受風(fēng)寒的證候，但以脾胃虛寒為主，后世把它總結(jié)為“表里皆寒”作為使用桂枝人參湯的病機(jī)。所以，張仲景用人參、干姜、白術(shù)、炙甘草四味藥物溫補(bǔ)脾胃，這四味藥物組合在一起叫“理中湯”，又名“人參湯”，是專(zhuān)治脾胃虛寒的方劑。因外感風(fēng)寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同時(shí)桂枝也有溫補(bǔ)中焦脾胃的作用。這就是桂枝人參湯的組方原理，所以使用這個(gè)方子必須抓住表里皆寒的病機(jī)。
上述這個(gè)高血壓病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血壓升高也是由此而致，給了桂枝人參湯，內(nèi)外寒得去，體內(nèi)陽(yáng)氣回升，血管得溫而舒張，血壓自然就會(huì)下降。而用平肝潛陽(yáng)的寒涼藥，如天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、石決明、黃芩等，等于是以寒治寒，血管緊張度就會(huì)更加嚴(yán)重，血壓也就不降反升。這就是寒性高血壓的特點(diǎn)。所以，高血壓的性質(zhì)都有不同，治療一定要有所區(qū)分，講究辨證論治，即使肝陽(yáng)上亢的高血壓，也不宜純用寒涼潛鎮(zhèn)的藥物，可以佐一、二味溫?zé)崴帲悦夂疀鎏^(guò)反使血管更加收縮，導(dǎo)致血壓降不下來(lái)。
大多數(shù)人認(rèn)為溫?zé)崴幬锬軌蛏哐獕?，特別是人參、黃芪升壓作用更為明顯，單個(gè)研究其藥理作用，也確有升壓的成分。但中醫(yī)是講究的辨證，講究的配伍，升壓或降壓不是根據(jù)某一味脫離群體的藥理研究結(jié)果，而是根據(jù)藥性及配伍與病性的相對(duì)應(yīng)而用。拿這個(gè)病人來(lái)說(shuō)，他雖患高血壓，但其本質(zhì)是虛寒性的，所以就要根據(jù)這個(gè)虛寒的病性而去使用溫?zé)岬乃幬?，利用溫?zé)崴幬锏淖饔萌ゼm正疾病的虛寒之性，寒性消除了，血壓自然就下降了。但如果高血壓是一個(gè)熱性的，這些藥物是萬(wàn)萬(wàn)不能使用的，誤用當(dāng)然會(huì)升高血壓，加重病情。
另外一些虛寒性的病人會(huì)表現(xiàn)為低血壓，那么這時(shí)使用人參、黃芪就有很好的升壓作用，像桂枝人參湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯這些方子經(jīng)常治療低血壓屬于氣血不足者。所以，中藥具有雙向性調(diào)節(jié)作用，同一個(gè)處方或同幾種藥物，血壓高的能夠降下來(lái)，血壓低的能夠升上去，關(guān)鍵就是它們的病機(jī)相同，如果病機(jī)不同，是絕對(duì)不能用同一個(gè)方子既降血壓又升血壓的，治療任何疾病，理皆同此?？梢?jiàn)，中醫(yī)臨床抓病機(jī)的重要性。
來(lái)源：北京中醫(yī)藥大學(xué) 作者：陳明
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