1對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)
1.1對(duì)該病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) AS當(dāng)屬于中醫(yī)腎痹、骨痹的范疇，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)均作了詳細(xì)的闡述，對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)也基本一致。病因以腎虛督空為主，而感受風(fēng)、寒、濕外邪為其誘發(fā)因素。正虛邪戀，久病不愈，則虛虛實(shí)實(shí)，致肝腎氣血進(jìn)一步耗傷，邪氣更易入侵，惡性循環(huán)，加重病情，真氣耗損，血脈鼓動(dòng)無(wú)力，加之內(nèi)外寒邪作用，易導(dǎo)致腎虛血瘀；飲食、情致所傷、過(guò)勞等，亦致痰熱內(nèi)生。本病外有風(fēng)、寒、濕、熱夾雜，內(nèi)有瘀、痰、虛、損兼具，使疾病更加復(fù)雜化。吳教授認(rèn)為由于本病患者的異質(zhì)性體質(zhì)，初期以內(nèi)虛為主，常因損傷、外邪入侵而誘發(fā)，起病隱匿。隨著疾病病情的進(jìn)展，內(nèi)外合邪，則可表現(xiàn)以邪實(shí)為主。久之邪氣不去，則病勢(shì)纏綿難除，病因病機(jī)互為因果，終以肝腎精血虧虛證為多見(jiàn)。
1.2 對(duì)該病西醫(yī)病因病理認(rèn)識(shí) AS為血清陰性慢性進(jìn)行性脊柱關(guān)節(jié)病。病變幾乎均累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱各個(gè)小關(guān)節(jié)，并常出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)及相關(guān)韌帶的鈣化，晚期則可發(fā)生骨性強(qiáng)直。AS的發(fā)病率約為0.1%～0.3%，男女比例約為10:1。AS的確切病因還不清楚，目前認(rèn)為是在一種遺傳易感基因的基礎(chǔ)上加環(huán)境因素誘發(fā)的疾病。這和中醫(yī)病機(jī)有相吻合之處。HLA-B27是目前研究得最多的AS相關(guān)基因。早在20世紀(jì)70年代，Schlo sstein等人就發(fā)現(xiàn)了該基因和AS的高度相關(guān)性。研究證實(shí)，AS的HLA-B27的陽(yáng)性率達(dá)到90％以上。近年來(lái)有人報(bào)道了TNF-α基因啟動(dòng)子T突變點(diǎn)基因可能是AS新的易感基因。此外，腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染、結(jié)核感染及局部感染可能和AS也有一定的關(guān)系。Uksila Jaakko等的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。環(huán)境因素對(duì)AS的發(fā)病也有很大影響。研究表明，長(zhǎng)期處于潮濕、陰冷的環(huán)境容易發(fā)病。另外，外傷、長(zhǎng)期保持固定姿勢(shì)、內(nèi)分泌失調(diào)、代謝障礙、以及變態(tài)反應(yīng)等也和AS的發(fā)病存在一定的關(guān)聯(lián)。 吳啟富教授既承繼中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，在臨床治療獲得較好療效的同時(shí)，又隨時(shí)了解國(guó)內(nèi)外該病研究的前沿，在研究課題上，從開(kāi)始的一方一藥研究、臨床療效觀察及臨床與實(shí)驗(yàn)研究，逐步到應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)和方法深入到細(xì)胞、分子水平領(lǐng)域研究。為探索AS發(fā)病機(jī)制及尋求早期控制該病的方法，吳教授課題組采用轉(zhuǎn)基因技術(shù)成功制備了HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠動(dòng)物模型，為進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。
2 AS的治療
2.1 經(jīng)方應(yīng)用舉偶
2.1.1 桂枝湯：組成：桂枝9克、芍藥9克、炙甘草6克、生姜9克、大棗4枚，水煎，分二次溫服，服后片刻，飲一小碗開(kāi)水，使其微微汗出。
原方用于外感風(fēng)寒表虛證。臨床上多用于素體虛弱，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流駐于經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)而成痹者。其功效在于溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕。吳教授臨床上多和羌活、秦艽、川芎、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、干姜等隨證加減，治療寒濕痹證。如寒邪偏重者，加細(xì)辛、川烏；濕邪明顯者，有關(guān)節(jié)腫脹者，加茯苓、澤瀉、苡仁；血瘀明顯者，加桃仁、紅花、丹參。
2.1.2 六味地黃丸（湯）：組成：熟地黃、山茱萸、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓。原方用于肝腎陰虛證。臨床亦常用于治療AS肝腎陰虛證型，表現(xiàn)為腰骶部、脊背、頸部、髖部酸痛或疼痛、喜按喜揉，或見(jiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形、屈伸不利，或四肢酸軟無(wú)力、肌肉萎縮，伴有肝腎陰虛全身癥狀。常與虎潛丸隨證加減。如果關(guān)節(jié)痛明顯，日輕夜重，舌質(zhì)黯有淤斑，加雞血藤、桃仁；陰虛火旺者，加銀柴胡、青蒿、丹皮、天花粉；伴有陽(yáng)虛，則加狗脊、桑寄生、肉桂、大蕓等。
2.1.3烏頭湯：組成：麻黃、烏頭、芍藥、干草，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。原方用于治腳氣疼痛，不可屈伸。方中麻黃通陽(yáng)開(kāi)痹, 烏頭驅(qū)寒逐濕, 芍藥、甘草開(kāi)血痹以通經(jīng)脈, 使陰陽(yáng)宣通而氣血暢行。黃芪補(bǔ)虛實(shí)衛(wèi)以制麻黃發(fā)汗太過(guò)；諸藥共使風(fēng)寒濕邪隨微微汗出而解，達(dá)到邪去脈通而正不傷。吳教授多用于AS痛痹證型，表現(xiàn)為腰、髖、膝等關(guān)節(jié)疼痛不移，關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利，皮色不紅，寒象比較明顯者。寒重者加制附片，痛劇者加全蟲(chóng)、桂枝、乳香、沒(méi)藥；外周關(guān)節(jié)腫脹畏寒夾痰者加白芥子、五加皮；腰部冷痛加熟附子、金櫻子、杜仲；寒凝氣滯重者，可加郁金、血竭；關(guān)節(jié)腫大變形，頑固疼痛可加烏蛇、甲珠。
吳教授認(rèn)為，經(jīng)方普、簡(jiǎn)、廉、效，藥味少而作用專，可以靈活加減，在AS的治療上有舉足輕重作用，所以歷來(lái)重視經(jīng)方的臨床應(yīng)用。
2.2 辨證用藥特點(diǎn)
2.2.1 常用藥 常選用入肝腎經(jīng)性平而力專之品以祛風(fēng)除濕，如獨(dú)活、秦艽、木瓜、虎杖、絡(luò)石藤、徐長(zhǎng)卿、桑枝、桑寄生、五加皮、蠶沙、海風(fēng)藤、伸筋草、千斤拔、萆薢等。AS發(fā)展到中后期，疼痛甚而多兼夾脈絡(luò)瘀阻征象，可酌情予以活血化淤、行氣止痛之品，如雞血藤、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、乳香、沒(méi)藥、延胡索等，即便血瘀征不明顯，也可以應(yīng)用；腰背強(qiáng)直、僵硬、轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利者，可適當(dāng)選用一些蟲(chóng)類搜風(fēng)剔絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等；肝腎不足者，可加用杜仲、懷牛膝、續(xù)斷、寄生；肝腎陰虛者，多用黃芩、地骨皮、銀柴胡、鱉甲、知母、丹皮、白芍；火旺者加青蒿、知母、鱉甲、天花粉；伴陽(yáng)虛者，加用狗脊、桑寄生、肉桂；肌肉萎縮者加大黃芪用量，并用黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、淫羊藿；濕熱甚者常用黃柏、蒼術(shù)、苡仁、防己；外周關(guān)節(jié)腫脹明顯者加茯苓、澤瀉；納差者加萊菔子、木瓜，大便干結(jié)者加大白芍用量，同時(shí)予以滋陰生津、行氣潤(rùn)腸之品。
2.2.2 常用藥對(duì) 壯元陽(yáng)補(bǔ)督脈以生鹿角配杜仲；清熱解毒涼血以水牛角配赤芍；散外寒清里熱以川烏配石膏；祛濕毒利關(guān)節(jié)以萆薢配晚蠶沙；緩急拘舒筋以桑枝配木瓜；治頑痹開(kāi)閉阻以麝香配黃酒；補(bǔ)肝腎填精髓用豬脊髓配熟地；益精氣調(diào)營(yíng)衛(wèi)以黃芪配五加皮；疏涸陰破壅塞以烏頭配麻黃；行氣活血化瘀以桃仁配紅花，或三七配丹參；祛風(fēng)濕止痹痛以杜仲配川斷，或雞血藤配威靈仙等。
2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療原則
2.3.1早期診斷 AS起病隱匿，常表現(xiàn)為腰背部或骶部的隱痛，間歇發(fā)作，漸發(fā)展為持續(xù)性；可有腰背部晨間僵硬感，活動(dòng)后可以緩解；還可表現(xiàn)為足跟痛等肌腱、韌帶附骨點(diǎn)炎癥；半數(shù)以上患者可有周圍關(guān)節(jié)炎（以髖、膝、踝下肢大關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，也可累及肩、腕）；約1/4的患者發(fā)生急性虹膜炎。40歲以下男性有骶髂關(guān)節(jié)炎征象、HLA-B27陽(yáng)性。女性多僅為骶髂部、髖部痛，影象學(xué)檢查多數(shù)只報(bào)告“致密性骨炎”、“骶髂關(guān)節(jié)炎”。由于癥狀不典型，極易誤診。因此早期的影像學(xué)及血清檢查對(duì)AS的確診非常重要。
2.3.2 早期治療原則 AS的早期，應(yīng)及時(shí)給與抗炎和免疫抑制藥物治療。非甾體類抗炎藥目前依然是最早、最常用的一類藥物，包括扶他林、莫比可、瑞力芬、樂(lè)松、萘普酮等，但這類藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，包括胃粘膜糜爛、出血，甚至潰瘍。環(huán)氧化酶-2選擇性抑制劑，如西樂(lè)葆可以減少這些副反應(yīng)而提高療效，但是，環(huán)氧化酶-2在某些臟器如腎、子宮、精囊、腦等組織中，則是組成酶，對(duì)其的過(guò)份抑制又會(huì)導(dǎo)致新的副作用。吳啟富教授的經(jīng)驗(yàn)是：盡量使用環(huán)氧化酶-2抑制劑；多種藥物交替使用。在使用非甾體類抗炎藥的同時(shí)，應(yīng)盡早給與慢作用藥物，如柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等，以抑制病情活動(dòng)，防止病情進(jìn)展。對(duì)于早期輕癥，可單用其中一種；對(duì)于早期病情活動(dòng)比較明顯者，應(yīng)予以聯(lián)合用藥。糖皮質(zhì)激素不是AS的首選，根據(jù)新修訂的EULAR/ASAS強(qiáng)直性脊柱炎治療建議，肌肉骨骼炎癥可以局部注射，目前尚無(wú)支持全身應(yīng)用激素治療中軸關(guān)節(jié)病變的證據(jù)。早期的中藥治療主要在于祛除邪氣，固護(hù)脾胃，減輕慢作用藥物的副作用。一般兩個(gè)月后加用補(bǔ)腎活血中藥。
2.3.3 中期治療原則 對(duì)于AS中期患者，病情一般處于活動(dòng)與靜止期之間，此期患者的部分脊柱關(guān)節(jié)已出現(xiàn)骨損但尚未完全骨化，為畸形和骨化的發(fā)展期。此時(shí)患者的主要癥狀為頸、背、腰、髖、膝、肩、胸鎖關(guān)節(jié)、肋間神經(jīng)、骶髂關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，伴輕度強(qiáng)直。此期主張聯(lián)合用藥，一般用甲氨喋呤10mg/周，口服，聯(lián)合柳氮磺胺吡啶 0.75，一天兩次或0.5一天三次，根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸用至2.0/日。同時(shí)給予扶正祛邪、補(bǔ)腎活血藥。有條件的患者在聯(lián)合治療的同時(shí)，可予重組人腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普），成人25mg，皮下注射,一周2次，以控制病情，以后維持25mg一月兩次或一次，連續(xù)3～6個(gè)月。經(jīng)臨床觀察益賽普治療活動(dòng)期AS比治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎似乎更易獲效。
2.3.4 晚期治療原則 晚期AS患者，應(yīng)以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量為治療目標(biāo)。如果病情有活動(dòng)跡象，應(yīng)積極用藥控制；如果病情處于靜止期，應(yīng)以非藥物治療為主。中藥治療與健脾胃、補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨為治則。
總之，在AS的治療上，盡量早期診斷、早期治療；中西醫(yī)聯(lián)合用藥優(yōu)于單用西藥或中藥的療效，這在一些臨床試驗(yàn)資料中得到證實(shí)；對(duì)病人的宣教和常規(guī)功能鍛煉應(yīng)該貫穿治療的始終，包括病人應(yīng)保持正確的姿勢(shì)和步態(tài)，定期做背部的伸展運(yùn)動(dòng)，睡較硬的床墊，盡量避免側(cè)臥位，戒煙及游泳鍛煉等；應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持適當(dāng)?shù)钠谕?，以積極配合治療。
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