高建忠用通關(guān)丸治療腹脹、腹鳴、小便不利
劉某，女，26歲。2012年3月6日就診。自述腹脹、腹鳴數(shù)日。近3天尿頻、量少，點(diǎn)滴難盡，伴有疼痛感，納差，大便偏稀。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)弦緩。師問：口干嗎？答：口不干。遂為之處方：生蒼術(shù)10克，厚樸6克，陳皮6克，肉桂3克，知母10克，黃柏6克，雞內(nèi)金10克，生甘草3克。上藥皆用中藥免煎顆粒，7劑，水沖服。
二診：自言服藥后諸癥俱失，獨(dú)尿頻一癥尚未緩解。舌脈同上。處方：上方雞內(nèi)金改為20克，加白茅根15克。上藥皆用中藥免煎顆粒，7劑，水沖服。藥后痊愈。
本案屬“淋證”、“癃閉”范疇，案中老師用到通關(guān)丸（又名滋腎丸）。通關(guān)丸乃李東垣所創(chuàng)，由黃柏、知母、肉桂組成，在《東垣醫(yī)集》書中多次被提及。羅天益在《東垣先生用藥心法》中提到李東垣“凡小便不利，黃柏、知母為君，茯苓、澤瀉佐之?！狈街袨槭裁从萌夤?？《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》中有云：“陰病在陽，當(dāng)從陽引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)遂之血……引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣……此病陽亢，乃陰火之邪滋之，只去陰火，只損血絡(luò)經(jīng)遂之邪，勿誤也?！惫视萌夤鹪谟凇耙柸腙帯?，其用可以有兩種解釋：一者，引黃柏、知母入腎而滋腎之體；二者，引火歸元。為何要引火歸元？《東垣試效方》中載有一案：“北京人，王善甫，為京兆官。病小便不利，目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅(jiān)硬，皮膚欲裂，飲食不下，甘淡滲瀉之藥皆不效。先師曰：疾急矣，而非精思不能處，我歸而思之。夜參半，忽攬衣而起，曰：吾得之矣?！秲?nèi)經(jīng)》有云：膀胱者，津液之腑，又氣化而能出焉。渠輩已用滲瀉之藥，而病益甚，是氣不化也。啟玄子云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。甘淡氣薄皆陽藥，獨(dú)陽無陰欲化乎！明日以群陰之劑投之，不再服而愈?！庇纱丝芍P(guān)丸引火歸元的目的在于陰陽平和，即用肉桂助陰之生，用黃柏助陽以化。而“陽化”的結(jié)果在于“平和”，而途徑在于瀉陰火。
案中，老師問到口干不干的問題?！短m室秘藏·小便淋閉門》中有載：“如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分”，此時(shí)當(dāng)用生脈散加桔梗；“如不渴而小便不通者，熱在下焦血分”，此時(shí)適用通關(guān)丸。
另外，此方既名為“通關(guān)”丸，在下之小便淋閉可除，那么在上或在中之閉塞用之是否也有效呢？答案是肯定的。《脾胃論》中言：“濁氣在陽，亂于胸中，則瞋滿閉塞，大便不通。夏月應(yīng)少加酒洗黃柏大苦寒之味……”“堵塞咽喉，陽氣不得出者曰塞；陰氣不得下降者曰噎。夫噎塞、迎逆于咽喉胸膈之間，令諸經(jīng)不行，則口干、目瞪、氣欲絕……暑月陽盛……或以消痞丸合滋腎丸?！币簿褪钦f，除卻小便不利外，對于咽喉不利、胸膈堵塞，甚至于口干、目睛突出者我們皆可以選用通關(guān)丸。
對于癃閉的病機(jī)，《丁甘仁醫(yī)案》中的一段描述甚是精彩：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。上焦不宣，則下焦不通。以肺為水之上源，不能通調(diào)水道，下屬膀胱也。疏其源則流自潔，升其上則下自通。譬沉竹管于水中，一指遏其上竅，則滴水不墜，去其指則管無余水矣。”如此說來，小便是否通利主要責(zé)之于肺與膀胱，倘若氣得以宣，水道通暢，則小便自利也。故《臨證指南醫(yī)案》中明確指出：“小便閉者，若小腸火結(jié)，用導(dǎo)赤；濕遏三焦，用河間分消；膀胱氣化失司，用五苓散；若濕郁熱伏，致小腸閉郁，用小溫中丸清熱燥濕；若腎與膀胱陰分蓄熱致燥，無陰則陽無以化，故用滋腎丸通下焦至陰之熱閉”。
通關(guān)者，上下順而致平和。非可一以貫之，卻可由此而順達(dá)也。
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