作者：徐成賀
摘要：通過對《金匱要略》所載262首方劑的分析，探討張仲景的組方思想。認(rèn)為法寓證之中，據(jù)證以組方是其組方的根本宗旨，方證相對，隨法而化裁是其配伍和用藥的基本原則。
關(guān)鍵詞：《金匱要略》；張仲景；組方思想；配伍原則
中圖分類號：R222；R289
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1008-861X（1999）03-0011-03
《金匱要略》是東漢張仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國現(xiàn)存最早的一步診治雜病的專書。原書25篇，載方262首，除后三篇為雜療方及飲食禁忌方外，前22篇論述了40多個病種的辨證與治療，主要為內(nèi)科、婦科病癥的證治，方174首（除卻附方）。今就其組方思想探討如下。
1 法寓證中，據(jù)證以組方
1.1 證為治之本 《金匱》所論為“雜病”，以病分篇，但實(shí)際是由病辨證，都落實(shí)到“證”，然后隨證立法組方。所以每篇篇名皆冠以“證治”以示人，如“痙濕暍病脈證治”，“百合狐惑陰陽毒病脈證治”等。
證為治之所本，在疾病錯綜復(fù)雜的變化之中，只要抓住“證”，隨證而治，就可執(zhí)簡馭繁。這一思想在《傷寒》、《金匱》的治療方藥中皆隨處可見，仲景稱其為“隨證治之”。
何謂證？柯韻伯就組方的問題在《傷寒來蘇集·傷寒論翼》卷末特著“制方大法”一篇，謂“仲景制方，不拘病之命名，惟求證之切當(dāng)，知其機(jī)，得其情，凡中風(fēng)、傷寒、雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法?！笨梢姟白C”乃病因病機(jī)病情之總括?！胺ā蹦耸蔷o扣病證的治療要求，有其證就有其法，也皆屬隨證而治的活法。這與《素問·至真要大論》所述的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的治療思想是一致的。
1.2 隨證以立法 現(xiàn)在學(xué)中醫(yī)的人，一說中醫(yī)，就會說理、法、方、藥，一以貫之。在辨“證”之后，都要制定一個治則，這主要是受教材的影響，而仲景的組方思想?yún)s并非如此?！督饏T》文簡義隱，證略法約，多簡述主證，即直出方藥。如“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！保笆骋鸭赐抡?，大黃甘草湯主之?！边@就是仲景隨證立法的組方思想，與現(xiàn)代中醫(yī)的組方思維有所不同。
由于仲景善抓主證，主證是辨證的關(guān)鍵，故仲景在揭示主證之時，已將辨證的結(jié)果、立法的依據(jù)皆寓意于方證之中了?，F(xiàn)代組方多是在辨證治則下組方，這往往過于拘緊而不能完全切合證治的需要。仲景則是隨其證治要求（即所謂的“法”）據(jù)證而組方。如“痛而閉者”，厚樸三物湯主治，“閉”為陽明之實(shí)，但“痛”為陽明氣機(jī)阻滯之重者，故當(dāng)重用厚樸八兩、枳實(shí)五枚以通腑氣之滯，兼用大黃攻下。而在通腑攻下的相近處方中，如厚樸大黃湯、小承氣湯，調(diào)胃承氣湯、大承氣湯等，皆是據(jù)其證，量藥物之性能、藥力之大小、勝任與否而組織的。若忽視了據(jù)證組方的思維方式與特點(diǎn)，則與仲景相去甚遠(yuǎn)。
1.3 證法統(tǒng)一 仲景組方，是在證法統(tǒng)一中組織的，既不可認(rèn)為完全是依法組方而忽視其據(jù)證組方的一面，又不可忽視法對組方的整體要求而據(jù)證堆積藥物，要兩方面并舉，才能方證一統(tǒng)，方中寓法。所以張景岳把仲景組方稱作是“藥不執(zhí)方，合宜而用，此方之不必有也；方以立法，法以制宜，此方之不可無也”（《景岳全書》下冊，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959），是頗有見地的。
2 方證相對，隨法而化裁
2.1 組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥隨法出 我們常講仲景經(jīng)方的法度嚴(yán)謹(jǐn)，法度體現(xiàn)在何處，是否就是體現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》提出的君、臣、佐、與“君一臣二佐三”程式里？其實(shí)不然。它主要體現(xiàn)在三個方面：首先是不囿于某種程式，而是緊扣病機(jī)根據(jù)病證的具體情況而制方；再就是證中寓法，法貫方中；第三則是組方的完整性與有序性上。
試看其依法據(jù)證，藥隨證出之實(shí)例：如治“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”之典型病證，則取法于寬胸化痰、通陽散結(jié)，用栝蔞寬胸化痰，薤白通陽散結(jié)，白酒煎藥以行藥性，以助通陽散結(jié)之用，是為栝蔞薤白白酒湯證。若胸痹進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心者”，為痰濁上逆，痹阻胸陽所致，則加半夏以降逆化痰，是為栝栝薤白半夏湯證。若心中痞氣，氣上搶心，而致胸痹滿者，則變易為枳實(shí)薤白桂枝湯法，方中除仍沿用栝蔞、薤白外，去白酒，加枳實(shí)、厚樸、桂枝組成。因酒性升散，與氣逆相背，故去之；厚樸、枳實(shí)可降氣泄?jié)M，桂枝可平?jīng)_，又可通陽，故加之。上述諸方證皆緊扣胸痹病證的變化而組方用藥，顯現(xiàn)出仲景方證相對的嚴(yán)謹(jǐn)法度。所以唐榮川說：“（仲景）用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀此節(jié)用藥，便知其義例嚴(yán)密，不得含糊也?！保ā督饏T要略淺注補(bǔ)正》·瀛洲書屋民國三年版）
2.2方藥配伍，主次有序 仲景組方配伍用藥，主次分明，井然有序。縱觀《金匱》諸方，皆有主藥，如百合諸方之用百合，桂枝湯諸方之用桂枝等；其次為輔助藥，如麻黃湯用桂枝助其發(fā)汗解表；再次為兼治藥，如麻黃湯用杏仁以治伴見的咳喘癥；再次則為佐使藥?！督饏T》的佐使藥有三種用法：一為佐制，為消除或減弱主、輔藥的毒性或烈性而用，如十棗湯中之大棗即是也；二為反佐，乃因病邪盛，可能格拒用藥，稍配與主藥相反藥性的藥物，如白通加豬膽汁湯，即在姜附熱性藥中反佐苦寒之豬膽汁；三為調(diào)和藥，以調(diào)和諸藥之性，《金匱》中不少方配伍一甘草即是?！督饏T》雖非拘泥于《內(nèi)經(jīng)》“君一臣二佐三”等組方程式，但亦可謂實(shí)踐《內(nèi)經(jīng)》君臣佐使組方原則的典范，每方皆在依法據(jù)證組織中達(dá)到其完整和有序的統(tǒng)一。
2.3主藥為體，切中機(jī)要 仲景組方，方中主治之藥并非僅僅局限于方中某一味主藥，凡在方中針對主要病機(jī)，其主要治療作用的藥物皆可稱之為主治之藥，有一味、兩味，也有三味。如瓜蒂散中之瓜蒂，葶藶大棗瀉肺湯之葶藶子，皂莢丸之皂莢，既為主藥，也為主治之藥；越婢湯中的麻黃、石膏，射干麻黃湯中的射干、麻黃，麻黃湯中的麻黃、桂枝，兩味藥俱為方中的主治之藥；十棗湯中的大戟、干遂、芫花，三味藥亦皆為方中主治之藥。由此看來，凡病情單一者，可取單味藥為主治藥；若病情較為復(fù)雜，或有兩方面以上病機(jī)相兼為病者，其主治藥就須根據(jù)病證及藥物性能配伍組方。如百合地黃湯證，心肺陰虛有熱，百合為主藥，但只能治其肺陰虛有熱的一面，不能勝任心陰虛有熱的證治，只有配伍生地黃，才能心肺陰虛并治，所以，百合、地黃均為方中的主治藥。再如越婢湯證取麻黃、石膏相伍，麻黃宣肺解表力強(qiáng)，石膏清解邪熱力強(qiáng)，若單用麻黃宣散則熱不得泄，單用石膏清泄則邪熱透泄不暢，兩者合用，也是方中主治之藥。仲景惟求主治之藥能切中機(jī)要而用，是其組方的一大特點(diǎn)。
主治之藥，已切其病證，若有兼證，則加其治兼證之藥，若無兼證則僅一二味調(diào)和要。所以，這也是仲景之方用藥精煉、藥味較少的原因所在。
主治之藥也把握著全方的主治方向。如麻黃湯、麻杏石膏湯，麻杏薏甘湯三方皆有麻黃、杏仁、甘草三味，三方的主治作用不同，即因方中的主治之藥有一味之差。麻黃湯主治之藥為麻黃、桂枝，發(fā)散風(fēng)寒，也就成為全方的主治作用；麻杏石甘湯主治藥為麻黃、石膏，作用為清宣肺熱，則全方作用也因此而定；麻杏薏甘湯主治藥為麻黃、薏仁，作用為散寒除濕，則全方因而主治寒濕痹癥。所以，柯韻伯言“于麻黃湯去桂枝之辛熱，加石膏之甘寒······一加一減，溫解之方，轉(zhuǎn)為涼散之劑矣”（《傷寒論翼》），即為此意。
2.4 用藥取舍，惟求合宜 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在前二十二篇除有方無藥7方外，167方中，單味成方者9方；二味、三味者居多，各31方；四味者27方，五味者25方，六味、七味者分別為16方、14方，八味以上者14方，可見取二、三味乃至四、五味藥物配伍為仲景組方之常。所以徐靈胎說：“古圣人之立方，不過四五味而已，其審藥性，至精至當(dāng)，其察病情，至真至確，方中所用之藥，必準(zhǔn)對其病，而無毫發(fā)之差，無一味泛用之藥，且能以一藥兼治數(shù)證，故其味少而無癥不該。（《醫(yī)學(xué)源流論》·人民衛(wèi)生出版社，1988）
仲景組方之精當(dāng)，主要體現(xiàn)在其用藥取舍，惟求合宜。如五苓散由茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝組成，為治水總劑；若將豬苓換成生姜，則為茯苓澤瀉湯，以治嘔渴反復(fù)的水飲證；僅用方中的白術(shù)、澤瀉，量皆加大，澤瀉尤重，則為治水飲上逆眩冒的澤瀉湯；若僅用豬苓、茯苓、白術(shù)三味，加入甘草，則為治飲停中焦的代表方苓桂術(shù)甘湯；若用白術(shù)換成大棗，則為治飲蓄下焦欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯；若由茯苓、豬苓、澤瀉再加阿膠、滑石，則成為致水濕化熱兼陰虛的豬苓湯。凡此七方，主用藥僅茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五味，通過此五味的出入變化，再合以生姜、大棗、甘草、滑石、阿膠等味，即組成了各有專攻的經(jīng)典之方。
如病情復(fù)雜，非眾藥共濟(jì)不能為功時，仲景亦組以大方。如治療瘧母證的鱉甲煎丸用藥多達(dá)23味。因其病為瘧邪久羈，正氣已虛，假血依痰，結(jié)積于脅下；既要祛邪，又要扶正，既要行氣化痰，又要利水化瘀消癥，故主以鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；因瘧邪傳犯在三陽經(jīng)，故組合治三經(jīng)的代表方——小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯；因痞結(jié)而去雍緩之甘草，因下虛而去破氣直下之枳實(shí)，又如入化瘀之鼠婦、蟄蟲、蜣螂、蜂窩、桃仁，消痰之赤硝、半夏，行氣之烏扇、葶藶，利水之瞿麥、石葦，去淤積之熱之丹皮、紫葳，扶正之人參、白術(shù)、阿膠等，如此則正合病證之治。雖用藥頗多，仍不失其規(guī)范，即多而不亂，繁而不雜。正如景岳所謂，“觀仲景之方，精簡不雜，至多不過數(shù)味，圣人之心，自可概見。若必不得已，而行中之補(bǔ)，補(bǔ)中之行，是也勢所必然”（《景岳全書》），可謂一語中的。徐元培稱：“不知圣人初無從簡之心，惟是合宜以治耳。仲景······用多用寡，兩不相佚，故得其要者，多也不雜，不得其要，少亦不專，不窮確然之理，而以品味多寡為衡，是崇末而遺本也已?！保ǖげㄔ獔?jiān)《藥治通義》引人民衛(wèi)生出版社，1983）正說明仲景惟在病宜而方證相對的用藥法則。
《金匱》組方既有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆ǘ?，又善于靈活變通，上述組方原則不但是仲景組方思想的具體體現(xiàn)，也是后世醫(yī)家舉一反三，不斷衍生新方的重要方法之一。
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