背景：在亞洲，非手術面部美容注射治療的需求和應用正在增加。亞洲人面部具有獨特的解剖結構特征，而且在面部老化方面也與西方人群存在差異，因此，需要制定獨特的美學策略。遺憾的是，關于亞洲人注射治療的建議和臨床證據方面的報道很少。
方法：亞洲面部美容專家共識小組匯聚一堂，針對肉毒素和透明質酸（HA）填充劑單獨或聯(lián)合應用于東南亞人和東亞人面部美容的現行做法和共識方面展開討論。根據專家小組會前和會中調研、同行的文獻回顧和專家的臨床經驗，制定了關于治療目標和現行實踐的共同意見和聲明。
結果：在亞洲不同的國家、不同年齡段的患者中，注射治療的適應癥和治療模式也有所不同。肉毒素和填充劑聯(lián)合使用頻次隨著患者年齡的增加而增加。闡述了在18歲至55歲以上的亞洲患者的上、中、下面部進行肉毒素和HA填充劑注射治療的美學目標和現行實踐。
結論：在年輕的亞洲患者中，重要的是，提供針對比例失調、結構特征缺陷的解決方案，以達到預期的美學效果。而針對老年患者，保持面部結構容積飽滿，祛除皺紋，以改善老化的外觀，是必不可少的。本文發(fā)布治療策略制定指南，以期解決亞洲所有年齡段患者的復雜美學要求。
關鍵詞：面部美學；美學結果；治療策略；透明質酸填充劑；肉毒素；老化
安全可預測的注射劑的誕生和日益擴展的適應癥，加上對其如何維持面部容積的更為深入的理解，面部注射從業(yè)者的治療策略發(fā)生了轉變，從之前僅祛除歲月帶來的面部皺紋的“二維”治療策略，升級為旨在創(chuàng)造“三維”美學的注射治療策略，以重建面部美學特征，實現年輕化。這些三維改變以前只能通過手術才能獲得，但現在，許多情形下可以通過注射肉毒素和透明質酸（HA）填充劑來實現。
在亞洲，和西方國家一樣，肉毒素廣泛用于祛除上面部的動力紋。除此之外，肉毒素還用于面部重塑和輪廓調整，以校正年輕患者所察覺到的不滿的的解剖特征（例如，縮窄咬肌體積；減少頦肌的活動），以及實現老年患者的面部年輕化。全臉和頸部皮內注射微小劑量的肉毒素，實現皮膚年輕化，在亞洲的一些地區(qū)也頗受歡迎。
相比西方年輕人而言，HA填充劑在亞洲年輕人中的應用更加常見而廣泛，彌補被認為是不美觀的結構特征，和糾正某些結構缺陷，以達到面部重建的目的。醫(yī)生通常使用HA重塑和重構面部特征，以修復面部中線結構（內頰、前額、鼻、下巴和眉間）缺陷，校正太過“平坦”的眶下和內頰區(qū)，減少眶下陰影，改善鼻和下巴的（立體）投影效果，從而產生“縮臉”的視覺錯覺（圖1a）。近來，醫(yī)生們已經在使用HA來填充和重塑亞洲人前額，以創(chuàng)造美學上令人愉快的，飽滿的和年輕的輪廓。
對于年齡較大的亞洲人，填充劑主要用于恢復因面部區(qū)域的容積不足甚至塌陷而顯示出老化跡象的容積丟失（例如眉、中面部、眶周、耳前和口周區(qū)域），以及因年齡增長相關容積丟失所致的固有解剖結構缺陷，例如內頰、鼻、眶下緣、下巴、下頜前和后區(qū)，鼻翼周隱窩和下巴（圖1b）。
肉毒素和HA填充劑常常聯(lián)合使用，以實現亞洲人所渴望的美學效果（圖1）。和單獨使用兩種藥物之一相比，聯(lián)合治療具有協(xié)同改善的效果，并且在年輕患者中作為“預防衰老”治療方案。雖然在PubMed可以查詢到許多闡述西方人群中聯(lián)合使用的文獻，但只找到一篇英文文獻是描述亞洲人的。
亞洲人臉的物理特征與其特定的骨骼和形態(tài)特征有關，且有別于白種人（高加索人）。因此，亞洲人需要不同的治療策略來實現美觀或抗衰老的結果。為此，來自11個亞太地區(qū)或國家的8位整形外科醫(yī)生，11位皮膚科醫(yī)生，1位美容內科醫(yī)師和1位解剖學家，組成亞洲面部美容專家共識組（表1），于2014年6月4-5日在韓國首爾匯聚一堂，討論了各自地區(qū)的臨床實踐。專家的入選條件為：有7 - 30年（平均17年）的面部美容從業(yè)經驗，在治療亞洲患者方面積累了豐富經驗；屬于咨詢委員會成員；有一定的區(qū)域和國際會議上發(fā)言頻率，以及個人已發(fā)表文獻。本文總結了專家們在東南亞人和東亞人單獨和聯(lián)合使用肉毒素和HA填充劑用于面部美容的共識。
表1 亞洲面部美容專家共識小組成員
為了確定哪些非侵襲性面部美容治療手段最常用于不同年齡組的亞洲患者，專家組成員預先完成了一次在線調查，然后在會議期間再次調查，以確定（i）在計算非侵襲性面部美容治療的患者總數的基礎上，細分每個單項治療的的患者百分比；以及（ii）對應的治療方案。會議調查的目的是，明確亞洲患者選擇某面部局部區(qū)域美容治療的頻次，及醫(yī)生采取的常用治療方案。出席會議的三位印度專家的反饋數據未包含在內，因為來自印度次大陸的患者超出了本文的設定范疇。本次會議沒有討論需要豐富經驗的罕見和高風險治療方案，故而本文也未闡述。
會議前完成在PubMed數據庫的英文醫(yī)學文獻檢索，關鍵詞包括“透明質酸填充劑”，“肉毒桿菌”，“面部”，“面部的”，“亞洲”，“亞洲人”，“韓國”，“韓國人”，“中國”，“中國人”，“泰國”，“新加坡”，“印度尼西亞”，“日本”和“菲律賓”。由于缺乏針對亞洲患者關于肉毒素和HA填充劑治療的前瞻、隨機、比較、對照研究（只有一篇英文論文介紹聯(lián)合使用于亞洲人），所以沒有啟動評估已發(fā)表臨床文獻的正式流程。
本文不包含任何與人類參與的臨床試驗或動物實驗。
以下內容來自亞洲面部美容專家共識小組會議的會議記錄。本文的共識陳述意見得到所有與會專家組成員的同意。
亞洲人治療目標
亞洲人面部美容治療目標是：皮膚干凈、年輕和白皙；鵝蛋臉，面部輪廓平滑；眼睛大而有神，一對雙眼皮；鼻子、下巴、眉和臉頰等結構具有令人愉悅的美感。為了在亞洲患者中實現理想的橢圓形臉，可能需要縮窄和拉長下面部。這通常涉及用肉毒素縮小咬肌的大小，以及使用HA填充劑來延長下巴，加強其立體投射效果。前額、眉和中面部（內頰和鼻）的前投影是一個共同目標，盡管這種三維投影對整體美學結果的重要性可能未被患者意識到。
由于亞洲面孔頗具美學挑戰(zhàn)，例如缺乏縱向延伸的方形臉，缺乏向前的立體投射，鼻塌又寬，伴隨明顯眶下空洞的眼袋，上頜和下巴后移，深鼻唇溝和鈍頦頸角，所以將治療局限在特定部位的效果不甚理想。玻尿酸填充鼻子的同時，也強調下巴凸顯、眶下和頰部容積的充分性，所有這些組合使面部更具三維之美觀。同時，肉毒素用于塑眉，松解頦肌張力和縮窄肥大的咬肌，從而縮小下面部寬度，呈現三角形容貌外觀。
因此，良好的治療方案需要考量所有面部區(qū)域的體表、容積和運動的綜合特征。對于老年患者，治療的焦點應涉及整個面部，而不僅僅是某些方面。因為某單一特征的局部治療將影響面部的整體平衡和比例。為此，必須以一定的邏輯順序依次處理面部的不同區(qū)域，全局策略通?？梢詭砀研Ч?/p>
在這次共識會議期間，顯而易見的是美學觀念的重大改變。
過去的四十年，亞洲面部美學的趨勢是，亞洲患者并不想看上去像西方人。亞洲患者渴望在本種族美學范疇內看起來更美麗或有吸引力。部分人可能希望泛亞洲（歐亞混血）的外觀，但沒有人希望看起來完全“西化”，這恰恰被許多西方醫(yī)生普遍誤解。亞洲患者希望是好看的亞洲人，而不是好看的白種人。
亞洲人治療目標的共識聲明
· 亞洲人的面部美容治療目標是皮膚干凈年輕和白皙；臉型橢圓且輪廓平滑；面部中線特征突出生動。
· 增加中面部/前額的前投影和面部長度是實現美學平衡的關鍵組成部分。
· 縮窄下面部是實現理想橢圓形臉的關鍵。
· 全臉打造來實現平衡、和諧、更立體的面部外觀。
· 使用肉毒素和HA填充劑來全臉強化，以實現最大程度的美，同時保持獨特的亞洲面貌。
· 亞洲患者不希望看上去是一張“西方化”的臉。
亞洲人非手術面部美容治療的當前實踐
專家組調查的結果列于表2，3，4，5，6，7和8。數值范圍列于表3，4，5，6，7和8，包括來自中國，香港，印度尼西亞，日本，韓國，菲律賓，新加坡，臺灣，泰國和澳大利亞的專家提供的亞洲患者的反饋。當談到肉毒素所使用的劑量范圍時，出于均一性和一致性的統(tǒng)計要求，專家被要求引用A型肉毒素（Botox?; Allergan）單位。為了對不同的治療機構（例如國家之間）提供普適的最常見應對治療指導，表中僅列出了有大樣本參與者的應對措施。
基于患者年齡的最常見治療方案
專家對亞洲患者最常用的非手術面部治療方案見圖2及表2。調查顯示，激光/強脈沖光治療在40歲以下亞洲女性中最常用，這很可能是出于改善皮膚色澤、質地的需要。因為皮膚處理超出了本文研究范疇，在此不作進一步闡述。調查還表明，亞洲人單獨或聯(lián)合注射肉毒素和玻尿酸很常見（圖2）。不同年齡段的患者所采用的治療模式不同。通常是，隨著患者年齡的增長，更多采取聯(lián)合使用兩種藥品。對于年輕亞洲患者而言，她們總是希望增加美學吸引力，會選擇用玻尿酸填充面部以提升立體外觀，用肉毒素縮窄下面部寬度。而老年患者則有面部年輕化的要求，希望解決歲月帶來的面貌變化和某些解剖結構缺陷。
圖2 基于患者年齡，專家組的亞洲面部美學治療時最常用的非手術方案。基于亞洲面部美容專家共識小組會前調查結果。HA 透明質酸，IPL 強脈沖光
表2 基于亞洲面部美容專家共識小組會前調查結果
該表顯示，年輕的亞洲患者更關注膚色和質感，激光和IPL美容治療為第一選擇。在18-30歲年齡組，肉毒素主要用于縮窄咬肌，而玻尿酸填充劑主要用于校正結構缺陷，例如低鼻梁或下巴回縮。在以上55歲年齡組，優(yōu)先選擇次序顛倒
HA 透明質酸，IPL 強脈沖光
a 例如，咬肌肥大，頦肌張力過度
面部各區(qū)域的治療適應癥和藥物劑量
上面部
當被問及何為亞洲人上面部最常見的動力紋時，69％（11/16）的專家回答是魚尾紋，剩下的31％（5/16）是眉間紋。上面部皺紋治療方案總結見表3。
表3 基于專家共識小組會議調查結果
在眉間區(qū)域，88％注射者使用5個或更多的注入點，重塑眉部的同時減少皺眉。所有注射者采用A型肉毒毒素和填充劑聯(lián)合方案。相比之下，魚尾紋只用肉毒素治療，每側劑量在6-12U范圍內
HA 透明質酸
a出于一致性考慮，指定了A型肉毒素單位為統(tǒng)一單位
這組專家用在額紋治療的肉毒素劑量通常低于白種人使用劑量，也低于韓國矯正皮膚病學會發(fā)布的指南建議劑量。其原因是：亞洲人喜歡前額外觀更自然（即保護面部表情）；而且，與同年齡的白種人相比，亞洲人額紋通常較少或淺，額肌在面部表情交流中較少使用。最后，亞洲人眼瞼常呈“浮腫”狀，而眉毛下垂則強化了眼瞼的沉重感。應避免對前額的過度處理，或孤立治療（缺少對眉部的同期治療）。前額使用的劑量根據治療目的不同而變化（例如，去除額紋，提眉，或打磨前額皮膚紋理）。專家們一致認為，前額相對較低的劑量和較短的效果維持時間，患者是可以接受的。為了確保更自然的外觀，患者也能接受更頻繁地重新注射。
關于眉間注射點的數目，普遍共識是至少5點，這取決于注射時的臨床表現。大多數專家（88％）使用A型肉毒素總劑量為15-20U。這與白種人女性的推薦劑量（5-30U）相似或略低。眉間較低劑量注射減少了眉間距加寬風險，避免了眉內側下垂，實現更自然的美學結果，并保留了肌肉的正常收縮。由于所采取的技術手段以及肉毒素使用劑量的范圍廣泛，魚尾紋注射點數目未作細化。
上面部容積缺失的患者比例和手術方案見表4。在過去5年中，專家組成員認為，對亞洲人上面部進行容積填充和輪廓塑形已經是一個公認的做法；而在西方，玻尿酸填充面部容積只是最近才越來越受歡迎。
表4 基于專家共識小組會議調查結果。沒有討論填充劑注射技術和用量，因為這取決于使用的具體產品。上眼瞼不包括在內，因為這方面的豐盈治療很少見
眉間、前額、眶緣外側和上方的填充聯(lián)合了肉毒素注射，以消除相關皺褶，而顳部僅做填充劑注射治療
HA 透明質酸
a專家小組成員面部美學注射治療百分比
大多數亞洲人喜歡前額和眉間平滑，顳區(qū)飽滿。韓國年輕女性尤為如此。眉間填充在老年東亞人（中國人、日本人和韓國人）常見。年齡相關容積丟失，加上平坦甚至凹陷的額骨，使得眉間區(qū)明顯變平，這是許多亞洲女性所不希望看到了。大多數專家認為，許多有面部美容需求的亞洲患者需要先行上面部填充和塑形。前額、顳區(qū)和眉間是最常見的填充豐盈區(qū)。為了強化前額和眉部的容積，通過肉毒素與填充劑聯(lián)合使用，可以最大限度消除眉間和額肌的活動，并且促進填充劑整合到組織中。專家組強調，眉間注射存在血管并發(fā)癥的風險，只有經驗豐富的資深從業(yè)者才能涉足。
填充眶上緣可以改善了眶上緣的向前投影效果，消除“腫泡眼”。雖然患者很少請求這種治療，但這些專家做了推薦。
上面部治療的共識聲明
· 在亞洲，大多數患者喜歡自然的外觀，前額弧線平滑且保留面部表情展示的功能。
· 前額相對較低的肉毒素使用劑量，及對應的可能較短的效果維持時間，對亞洲人而言是可以接受的。
· 上面部容積化注射在亞洲很常見，目的是實現前額和上面部最佳平滑度和向前的立體投影效果。
· 一般來說，年輕女性希望前額平滑，而老年女性不僅如此，還希望輪廓清晰，無顳部凹陷。
中面部
肉毒素治療中面部動力紋、改善鼻形和露齦笑的方案及對應的患者比例總結在表5?？粝聞恿y源自肌肉活動（面部表情）和/或容積不足（對皮膚和組織不足的結構支持）。在一些國家，尋求治療眶下紋和鼻根紋的患者比例相對較高，盡管亞洲人不太容易發(fā)生光老化（60歲以下亞洲人比同齡的白種人的面部皺紋更少），但亞洲人對日益明顯的皺紋頗為介意。尋求治療的患者比例也可以反映亞洲人比白種人更加無法容忍表情紋的存在。
表5 基于專家共識小組會議調查結果
眶下動力紋和鼻根紋是中面部最常見注射區(qū)，劑量范圍為雙側4-6U。鼻部肉毒素注射僅有部分專家開展，目的是通過抑制降鼻翼肌來縮小鼻翼，凸顯鼻尖
a專家小組成員面部美學注射治療百分比
b出于一致性考慮，指定了A型肉毒素單位為統(tǒng)一單位
c提升鼻尖或縮小鼻翼，一些專家只選擇治療其一
表6 基于專家共識小組會議調查結果
30歲以下年齡組中最常見的填充區(qū)域是鼻、淚溝和內頰。在超過55歲年齡組中，最常見填充區(qū)域是鼻唇溝、內頰和淚溝，以及顴弓上空洞
a專家小組成員面部美學注射治療百分比
對于鼻背不夠高挺，鼻尖不明顯，以及鼻翼基底偏寬的情況，亞洲人通常選擇玻尿酸和肉毒素注射，而不是手術治療。露齦笑可因骨質結構，牙齒或牙齦因素，或肌肉張力過高而引起。雙頜前突是亞洲人的典型解剖特征，所以處理露齦笑和松解頦肌張力成為患者常見訴求。
用玻尿酸填充中面部容積不足的亞洲患者比例示于表5。圖3所示為表6描述的顴頰部容積填充的亞區(qū)。在亞洲患者中，HA填充劑最常用于中面部?？粝潞椭蓄a部容積丟失是非常常見的，可能早在第二個十年就發(fā)生，這給人以疲勞的印象。自我察覺不滿意的面部表面特征與對應的解剖結構相關，患者內心充滿矯正的渴望，這解釋了為什么選擇頰部和鼻翼基底填充以及鼻整形的年輕患者比例相對較高。值得注意的是，玻尿酸優(yōu)先選擇在頰內側填充，很少在外側，因為后者可能讓亞洲人已經夠寬的中面部顯得更寬。而在白種人中，喜歡在外側填充玻尿酸，以追求顴骨突出，面部變寬。
在亞洲人中，面頰內側和其他面部中線結構的更明顯的向前投影能產生視覺上縮窄錯覺，這是更理想的美學效果。接受容積填充治療的老年患者比例較大（表6），反映了與老化相關的中面部容積缺失，以及前述的組織結構缺陷。中國和韓國患者使用玻尿酸填充鼻唇溝在其他地方已有描述。在這些專家中，常見的方法是首先解決中面部，如有必要，隨后處理鼻唇溝。
中間面治療的共識聲明
· 因為亞洲人不太容易光老化，他們通常比同齡白種人的皺紋更少。因此，亞洲人更關注某些細紋的美學問題，比如魚尾紋和眶下動力紋，也產生了治療的需求。
· 在亞洲年輕患者中，主要治療要求是強化不飽滿的內側面頰、優(yōu)化鼻形和下巴輪廓; 內側臉頰為容積填充最常見的區(qū)域。
· 在亞洲年長患者中，治療的主要焦點是恢復與年齡相關的中面部體積損失。
下面部
注射治療下面部皺褶的亞洲患者比例見表7 。與西方國家相比，口周紋的治療在亞洲并不常見。大多數專家處理口周紋和降口角肌的肉毒素劑量類似于白種人的給藥建議（分別為4-6和2-15U），而頸闊肌的注射劑量要高，專家推薦10-30U（白種人為30-60U）。頦肌過度張力在亞洲人中很常見，治療所需劑量與白種人推薦的類似，為4-10U。
表7 基于專家共識小組會議調查結果
頦肌和頸闊肌注射肉毒素在該區(qū)域最常見；頦肌通常還會聯(lián)合使用玻尿酸。肉毒素注射縮窄咬肌肥大是第三大常見區(qū)域，兩側劑量范圍為40-80U
a專家小組成員面部美學注射治療百分比
b出于一致性考慮，指定了A型肉毒素單位為統(tǒng)一單位
使用肉毒素縮窄咬肌大小在亞洲已成為最有效的非手術塑形和瘦臉工具。亞洲婦女視方形下頜為不美，咬肌縮窄注射在18-30歲的患者中很常見。在老年患者中，由于已經發(fā)生年齡相關的面部容積丟失，加上皮膚彈性不足，如果縮窄咬肌，可導致伴隨面部中空和下頜顯露的容貌丑化。因此，咬肌處理不是首選。
肉毒素皮內注射和Microbotox（微量表淺注射）病例持續(xù)增長，但亞洲各國病例數的比例相差較大。比如方興未艾的亞洲國家（中國，菲律賓，泰國）與已經使用多年的亞洲國家或地區(qū)（新加坡、韓國、日本、臺灣）之間。Microbotox是將稀釋的A型肉毒素多點微量注射到真皮或真皮和面部肌肉表層之間的界面。通過減少汗腺和皮脂腺活性，提升膚質以平滑有光澤，而面部肌肉表層活動性的減少，可消除細紋。由于微量的肉毒素不能擴散到深層的面部肌肉，從而保留了功能，面部顯得不僵化，美學效果更自然。在前額應用此技術非常有用，既能去除皺紋，還不會影響眉毛提升和運動。該方法也被用于眉間和魚尾紋，以及下面部和頸部（頸闊?。?。與肉毒素標準注射相比，Microbotox技術使用劑量較少。通常，將20-28U（0.5-0.7ml的100U肉毒素用2.5ml鹽水稀釋）抽入1ml注射器中，并混入0.5-0.3ml的0.5％利多卡因，配成總量為1ml溶液。對于整個前額，包括7個眉部注射點和8個魚尾紋注射點，含有20U肉毒素的1毫升配制液就足夠了。在下面部和頸部，每側使用1ml含有28U的溶液（總計56U），以減少淺表頸闊肌活性，刻畫出頦頸角和下頜輪廓。Microbotox治療效果可持續(xù)3-4個月。
下面部容積填充或糾正結構缺陷的亞洲患者比例以及所采取的治療類型見表8。在亞洲人下面部，HA填充物最常用于下巴（白種人為嘴唇）。下巴發(fā)育不全和頦肌張力過度最好采取肉毒素和填充劑聯(lián)合治療。亞洲人往往有豐滿的嘴唇；上唇比下唇厚些。唇部填充需求的患者中，有相當比例不是為了提升唇部容積，而是追求更完美的唇形和美學平衡。專家組認為，“黃金比例”（1:1.618）不適用于亞洲人上下唇的大小和比例。雖然亞洲人下唇與上唇之比大于1:1.618被認為是美麗的，但不是所有的患者都渴望這種比例關系。很多時候亞洲人天生上唇大過下唇，這有助于抵消亞洲人臉常見的上頜后退。因此，大多數亞洲患者更傾向于嘴唇均勻飽滿，上下唇比例恒定，這可能與白種人理想中的唇部美學概念正好相反。
所有專家均稱，下巴聯(lián)合使用玻尿酸填充劑和肉毒毒素，以達到更好的下巴投影和松解頦肌張力
HA 透明質酸
a專家小組成員面部美學注射治療百分比
下面部治療的共識聲明
· 在亞洲人眼中，寬方形的下面部是不合美學需求的，因此，咬肌縮小是患者的共同目標。
· 下巴后縮是亞洲面孔常見特征，這反過來又常常導致頦肌高張力和機能亢進。從聯(lián)合使用肉毒素和填充劑治療下巴的患者較高占例可見一斑。
在亞洲，非手術面部美容治療案例正在增加。當前本專家組實踐經驗調查結果表明，所要求和提供的治療方案與亞洲人面部觀察到的解剖結構缺陷以及年齡相關變化相關，且不同年齡段的治療方案也不一樣。肉毒毒素和玻尿酸填充劑通常聯(lián)合使用。為了在年輕的亞洲患者中實現期望的美學結果，尋求兩者的使用比例是關鍵。在老年患者，除了消除皺褶外，維持正常面部結構和體積對于改變老化容貌是必不可少的。
美學改進的愿望，伴隨著結構性缺陷和老化進程所帶來的復雜性，往往需要一個綜合治療的長期管理方案。治療方案和特定適應癥的患者比例（表2，3，4，5，6，7）往往存在很大的差異，這反映了不同的病人統(tǒng)計資料，種族，國家特色的流行需求，文化差異和該地區(qū)不同的注射方法，以及專家之間不同的美感。除了徹底了解亞洲面部的特征解剖和形態(tài)外，針對亞洲患者復雜的美學關注，常常需要一種全臉思維，采取包括物理治療（激光等），肉毒素和玻尿酸填充劑的聯(lián)合治療策略。
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