【編者按】 本文作者是一位心理咨詢師，也曾是一位神經(jīng)癥患者。她依據(jù)個人經(jīng)歷和專業(yè)素養(yǎng)，寫成這篇文章，希望對讀者有所啟發(fā)。
強迫癥，是以強迫癥狀(主要表現(xiàn)為強迫思維和強迫行為)為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。筆者認為,強迫行為其實是強迫思維的外部表現(xiàn)。比如，內(nèi)心反復有“擔心手很臟”的想法，外部就表現(xiàn)為不斷洗手；腦子里總是反復“眼鏡有沒有歪”這樣一個強迫觀念，實際表現(xiàn)就是不停地拿眼鏡下來檢查。
強迫癥是焦慮障礙的一種，以焦慮和內(nèi)心沖突為主要體驗。有人說，強迫癥是所有神經(jīng)癥里面痛苦程度最高的，甚至將其稱作“精神之癌”，這個說法未免讓人膽戰(zhàn)心驚，但也從一個側(cè)面反映出強迫癥的痛苦和治療難度。
筆者是一個心理咨詢師，早年的性格也很內(nèi)向、敏感、完美主義，因此對強迫癥患者朋友的內(nèi)心痛苦非常感同身受。
強迫癥是一種什么樣的體驗？
有的來訪者會說，強迫癥“生不如死”。何以這樣痛苦？
前面說到，強迫癥以焦慮和內(nèi)心沖突為主要內(nèi)心體驗。強迫癥狀千變?nèi)f化，但是變來變?nèi)?，我認為不外乎內(nèi)心那個“怕”字。“怕”從何來？可以是怕臟、怕臉紅、怕別人覺得自己怪、怕得罪人、怕自己傷害別人、怕試卷沒有檢查充分等等。所以，第一層焦慮就是這個單純的“怕”。這種恐懼感會讓人不舒服。
強迫癥患者的怕是千奇百怪的，被稱之為癥狀的“泛化”。我聽過一個奇特的癥狀，是擔心自己買東西給別人的錢上面的細菌會傷害到別人！所以，這種“怕”是非理性的。
有一種說法我覺得很貼切：強迫癥患者內(nèi)心往往有一種不安全感，而頭腦就會抓住這種不安全感，編織出種種擔心恐懼的念頭。這些念頭是虛幻不實的，僅僅是那種不安全感的投射。強迫患者就是這樣和這些幻相苦苦斗爭，就像大戰(zhàn)風車的堂吉訶德。
第二層焦慮就是對焦慮的焦慮。強迫病友的個性往往比較執(zhí)著，喜歡鉆牛角尖。當內(nèi)心有痛苦體驗時，往往執(zhí)著于這種感受。此時注意力會變得狹窄；越注意這種感受，這種感受就會被放大及變得敏銳，最終固定下來。
森田療法的創(chuàng)始人森田正馬先生發(fā)現(xiàn)了感覺與注意的交互作用，稱之為精神交互作用。之所以固執(zhí)，是因為害怕和排斥；而固執(zhí)之后就容易對這類感受非常敏感，一出現(xiàn)就很害怕。甚至在事情還沒有出現(xiàn)之前就擔心會出現(xiàn)，時時刻刻提心吊膽。比如，還沒有和人交往就擔心會臉紅；還沒有開始讀書就擔心讀不懂。這種預期焦慮，也是對焦慮的焦慮。于是這種焦慮和害怕就一層層循環(huán)下去，讓強迫病友的內(nèi)心一刻也不得安寧。
強迫癥還以劇烈的內(nèi)心沖突為特征，這也有兩種形式：一種是強迫與反強迫。前面提到了，就是產(chǎn)生了擔心害怕的感受，卻不想讓自己擔心和害怕。打一個常見的比方就是，反復洗手卻不想讓自己洗；另一種內(nèi)心沖突就是，由于強迫患者的性格常常是完美主義的，凡事希望都做出一個最優(yōu)選擇。
一個來訪者給我講過一個例子：有一次，他腿骨折了，到了醫(yī)院有兩種選擇：一個是打石膏，一個戴支具。打石膏便宜而且費用可以報銷，支具貴但是方便輕巧，可以拆下來。這位患者一開始想打石膏，因為覺得便宜，都開好了費用清單，醫(yī)生告訴他打了石膏就不能碰水，他開始猶豫，覺得一個月沒法洗澡無法忍受，然后放棄打石膏，去了支具室；可是做支具的工作人員告訴他，戴了支具也不是想拆就拆，拆下來可能戴不好。于是，他又糾結(jié)了，拖著受傷的腿回到了醫(yī)生那里。就這樣反反復復，支具室、石膏室來回跑了好幾趟，無法決策。
嚴重的強迫患者整日陷入強迫思維、強迫行為不能自拔，內(nèi)心充滿焦慮恐懼，根本無法關(guān)注外在的人與事，影響到他的人際功能、工作效率；這又增加了新的焦慮來源。強迫癥常常伴發(fā)抑郁，這是自然而然可以理解的。
這就是強迫癥患者，一群將生命能量用于內(nèi)耗、自己和自己作斗爭的人。
二、什么樣的人容易強迫？
強迫癥的病因目前無統(tǒng)一定論，一個共識是：要從生物心理社會多個維度進行考量。
我想先從各家理論開始梳理，之后從臨床個案的觀察來分析。
首先，從森田療法說起。森田療法被認為是治療神經(jīng)質(zhì)癥（包括強迫癥、恐懼癥、神經(jīng)衰弱等）比較有效的方法。創(chuàng)始人森田正馬認為，具有疑病素質(zhì)的人容易患神經(jīng)質(zhì)癥。疑病素質(zhì)是指人格方面異?；蛴袕娏覂A向性，表現(xiàn)為謹小慎微、追求完美、敏感多疑、做事按部就班等特點。他認為疑病素質(zhì)基調(diào)是神經(jīng)質(zhì)發(fā)生的基礎(chǔ)，這種素質(zhì)的人對自己的身心過分擔心，在某些情況下，把任何人都常有的感受、情緒、想法視為病態(tài)，并為之專注、苦惱，主觀上漸漸構(gòu)成病，并將注意力集中于此種感覺上，使此感覺放大。森田正馬本人就是神經(jīng)質(zhì)癥患者，他從個人經(jīng)歷及大量臨床個案中提煉創(chuàng)造了森田療法。
但是疑病素質(zhì)哪里拿來的？精神分析理論和我的個人實踐經(jīng)驗可以做出解釋。
弗洛伊德將人的性心理發(fā)育階段分為口欲期、肛欲期、俄狄浦斯期、潛伏期及青春期。其中1-3歲肛欲期是形成自主性和道德良知的階段，這一時期，孩子必須學會控制生理排泄，使之符合社會要求。如果父母管教訓練過于嚴格，孩子的自主意志受到打壓，容易形成循規(guī)蹈矩、謹小慎微、吝嗇的人格特征，認知上容易用“應該”、“必須”來要求自己，比較固執(zhí)、刻板，看待事物容易用好、壞、是、非的眼光去看。這和強迫癥患者容易評判執(zhí)著的性格特征是相符的。
實踐中還發(fā)現(xiàn)強迫癥患者的成長經(jīng)歷中有一些共性：
1. 家庭教養(yǎng)方式
我認為不僅僅在肛欲期，在整個早年教養(yǎng)中，如果父母過于嚴格，且在方法上常常批評、挑剔、指責甚至體罰孩子，孩子會覺得自己不夠好，害怕犯錯。久而久之，就形成了自卑、缺乏安全感的性格特征。
除了過于嚴格，在實踐中我發(fā)現(xiàn)過于溺愛也是強迫癥患者的溫床。家長什么都不讓孩子干，擔心孩子這也干不好，那也干不好，無疑在暗示孩子是不行、無能，這樣的孩子在面臨新事物時，往往畏首畏尾，不敢輕易嘗試。父母過度溺愛和包辦實際上是處理自己內(nèi)心擔心和恐懼的方法，這種恐懼已經(jīng)潛移默化的投射到孩子的內(nèi)心，形成了“怕”的來源。大部分情況下，過于嚴格和過于溺愛往往是交織的。
案例：小A，一個初中女生，有強迫檢查、強迫回讀的癥狀，考試時常常最后一個交卷，務(wù)必要檢查到最后一刻才放心。看書總擔心自己沒有看明白每一個字，所以要反復看好多遍，但是又不想讓自己這樣。焦慮沖突，非常痛苦。深入了解她的成長經(jīng)歷，她的爸爸是一個做事小心挑剔的人，不允許孩子犯錯，比如，打破一個碗就是說她半天，最后干脆說以后你不要再拿碗洗碗了。平時要求規(guī)矩也比較多，比如一定要把某個東西放在某個位置，如果沒有放對就會數(shù)落半天。教育中有很多“應該和必須”，孩子的性格就比較固執(zhí)刻板。而她媽媽呢，更是一個固執(zhí)急躁的人，根本不給女兒學習家務(wù)的機會，都一手包辦了，生怕女兒做的不好，不合心意。女兒學習很用功，父母想讓女兒有更多時間學習，什么都不讓孩子做，衣來伸手，飯來張口，養(yǎng)成了孩子自我中心的性格。這個就是過于挑剔嚴格和過度溺愛結(jié)合的典型例子。
2. 父母的榜樣示范及家庭氛圍
如果父母本身就是缺乏安全感的人，覺得世界是危險的，壞人多過好人，那么他們在待人處事上就會表現(xiàn)出防御、膽小。比如，一位媽媽從小就教育孩子出門不要帶包，怕有人搶劫，這個孩子就會樹立一個觀念：世界是危險的，周圍的陌生人很可能要傷害我，這個“怕”字從小就根植于心了。
夫妻關(guān)系不和諧，經(jīng)常吵架，甚至打架，孩子從小生長在這樣的環(huán)境里，常常處于不安的狀態(tài)。不僅如此，幼小的孩子常常會為父母的問題承擔責任，認為自己不夠好，形成自卑內(nèi)疚的人格特點，對孩子一生的成長都很不利。
這樣的案例真是數(shù)不勝數(shù)，問題家庭往往造就問題孩子，不僅是強迫癥，還可能是其他種種問題。但是，父母也是自身成長經(jīng)歷的受害者，控訴父母無法解決問題，只希望對父母的心理教育也能夠更多普及，讓更多孩子在正確的指導下健康成長。
3.童年心理創(chuàng)傷
按照弗洛伊德的理論，即便是一個人心理發(fā)育很好，順利度過了口欲期、肛欲期，建立了對人安全感信任感，但是一次大的創(chuàng)傷就可能毀掉之前的全部功勞。
案例：小B,有嚴重的強迫觀念。簡單說，就是頭腦中有各種各樣的“怕”，極度完美主義，對人不信任，覺得別人要傷害自己。他的父親是一個難以控制自己憤怒情緒的人，他還在上中學時，一次和父親的沖突中，父親用手掐住他的脖子，差點窒息。從此以后，這個孩子陷入抑郁、焦慮和強迫的泥潭中。
4. 性壓抑及對自我的不接納
有研究表明，強迫癥通常在青少年發(fā)病，城鄉(xiāng)患病率相近。約10%的病人起病于10-15歲，75%的患者發(fā)病于30歲以前。
10-15歲，正值青春期，是一個孩子性發(fā)育的高峰。面對自己的性欲望及性行為，如果有正確的教育和引導，青少年可以順利度過。然而強迫患者面對自己身體和心理的發(fā)育，常常是不接納的，這就加劇了思想的矛盾沖突。性欲望本身是一種強烈的能量，如果壓抑不讓其釋放，這種能量就會通過其他途徑表達，而癥狀往往是其替代。
案例：小C，27歲，來咨詢時因為種種軀體不適，總是擔心身體這里不好，那里不好，非常敏感身體的變化。慢慢的，他開始吐露自己有一個強迫觀念是，非常擔心別人知道自己是因為自慰才出現(xiàn)種種身體不適。他本人從中學開始有自慰行為，非常不能接受自己自慰，覺得自己真是表里不。他一面壓抑自己的欲望，一面又控制不住，事后卻自責不已。覺得自己意志力薄弱，不是個好學生。
在實踐中發(fā)現(xiàn)，強迫患者往往是一群對自己不接納的人，性只是其中的一個方面。因為他們從小就沒有被父母好好接納過，他們也學會了用挑剔，指責的態(tài)度面對自己，他們內(nèi)心渴望更加強大自信，甚至是一個完美的人，而現(xiàn)實中他們往往膽小，敏感，自卑。把正常的變成了不正常，最終固定為癥狀。
缺乏安全感，不一定會發(fā)展為強迫癥，只要他對自己是接納的，膽小就膽小，自卑就自卑。只有對自己的不接納，存在強迫與反強迫的沖突，才會發(fā)展為強迫癥。
綜上所述，筆者認為，強迫癥的發(fā)病原因既有生物因素，即先天的敏感細膩；更多是后天家庭社會環(huán)境因素。兩者交互作用，形成了患者不安全的人格基礎(chǔ)，幻化出復雜多變的癥狀表現(xiàn)。
三、得了強迫癥怎么辦?
如前所述，強迫患者的痛苦有幾重：一是單純的“怕”；二是對焦慮的焦慮；三是強迫與反強迫；四是完美主義引起的內(nèi)心沖突。
其中一和四，是由于不安全的個性所致。一個來訪者曾對我說：她之所以要做到盡善盡美，就是不希望別人挑她的錯，不希望別人說她不好。顯然，她內(nèi)化了很嚴苛的客體，如果不做到完美，就會遭到嚴厲的批評。完美主義是保護自己的手段。
二和三是不接納癥狀，不接納自己所致。所以，第一步要做的就是接納癥狀。
前面說過，強迫是一種非常痛苦的內(nèi)心體驗，要接納談何容易。然而不接納就會讓痛苦加倍，本來第一層那個單純的“怕”就讓人煩惱了，再加上第二層、第三層就會讓煩惱變得更復雜。有時候甚至患者都說不清楚自己是怎么了，就是很難受。強迫患者就像驚弓之鳥，內(nèi)心稍有風吹草動，即便是正常的心理現(xiàn)象，就馬上反撲，結(jié)果攪得內(nèi)心不得安寧。
因此，無論是哪種感受，哪種痛苦，首先接納下來，讓它慢慢平靜。就像一池水，你投一顆石子下去，水面起了漣漪，那么讓池水恢復平靜，是繼續(xù)向水里投石子，還是什么也不動？
要做到接納，有很多細節(jié)需要注意。比如對癥狀的發(fā)生發(fā)展規(guī)律有更多的了解，不至于癥狀一出現(xiàn)就慌了手腳；還有對癥狀更有覺知，培養(yǎng)覺知能力。
說接納很難，難就難在強迫癥引起的是非常不安、焦慮的情緒反應。這些情緒常常能強大到摧毀人的意志，讓人無法行動。比如一個來訪者擔心自己和人交往沒話說、擔心別人覺得自己奇怪、擔心自己永遠這樣，不僅焦慮而且抑郁，更難以邁開行動的步伐。
關(guān)于情緒，森田療法有很多說明，主要就是情緒是流動變化的，不去執(zhí)著它，就會慢慢平復。神經(jīng)質(zhì)患者不能被情緒牽著走，要順其自然，為所當為。森田提出的是忍受情緒，而新近的正念（mindfulness)提出觀照情緒，不評判，接納這。比忍受向前了一步，少一分煎熬，多一分面對。筆者也認為正念訓練對強迫患者，抑郁患者處理情緒是很有幫助的。
行動，是強迫患者康復過程中不可跨越的一步。正常人都是少想多做，想與做的比例可能是各50%，或者做的比例更高。而強迫患者把大量精力耗在想上面，對于行動充滿顧慮。他們本身的個性常常是膽小、自卑、脆弱的，那么就無法在實踐中獲得鍛煉和提高，理想之我和現(xiàn)實之我始終存在差距，只能自怨自艾。經(jīng)歷的豐富，處理問題能力的提升，能夠提升自信，不知不覺修復著自小缺乏的安全感；而膽小、脆弱、完美主義的人格特點，也在不斷行動中得到陶冶和改變。神經(jīng)癥的康復一定是一個人的性格蛻變，再成長的過程，往往在行動中不知不覺發(fā)生。
還有一些強迫癥更為復雜，可能和童年被遺棄、被虐待、被侵害的心理創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咄€有抑郁癥狀，這時采用精神分析心理動力學治療會有幫助。
以上只是筆者對強迫治療的一些思考和思路總結(jié)，具體治療過程還有很多細節(jié)。每個來訪者也不一樣，需要具體問題具體分析。強迫癥的治療也不能一蹴而就，需要咨詢師和來訪者的共同努力。
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