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子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，子宮體惡性腫瘤的3%~7%。因其罕見和組織病理學(xué)的多樣性，目前仍缺乏最佳治療方案和與不良預(yù)后相關(guān)的危險因素的共識。

子宮肉瘤的亞型有：平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）、子宮腺肉瘤和癌肉瘤。腫瘤分期是子宮肉瘤最重要的預(yù)后因素。長期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險增加3倍。有因其他部位腫瘤的放射治療引起繼發(fā)肉瘤的病例報道。

無論是超聲檢查還是正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）掃描，在術(shù)前都難以分辨平滑肌腫瘤的良惡性。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對腫瘤的部位和定性有幫助，但結(jié)果尚待證實。

癌肉瘤和腺肉瘤的患者比其他肉瘤患者的年齡明顯為大。

1 分期

2009年起開始實施子宮肉瘤新的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期（見表1）。而癌肉瘤的分期仍沿用子宮內(nèi)膜癌的分期標(biāo)準。

2 平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤被認為是真正的肉瘤。

2.1 臨床特征 平滑肌肉瘤是最常見的子宮肉瘤。大約每800例子宮平滑肌腫瘤中發(fā)生1例平滑肌肉瘤，發(fā)病年齡常＞40歲，癥狀包括異常陰道出血（56%）、盆腔包塊（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。其癥狀、體征與極為常見的平滑肌瘤相近，故術(shù)前鑒別診斷困難。盡管平滑肌肉瘤患者罕有表現(xiàn)為腫瘤快速增長，但在未用激素替代治療的絕經(jīng)后婦女如出現(xiàn)子宮肌瘤腫瘤增大，應(yīng)該考慮到惡性的可能。

2.2 病理特征 大體標(biāo)本多為單發(fā)的巨大腫塊。典型的平滑肌肉瘤外觀為質(zhì)地疏松的腫塊，平均直徑10cm（僅有25%直徑＜5cm）。腫瘤切面質(zhì)軟、膨出、魚肉狀，常見壞死灶、易出血，缺乏平滑肌瘤明顯的漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下表現(xiàn)為明顯的細胞富集、嚴重的核異型、活躍的有絲分裂相（常＞15/10HPF）（圖1）。其他臨床病理特征包括：多發(fā)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期、病變累及子宮外、巨塊（直徑超過10cm）、包膜侵犯、壞死以及常見的異常有絲分裂相。上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤是兩個罕見的變異類型，這兩個特殊類型缺乏常見平滑肌肉瘤梭形細胞的鏡下特征，核異型性較輕微，有絲分裂相也常＜3/10HPF，診斷較為困難。上皮樣平滑肌肉瘤中可能無壞死灶，黏液樣平滑肌肉瘤的常見特征是細胞數(shù)目減少。包膜受侵是這兩種肉瘤的主要診斷依據(jù)。

平滑肌肉瘤的鑒別診斷包括組織學(xué)特征和生長方式類似惡性腫瘤的良性平滑肌腫瘤，也包括非典型性平滑肌腫瘤（即惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，STUMPs）（表2）。以往的WHO診斷標(biāo)準常將這些變異型的平滑肌瘤誤診為“高分化”或者“低級別”的平滑肌肉瘤。

與良性平滑肌腫瘤相比，Ki67在子宮平滑肌肉瘤中的表達水平更高。p16在子宮平滑肌肉瘤中也為高表達，且有望成為區(qū)分子宮平滑肌腫瘤良惡性的免疫學(xué)指標(biāo)。

絕大多數(shù)的子宮平滑肌肉瘤呈散發(fā)性。攜帶延胡索酸水化酶種系突變的患者發(fā)生子宮平滑肌肉瘤和子宮平滑肌瘤的風(fēng)險高。子宮平滑肌肉瘤表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體結(jié)構(gòu)異常和極度易受干擾的基因調(diào)控，這可能是多基因缺陷累積的結(jié)果。

2.4 預(yù)后 即使在診斷時病變局限于子宮體，平滑肌肉瘤仍然預(yù)后不良。復(fù)發(fā)率53%~71%。40%首次復(fù)發(fā)在肺部，13%首次復(fù)發(fā)在盆腔。5年生存率為15%~25%，中位生存期10個月。Ⅰ期患者的5年生存率為51%，Ⅱ期患者為25%，出現(xiàn)了盆腔外轉(zhuǎn)移的患者均于5年內(nèi)死亡。

影響預(yù)后的因素尚缺乏一致性結(jié)論，可能包括：患者年齡、臨床分期、腫瘤大?。ㄖ睆剑?cm）、包膜情況（壓迫型或侵犯型）、有無壞死、有絲分裂率、細胞核異型性程度以及血管浸潤等。

包括p53、p16、Ki67和Bcl-2在內(nèi)的輔助指標(biāo)也可用于預(yù)測平滑肌肉瘤的預(yù)后。將腫瘤大小、有絲分裂指數(shù)、Ki67和Bcl-2等指標(biāo)結(jié)合起來，可將平滑肌肉瘤患者分為兩組：預(yù)后較差的一組患者腫瘤直徑≥10cm、有絲分裂相≥20/10HPF，≥10%的腫瘤細胞核表達Ki67，Bcl-2陰性；預(yù)后相對較好的一組腫瘤直徑較小、有絲分裂相＜20/10HPF，＜10%的腫瘤細胞核表達Ki67，Bcl-2表達陰性或陽性。

2.5 治療 治療方法為經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，如果腫瘤累及子宮外，則行減瘤術(shù)。是否切除卵巢和淋巴結(jié)存在爭議。早期平滑肌肉瘤的絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。兩項研究對平滑肌肉瘤患者進行了淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為6.6%和11%。在第1項研究中，淋巴結(jié)陽性患者的5年生存率為26%，而淋巴結(jié)陰性患者則為64.2%。輔助治療能否提高生存率尚不能肯定。放射治療可能對控制局部復(fù)發(fā)有幫助。晚期或復(fù)發(fā)患者可聯(lián)合阿霉素或者多西他賽、吉西他濱化療，反應(yīng)率27%~36%。一些腫瘤可能對激素治療有效。他比特啶（trabectedin）等靶向治療已用于晚期或者轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤的治療，并取得了較好的疾病控制率。

3 非典型性平滑肌腫瘤（惡性潛能未定平滑肌腫瘤，STUMP）

當(dāng)子宮平滑肌腫瘤出現(xiàn)了一些可疑的組織學(xué)特征如壞死、核異型或者有絲分裂相，但并未達到平滑肌肉瘤的全部診斷標(biāo)準時，可將其診斷為非典型性平滑肌瘤（STUMP）。然而，這一診斷應(yīng)盡量少用。絕大多數(shù)診斷為非典型性平滑肌瘤（STUMP）的患者預(yù)后良好，但需要密切隨訪。

4 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤

占所有子宮腫瘤的比例不到1%，但卻是第二常見的子宮間質(zhì)性腫瘤。常表現(xiàn)為大塊或者單一的肌壁間腫瘤。根據(jù)腫瘤邊界的類型分為良惡性：腫瘤邊界清楚的為良性間質(zhì)性結(jié)節(jié)，而出現(xiàn)了肌層浸潤和淋巴脈管浸潤的為肉瘤。最新的WHO分類標(biāo)準根據(jù)腫瘤與增殖型子宮內(nèi)膜間質(zhì)的相似度將間質(zhì)肉瘤進一步細分為以下3個類別：（1）低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。（2）高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。（3）未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

4.1 低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的高發(fā)年齡為40~55歲，超過一半患者發(fā)病時處于絕經(jīng)前。部分病人同時患有卵巢多囊性疾病，有雌激素或者他莫昔芬的治療史。臨床表現(xiàn)常為異常子宮出血、盆腔疼痛和痛經(jīng)，多達25%的患者無明顯癥狀。盆腔內(nèi)擴散最常累及卵巢，高達1/3。

顯微鏡下見子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤由分化良好的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞組成，僅有輕度的核異型性，并以侵犯肌層的淋巴脈管間隙為特征（圖2）。腫瘤細胞的壞死少見。

CD10在低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的腫瘤細胞中呈強陽性表達，平滑肌肌動蛋白通常也為陽性，連接蛋白（desmin）不常表達（30%），而鈣調(diào)節(jié)蛋白（h-caldesmon）和組蛋白去乙?；?（HDAC8）則為陰性。雌激素受體（僅α亞型）、孕激素受體、雄激素受體和WT-1呈特異性陽性，高達40%的病例表達細胞核的β-catenin。最常見的細胞遺傳學(xué)異常是反復(fù)出現(xiàn)的7號染色體和17t(7;17)(p15;q21)的異位，由此導(dǎo)致了JAZF1和SUZ12的核融合（命名為JJAZ1）。這一核融合可以用熒光原位雜交法和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測出來。

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤生長緩慢，預(yù)后良好。特征性表現(xiàn)是腫瘤的晚期復(fù)發(fā)，即使在Ⅰ期患者也如此。因此，需要進行長期隨訪。約1/3的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最常見于骨盆和腹腔，也可見于肺部和陰道。臨床分期是最重要的預(yù)后指標(biāo)。多因素方差分析時，手術(shù)分期一旦超過Ⅰ期，則提示預(yù)后不良。Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年生存率為90%，而Ⅲ期和Ⅳ期患者為50%。

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的主要治療手段是手術(shù)，即全子宮切除術(shù) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。腫瘤對激素通常敏感，保留卵巢的患者有非常高的復(fù)發(fā)率（可達100%）。淋巴結(jié)切除可能并無必要。其他治療包括輔助性放療，以及孕激素、芳香化酶抑制劑等激素治療。不推薦進行激素替代治療（HRT）。

4.2 高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 罕見，腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后介于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化肉瘤之間。發(fā)病年齡28~67歲（平均50歲），常表現(xiàn)為異常陰道出血、子宮增大或盆腔包塊。

腫瘤外觀為宮腔內(nèi)的息肉樣贅生物或者肌壁間結(jié)節(jié)。直徑可達9cm（平均7.5cm），診斷時常伴有子宮外侵犯。切面魚肉狀，合并廣泛出血和壞死。鏡下見腫瘤主要由高級別的圓形細胞組成，有時可見低級別的梭形細胞成分（主要是纖維黏液樣肉瘤）。有絲分裂相活躍，通常＞10/10HPF。偶爾也可見灶性的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。CD10、雌激素受體和孕激素受體在高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織中不表達，但cyclin D1呈彌散的強陽性（＞70%的細胞核表達）。c-Kit也常為陽性而DOG1則為陰性。在高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中，t(10;17)(q22;p13)會特征性地引起YWHAE-FAM22的基因融合。

與低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相比，高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)時間更早 （常＜1年），患者更可能死于該病。激素治療對晚期或者復(fù)發(fā)患者無效，其應(yīng)該接受放化療。

4.3 未分化子宮內(nèi)膜肉瘤 罕見，多為絕經(jīng)后婦女（平均60歲），癥狀包括絕經(jīng)后陰道出血，或者表現(xiàn)為子宮外轉(zhuǎn)移病灶的癥狀和體征。約60%的患者診斷為晚期（Ⅲ、Ⅳ期），預(yù)后非常差（生存期少于2年）。診斷該病需具備：肌層浸潤、核異型明顯、有絲分裂相活躍和（或）腫瘤細胞壞死，缺乏向平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化的證據(jù)。腫瘤的組織學(xué)外觀更像是癌肉瘤的間質(zhì)部分，而不是典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。CD10的陽性程度不等，雌、孕激素受體的表達為弱陽性或者陰性。治療包括全子宮切除術(shù) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，以及輔助性的放療和（或）化療。

5 腺肉瘤

苗勒管腺肉瘤占所有子宮肉瘤的5%~10%，是一種具有低度惡性潛能的混合性腫瘤，由良性的腺上皮和低級別肉瘤緊密混合而成，肉瘤常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分。腫瘤主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女（平均58歲），但在青春期或者年輕女性也有發(fā)生（30%）。絕大多數(shù)的腺肉瘤來源于子宮內(nèi)膜（包括子宮下段），少數(shù)發(fā)生于宮頸管內(nèi)膜（5%~10%）以及子宮外部位。

腺肉瘤外觀為息肉樣腫瘤，直徑約5~6cm（1~20cm），腫瘤占據(jù)子宮腔，并使宮腔膨大。

鏡下見致密的環(huán)繞腺體的基質(zhì)成分，形成腺體周圍富含細胞的袖口狀結(jié)構(gòu)（圖3）。高分化腫瘤可能僅有輕度的核異型性，間質(zhì)成分中的有絲分裂相少見或者消失。這種特征性的袖口狀結(jié)構(gòu)有助于鑒別診斷腺肉瘤和與其相對應(yīng)的更為罕見的良性腫瘤——腺纖維瘤。在10%~15%的病例中可以發(fā)現(xiàn)異源性的間葉成分（常為橫紋肌肉瘤）。大約25%~30%的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)陰道或者盆腔復(fù)發(fā)，幾乎僅見于有子宮肌層浸潤和肉瘤成分過度增生患者。約15%的患者出現(xiàn)肌層浸潤，但僅有5%為深部浸潤。如果肉瘤成分過度增生（約占8%~54%），則腫瘤的體積可能更大，外觀魚肉狀、出血，并且切面有壞死灶，比肉瘤成分少的腺肉瘤更容易侵犯肌層，鏡下可見單純的肉瘤成分，至少占到腫瘤的25%，通常為高級別，不含腺體成分。

6 癌肉瘤

又名“惡性苗勒管混合瘤”，有兩種獨特的腫瘤組織混合構(gòu)成，即惡性的上皮性和間葉性成分（圖4）?；颊咂骄挲g約為70歲（約40~90歲）。臨床表現(xiàn)類似于子宮內(nèi)膜癌，常表現(xiàn)為陰道出血，也常見脫出宮頸口的息肉樣腫物。

癌肉瘤預(yù)后差，5年總體生存率約30%，Ⅰ期患者（病變局限于子宮體）約50%。手術(shù)病理分期是最重要的預(yù)后指標(biāo)。出現(xiàn)異源性成分是FIGO Ⅰ期患者預(yù)后不良的指標(biāo)。其他預(yù)后指標(biāo)包括癌肉瘤和肉瘤成分的組織學(xué)分級、肉瘤成分占腫瘤的百分比、肌層浸潤深度和淋巴脈管間隙的浸潤。

癌肉瘤的擴散方式與高級別子宮內(nèi)膜癌類似，早期腫瘤的治療可參照子宮內(nèi)膜癌的治療方法，首次手術(shù)包括全子宮切除術(shù) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；也有人提倡切除大網(wǎng)膜。手術(shù)的目標(biāo)是滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)，手術(shù)的徹底程度與總體生存率相關(guān)。

與放療相比，接受聯(lián)合化療的患者復(fù)發(fā)率可能更低。癌肉瘤常發(fā)生在有多種內(nèi)科疾病的老年患者。目前尚無理想的化療藥物。異環(huán)磷酰胺和順鉑是可選擇的藥物。目前正在進行比較異環(huán)磷酰胺-紫杉醇和卡鉑-紫杉醇兩種方案對晚期和復(fù)發(fā)患者治療效果的研究。放療僅能控制盆腔病變。

7 肉瘤的隨訪

應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險制定隨訪方案。隨訪時需要排除常見的肺部轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。需要注意的是，可能有些可以手術(shù)切除的早期轉(zhuǎn)移病灶毫無癥狀。低級別肉瘤患者可在第1個3~5年每4~6個月隨訪1次，隨后可以每年復(fù)診1次。高級別肉瘤患者在第1個2~3年每3~4個月隨訪1次，第2個2~3年每年2次，隨后每年1次。

8 指南和個人看法

8.1 FIGO首個子宮肉瘤完整指南 以前4版FIGO指南都沒有關(guān)于“子宮肉瘤”的內(nèi)容。這是本版指南新增的內(nèi)容。在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中，是把子宮肉瘤和子宮內(nèi)膜癌一起置于子宮腫瘤的指南中，關(guān)于子宮肉瘤的內(nèi)容非常簡單。故這是第一個比較全面、詳細的子宮肉瘤診治指南，對臨床有較大的指導(dǎo)意義。應(yīng)該指出的是，由于子宮肉瘤罕見，難以進行前瞻性對照研究，指南的推薦多參考回顧性資料及專家意見，并沒有高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。

8.2 子宮肉瘤診斷的特殊性 由于子宮肉瘤癥狀和體征沒有特異性，沒有敏感的腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)診斷特異性不高，術(shù)前往往難以做出子宮肉瘤的診斷，多數(shù)是術(shù)中甚至是術(shù)后病理才診斷。這種情況多見于行“子宮肌瘤”剔除術(shù)保留子宮的患者，涉及到很棘手的補充治療問題。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該保持警惕，比如：從病史上肌瘤結(jié)節(jié)快速增大，檢查時結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，超聲和MRI影像有異常，術(shù)中剖視 “肌瘤”切面呈魚肉狀、有壞死灶等，術(shù)中冰凍等多環(huán)節(jié)把關(guān)，盡量減少術(shù)后才意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的情況。

作為臨床醫(yī)生，需要在保留器官和根治疾病兩者之間取得平衡。

8.3 子宮肉瘤的處理及預(yù)后 因子宮肉瘤組織類型較多，現(xiàn)總結(jié)了一個簡表，便于查閱（表3）。