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嚴(yán)重過敏可危及生命，急診用藥看這篇！

tysdne >《醫(yī)學(xué)》

2020.03.01

關(guān)注

嚴(yán)重過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，急診處理非常關(guān)鍵，處理不當(dāng)可能會危機(jī)生命。

發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者需要立即評估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境，及時(shí)進(jìn)行救治。一旦呼吸停止、心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

盡可能擺脫可能過敏原，平臥。如患者有嘔吐，改為頭偏向一側(cè)臥位，并清除異物。

一線藥物——腎上腺素的使用

腎上腺素是目前的首選藥物，所有診斷或者懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者應(yīng)立即必須應(yīng)用。

肌內(nèi)注射：位置大腿中外側(cè)

大腿外側(cè)進(jìn)行肌注，不易傷到血管、神經(jīng)，且面積大，操作方便

用量：使用 1 mg/ml（1：1 000）腎上腺素按 0.01 mg/kg 體重給予，單次最大劑量不超過 0.5 mg。至少每 5 分鐘可以重復(fù)給藥。安全劑量范圍內(nèi)可能會有一過性的蒼白、心悸、頭痛等。

靜脈注射

已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的 Ⅳ 級反應(yīng)患者；發(fā)生 Ⅲ 級反應(yīng)且在 ICU 內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，均可靜脈注射腎上腺素。

靜脈注射腎上腺素單次劑量：

Ⅲ 級反應(yīng)：14 歲以上兒童及成人 0.1-0.2 mg，≤ 14 歲兒童 2-10ug/kg；
Ⅳ級反應(yīng)：14 歲以上兒童及成人 0.5-1 mg， ≤ 14 歲兒童 0. 01- 0. 02 mg/kg。

濃度：0. 1 mg/ml（1 :10 000），即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 倍；3-5 min 后效果不理想者可重復(fù)給藥。

靜脈滴注

對于 Ⅱ、Ⅲ 級反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素 2-3 次后，或 ICU 內(nèi)、手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對 Ⅳ 級反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注。

靜脈滴注腎上腺素的速度為 3-20ug/kg/h；濃度為 0. 1-0. 004 mg/ml（1 : 10 000-1：250 000），即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 -250 倍。

二線治療

氧氣

通過面罩給予高流量吸氧適用于所有患者，無論有沒有呼吸道癥狀，都需要氧療，是僅次于腎上腺素的第二位重要的處理手段。

通常使用 100% 純氧，6-10L/分鐘，通過血氧監(jiān)測，理想的血氧飽和度為 94-96%。

液體復(fù)蘇治療

主要用于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，藥物選用 0.9% 氯化鈉溶液。

血壓低的成人患者可以在最初的 5 分鐘內(nèi)靜脈滴注 5-10 ml/kg，快速滴入 1-2L 液體；兒童患者可以達(dá)到 1 小時(shí)內(nèi)靜脈注射 30 ml/kg[5]。或者直接選用 20 ml/kg，根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。

吸入短效 β2 受體激動(dòng)劑

有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2 受體激動(dòng)劑。應(yīng)用后 5 分鐘如不見效但是必須及時(shí)應(yīng)用腎上腺素。

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

但是在 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，理由是起效慢，并且降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的療效不確定；僅在上氣道水腫以及喘息患者中推薦大劑量布地奈德霧化治療。

通常推薦劑量為 1-2 mg/kg 的甲潑尼龍或者等效的其他激素，最大劑量 125 mg/次，并且應(yīng)用腎上腺素緩解的患者無需在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

抗組胺藥物

H1 受體拮抗劑主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。

Ⅰ 級反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ 級反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。但此用法有爭議，美國過敏，哮喘和免疫學(xué)學(xué)院（American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI）認(rèn)為應(yīng)用腎上腺素后若緩解無需應(yīng)用抗組胺藥物。

在聯(lián)合應(yīng)用緩解嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀時(shí)，只有鎮(zhèn)靜性抗組胺藥物方可用于靜脈，苯海拉明用于靜脈注射時(shí)劑量為成人 25-50 mg，兒童 1 mg/kg，最大劑量不超過 50 mg，不少于 10-15 分鐘靜脈注射。口服途徑則西替利嗪較苯海拉明，撲爾敏起效更快。H1、H2 聯(lián)合使用時(shí)雷尼替丁可以靜脈也可肌注。

但 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，盡管通常在過敏反應(yīng)中會應(yīng)用此類藥物，因?yàn)樵趪?yán)重過敏反應(yīng)中皮膚表現(xiàn)通常不足以致命，而緩解皮膚癥狀恰恰是抗組胺藥物的主要作用，靜脈應(yīng)用抗組胺藥物可能會導(dǎo)致低血壓。但聯(lián)合應(yīng)用 H1、H2 受體拮抗劑較單用 H1 受體拮抗劑療效更佳。

其他：

胰高血糖素，對于腎上腺素反應(yīng)不佳，尤其是應(yīng)用過β受體阻滯劑后的患者可能會有幫助。

多巴胺，對于應(yīng)用腎上腺素患者后出現(xiàn)的難以控制的低血壓可以應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology[J]. Allergy,2014,69:1026-1045.

[2] 中華兒科雜志編輯委員會, 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會. 兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識 [J]. 中華兒科雜志,2019, 57(3):164-171.

[3] 李曉桐, 翟所迪, 王強(qiáng), 等.《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見 [J]. 藥物不良反應(yīng)雜志,2019,21(2):85-91.

[4]Worm M, Edenharter G, Ruef F, et al. Symptom proile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe[J]. Allergy, 2012,67:691-698.

[5]Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 2015,115:341-384.

[6]Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J ,et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:2010 update[J].J Allergy Clin Immunol, 2010,126(3):477-480.

本文作者：劉沖上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科

本文來源：兒科時(shí)間

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