鈣劑補(bǔ)充對產(chǎn)后及絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用研究進(jìn)展
北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 徐苓 教授
鈣是人體必不可少的一種元素，能有效維持人體多種生理功能。人體內(nèi)鈣的99％是以穩(wěn)定鈣的形式存在于骨骼及牙齒中，維持著骨骼及牙齒的堅(jiān)固，一旦缺乏，容易導(dǎo)致骨骼的形成不全、發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松或易骨折、牙齒脫落等。
女性由于特殊的生理特點(diǎn)對鈣的需求量較大，鈣缺乏除與經(jīng)前期綜合征、妊高征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等相關(guān)外，其不良反應(yīng)還可延續(xù)至產(chǎn)后、絕經(jīng)后，導(dǎo)致妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥及牙齒脫落等。因此，保證充足的鈣攝入對于維持女性群體的長期生活質(zhì)量尤為重要。
一、 妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥（PLO）
妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥可分為懷孕后或產(chǎn)后椎體骨質(zhì)疏松癥、暫時(shí)性髖部骨質(zhì)疏松癥、哺乳期骨質(zhì)疏松癥，也會出現(xiàn)在懷孕期合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝素治療或硫酸鎂治療后等。
妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松(PLO)臨床報(bào)道較少，自1955年Nordin首次報(bào)告以來并未引起足夠的注意，迄今全世界僅報(bào)道100余例，多數(shù)均為病例報(bào)道[1,2]。骨質(zhì)疏松一般出現(xiàn)在妊娠晚期至產(chǎn)后18個(gè)月內(nèi)，尤其在產(chǎn)后哺乳早期，常因發(fā)生椎體脆性骨折而發(fā)現(xiàn)，骨折、以下位胸椎及上位腰椎最為常見，偶有髖部骨折的報(bào)道?；颊叱Ｍ瑫r(shí)存在骨質(zhì)疏松的一種或多種危險(xiǎn)因素，尤其是相關(guān)疾病的家族史和低體重等。
妊娠和哺乳期是女性對鈣需求量高的時(shí)期之一。整個(gè)孕期，母體要為胎兒生長發(fā)育提供近30克鈣，哺乳期母體每天會丟失300-400毫克鈣，經(jīng)過哺乳6個(gè)月母體骨鈣可降低5-10%[3]。如果在受孕前和妊娠期間未攝入足夠的鈣，則可以導(dǎo)致母體的骨密度下降，并增加老年期發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。此外，鈣攝入不足也會延緩胎兒骨骼發(fā)育以及哺乳期母乳中鈣的濃度。
在妊娠和哺乳期，母體回通過自身的正常生理反應(yīng)以適應(yīng)這種需求的變化。在保護(hù)母親骨骼的同時(shí)，礦鹽向胎兒適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)。這種適應(yīng)機(jī)制包括正常孕婦腸鈣吸收能力增加為平時(shí)的2倍，同時(shí)尿鈣排泄量也增加，出現(xiàn)所謂“生理性吸收性高尿鈣狀態(tài)”；其他適應(yīng)機(jī)制還有胃腸蠕動減慢、腎對鈣的重吸收增加、細(xì)胞外液擴(kuò)張以致尿鈣排泄增加；血清白蛋白水平中等程度降低及其相平行的血清鈣水平的降低等。正常情況下，由于這些適應(yīng)機(jī)制使整個(gè)孕期骨量變化不大，僅有中等程度的減少或僅在某些特殊部位骨量減少。然而，在有些異常情況下，如果這些適應(yīng)機(jī)制喪失，就會在孕期和產(chǎn)后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[3]。
妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松的確切發(fā)病機(jī)理尚不明了，已發(fā)現(xiàn)有多種因素參與，其中最受關(guān)注的機(jī)制是甲狀旁腺素相關(guān)肽(PTHrP)異常增高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)PTHrP的羧基端多肽片段水平與PLO相關(guān)[4]，這種PTHrP片段具有抑制骨吸收、維持正常血鈣水平，降低尿羥輔氨酸排出量的功能，這是一種懷孕時(shí)期的骨保護(hù)因子。妊娠期婦女中這種保護(hù)因子明顯高于非孕婦女。而在PLO中，由于存在異常的PTHrP代謝過程，盡管PTHrP顯示持續(xù)高水平，但這種多肽片段缺乏[4]，即骨保護(hù)因子缺少了，增加了發(fā)生PLO的風(fēng)險(xiǎn)。由于臨床報(bào)告病例較少，有關(guān)PLO發(fā)病的其它機(jī)制，如體液因子在發(fā)病機(jī)理中的地位尚不明確。
妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松的早期檢測包括骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢查。PLO病例報(bào)導(dǎo)較少可能與既往對孕婦和產(chǎn)后婦女缺乏常規(guī)的檢測有關(guān)。隨著骨質(zhì)疏松癥知識和骨礦測定技術(shù)的普及，未來可能對PLO會有更多的認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)。
骨密度（BMD）檢測是評估人體骨質(zhì)減少的一個(gè)重要指標(biāo)，能很好反應(yīng)骨質(zhì)變化情況。有研究顯示妊娠期和哺乳期母體BMD的減少各可高達(dá)5%[5]，在正常情況下，停止哺乳后BMD可逐步恢復(fù)正常。產(chǎn)后進(jìn)行骨密度（BMD）檢測是一個(gè)較新的概念，多元回歸分析顯示BMD的變化與初始BMD水平性呈負(fù)相關(guān)，而與逐年的體重變化呈正相關(guān)。產(chǎn)后5-10年的BMD水平可維持穩(wěn)定狀。，如患者在孕期存在低BMD，產(chǎn)后這段時(shí)間內(nèi)就將很難糾正，患者可能持續(xù)存在骨量減少，有繼發(fā)絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對于BMD檢測發(fā)現(xiàn)的高危患者，需積極給予臨床干預(yù)，以幫助預(yù)防骨折的發(fā)生[6]。
臨床骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)包括骨堿性磷酸酶（BALP），N-MID骨鈣紊(N-MIDBGP)，I型膠原羧端肽(B-CTX)，尿骨生化I型膠原羧基交聯(lián)肽(CTX/Cr)，I型膠原氨基交聯(lián)肽(NTX/Cr)等。其中，測定血中BALP活性可間接反映機(jī)體的鈣營養(yǎng)狀況。通過早期監(jiān)測、干預(yù)，可有利于預(yù)防產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[7]。
由于孕期婦女的生理變化和胎兒生長發(fā)育的需求，需要母體及時(shí)進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整并給予鈣劑補(bǔ)充，以預(yù)防發(fā)生孕期骨質(zhì)疏松和產(chǎn)后長期的骨量減低狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)褥期婦女定量補(bǔ)鈣，對骨鈣代謝及骨密度的調(diào)節(jié)具有臨床實(shí)用價(jià)值，有利于改善骨鈣代謝， 阻止骨量丟失[8]。國外有學(xué)者報(bào)道對妊娠相關(guān)骨質(zhì)疏松癥患者予以鈣劑、維生素D及二膦酸鹽等治療，為期兩年的隨訪結(jié)果顯示骨密度明顯增加，癥狀緩解，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)得以減少[9,10]。
二、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥
婦女絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨吸收增加；老年人腎功能減退，血磷升高，繼發(fā)甲狀旁腺激素(PTH ) 上升，骨鈣進(jìn)一步下降；老年人甲狀腺C細(xì)胞功能衰退，降鈣素(CT) 分泌減少，骨形成下降；老年人胃納差，營養(yǎng)要素，特別是鈣攝入減少；老年人戶外運(yùn)動減少，體內(nèi)維生素D合成降低；腸道鈣磷吸收功能下降等。這些因素均使骨形成和骨礦化降低, 加速骨量丟失。
全身骨密度減少也是牙齒松動、脫落的重要相關(guān)因素之一。研究表明，女性45歲后隨年齡增長骨密度有下降趨勢，特別是絕經(jīng)后女性，失骨明顯加速。這種與年齡相關(guān)的失骨現(xiàn)象可能和性激素相關(guān)。一些婦女同時(shí)也出現(xiàn)牙齒松動及脫落現(xiàn)象。牙齒脫落還與其他多種因素相關(guān)[11]，包括末次懷孕的年齡，末次懷孕至今的間隔時(shí)間，社會經(jīng)濟(jì)地位，種族，看牙醫(yī)的頻率，吸煙，糖尿病等，這些因素均能預(yù)測牙齒脫落的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管這些因素間的相互作用機(jī)制目前還是未知，但已經(jīng)明確的是易出現(xiàn)牙齒脫落患者，體內(nèi)維生素D含量及鈣濃度偏低，維生素D及鈣劑攝入量不足是導(dǎo)致牙齒脫落的因素。
鈣劑是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松防治中的基礎(chǔ)藥物。補(bǔ)充鈣劑可延緩骨密度的降低或輕度增加骨密度。已有研究表明補(bǔ)充鈣劑能減少絕經(jīng)后(尤其是絕經(jīng)5年以上婦女)的骨量丟失，有效提高骨密度[12]。另外，也有報(bào)道補(bǔ)充鈣劑可以降低骨折發(fā)生危險(xiǎn)。一項(xiàng)最新的薈萃分析評估了補(bǔ)充鈣和維生素D對髖部骨折的影響，結(jié)果顯示單用維生素D對髖部骨折的發(fā)生危險(xiǎn)無顯著影響，而同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D能使髖部骨折危險(xiǎn)降低18%，因此預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折應(yīng)當(dāng)聯(lián)合補(bǔ)充鈣和維生素D[13]。
北美絕經(jīng)學(xué)會《鈣在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女中的地位共識》指出[14]：已經(jīng)證實(shí)充足的鈣攝入（在充足的維生素D狀態(tài)下）能夠降低圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的骨丟失和降低60歲以上低鈣攝入的絕經(jīng)后婦女的骨折發(fā)生率；充足的鈣攝入應(yīng)當(dāng)是確診有骨質(zhì)疏松癥患者任何治療方案中的關(guān)鍵組成部分。充分證明鈣劑是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物。
因此，鈣作為人體最重要的元素之一參與了重要的生命活動過程，適當(dāng)?shù)拟}劑補(bǔ)充是有效防治妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等多種疾病的重要措施之一。
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