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2014年底頒布的JNC 8指南，將老年高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)從原來(lái)的140 mmHg放寬至150 mmHg。將≥60歲老年患者的血壓控制目標(biāo)上調(diào)，引發(fā)了廣泛爭(zhēng)議。

2014年發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）上的INVEST研究，對(duì)高血壓伴冠心病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了重新分析。年齡大于60歲且收縮壓均≥150 mmHg的 8345例冠心病伴高血壓患者，將收縮壓最終降至<140 mmHg、140~150 mmHg、>150 mmHg，分析復(fù)合心血管事件和全因死亡結(jié)局。結(jié)果顯示，收縮壓<140 mmHg組全因死亡及復(fù)合心血管事件的下降幅度明顯大于收縮壓140~150 mmHg組及<150 mmHg組，同時(shí)不良事件無(wú)增加。

對(duì)此，2015年AHA/ACC/ASH共同發(fā)表了一份科學(xué)聲明。在這份聲明中，將一般冠心病伴高血壓患者的目標(biāo)血壓定義在<140/90 mmHg，其中包括ACS及心衰患者。近期多國(guó)公布的指南中，傾向于目標(biāo)血壓<140/90 mmHg，其中包括2014年公布的日本高血壓指南、2015公布的臺(tái)灣高血壓指南和加拿大指南。

2015年AHA年會(huì)上公布了引發(fā)廣泛關(guān)注和震驚的SPRINT研究。之所以震驚是因?yàn)椋@項(xiàng)研究與之前降壓目標(biāo)相似的ACCORD試驗(yàn)得出了截然不同的臨床結(jié)局。后者曾顛覆目標(biāo)血壓的概念，即血壓不能越低越好。

這兩項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)定的目標(biāo)血壓一樣，一組強(qiáng)化降壓至收縮壓<120 mmHg，另一組常規(guī)降壓至<140 mmHg，但兩項(xiàng)試驗(yàn)卻得出完全不同的結(jié)論。ACCORD研究結(jié)局提示，強(qiáng)化降壓組比常規(guī)降壓組的一級(jí)復(fù)合心血管事件終點(diǎn)減少12%，但沒(méi)有顯著差異，全因死亡有增加的趨勢(shì)，總體是陰性結(jié)果。

相反，SPRINT研究結(jié)局顯示，強(qiáng)化降壓組較標(biāo)準(zhǔn)降壓組的一級(jí)復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少25%，全因死亡率降低30%；雖然低血鉀、低血鈉等不良反應(yīng)增加，但整體是獲益的，是陽(yáng)性結(jié)果。

回顧這兩項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其入選條件有很大不同。SPRINT研究入選患者沒(méi)有糖尿病，沒(méi)有腦卒中，冠心病的比例較低；ACCORD研究入組的患者更高危，100%有糖尿病，25%以上有腦卒中，冠心病的比例也明顯較高。因此，兩項(xiàng)試驗(yàn)的最大差別在于，基線時(shí)血管病變程度可能不一樣，SPRINT研究患者的血管風(fēng)險(xiǎn)更低。以上結(jié)果提示，高血壓患者需要早期治療、持續(xù)治療，在血管病變程度較輕時(shí)治療，才能最大獲益。

目前，診室血壓測(cè)量仍然作為高血壓診斷的'金標(biāo)準(zhǔn)'，但這種檢測(cè)方法無(wú)法識(shí)別白大衣高血壓，還可能遺漏隱匿性高血壓。

2015年，在ESH年會(huì)上，上海高血壓研究所公布了我國(guó)自己的研究。研究發(fā)現(xiàn)，診室血壓聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以大大提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性。隊(duì)列分析也發(fā)現(xiàn)，清晨血壓增高可能升高腦卒中及心肌梗死等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。這就提出了，家庭血壓測(cè)量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)這些診室外血壓測(cè)量方法應(yīng)作為高血壓診斷的補(bǔ)充。

英國(guó)NICE高血壓指南指出，如果診室血壓≥140/90 mmHg，需進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確認(rèn)。2014年日本高血壓指南更加強(qiáng)調(diào)，診室外血壓測(cè)量可作為高血壓的診斷依據(jù)，診室外血壓尤其適用于白大衣高血壓和隱匿性高血壓；當(dāng)診室血壓和診室外血壓不一致時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮診室外血壓。2015年，我國(guó)也推出了24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于高血壓診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)。

自英國(guó)NICE指南第一次將β受體阻滯劑從一線移到四線后，緊接著，美國(guó)JNC 8指南和2014年日本指南同樣將β受體阻滯劑放至四線的位置。

為什么β受體阻滯劑的地位出現(xiàn)如此大的變化？以往的RCTs研究顯示β受體阻滯劑存在如下問(wèn)題。第一，增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。第二，增高中心動(dòng)脈壓。第三，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

然而，我們也看到，以往的RCTs均是以阿替洛爾作為β受體阻滯劑的代表，目前還沒(méi)有一項(xiàng)非阿替洛爾的大型RCT研究。但小型RCTs試驗(yàn)也顯示，美托洛爾緩釋片、比索洛爾和卡維地洛用于高血壓治療的療效和預(yù)后是不錯(cuò)的。因此，2015年臺(tái)灣高血壓指南仍然保留了β受體阻滯劑的一線治療位置。

臺(tái)灣高血壓指南指出，與安慰劑相比，β受體阻滯劑可顯著降低冠心病和腦卒中的發(fā)病率。在≥60歲的高血壓患者中，與其他降壓藥物相比，阿替洛爾有增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而非阿替洛爾β受體阻滯劑與其他降壓藥物相比則沒(méi)有差異。在≤60歲的高血壓患者中，阿替洛爾和非阿替洛爾β受體阻滯劑的這種差異消失。臺(tái)灣高血壓指南首次將β受體阻滯劑做了區(qū)分，并提出心率偏快（≥80次/分）的患者，可以考慮使用β受體阻滯劑。

2014年ACC年會(huì)公布了SYMPLICITY III試驗(yàn)結(jié)果。以假手術(shù)作為對(duì)照，腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN）用于難治性高血壓得到陰性結(jié)果。這使人們對(duì)器械治療難治性高血壓產(chǎn)生了質(zhì)疑。

盡管人們對(duì)RDN有不同觀點(diǎn)，但2015年發(fā)表的SYMPLICITY真實(shí)世界研究進(jìn)一步評(píng)估了RDN治療難治性高血壓的安全性和有效性，為RDN技術(shù)的前景帶來(lái)了希望。不過(guò)，未來(lái)還需要不斷改進(jìn)RDN技術(shù)和設(shè)備，還需要有RDN治療的RCT研究。

至于難治性高血壓的藥物治療研究，有ESC年會(huì)上公布的PATHWAY-2試驗(yàn)。該試驗(yàn)是一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉臨床試驗(yàn)。研究者認(rèn)為，鈉水潴留可能是難治性高血壓的主要原因。因此，該試驗(yàn)在已用降壓藥物的基礎(chǔ)上，將患者隨機(jī)分到螺內(nèi)酯組、比索洛爾或多沙唑嗪組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯組的降壓療效最好。該方案為難治性高血壓患者的血壓控制提供了較好的方法。

綜上所述，2015年高血壓領(lǐng)域在爭(zhēng)議和共識(shí)中走過(guò)?；仨?015年，我國(guó)高血壓防治的前進(jìn)步伐有目共睹，我國(guó)與國(guó)際同行，在診室外血壓評(píng)估方面做出了努力。血壓目標(biāo)水平在爭(zhēng)議中獲得共識(shí)。盡管SPRINT研究提示，更強(qiáng)的血壓控制可能更好，但個(gè)體化仍是治療的主旋律。