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核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率＜1％/年，與正常人群相似；相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞3％，應(yīng)該做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建治療。3.左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層:左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)。4.冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治  療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75－15Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。3.β受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用β受體阻滯劑劑量見表2。表2  常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－2Omg25-100mg50-2OOmg25－5Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性4.調(diào)脂治療:從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C＜2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊?。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30~40％。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。表3 臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40 me20－40 mg10－20 me20－40 mg40―80 mg5－10 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對(duì)危險(xiǎn)性降低22％。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對(duì)危險(xiǎn)性降低20％。PEACE研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對(duì)危險(xiǎn)比安慰劑組僅降低4％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表4。表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－5Omg5－lOmg4－8mg5－Omg10－g2.5－1－2Omgl0－Omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議:I類:(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據(jù)水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。(3)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率＞2％)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDL－C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/min。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。2.硝酸酯類:硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。表5  常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服3.鈣拮抗劑:早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了β受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對(duì)危險(xiǎn)，但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢(shì)。值得注意的是，亞組分析顯示，占52％的合并高血壓的冠心病患者中，一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降13％。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALLHAT及ASCOT中都得到了證實(shí)。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。表6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片30－6Omg5－lOmg5－lOmg4Omg2－8mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服4.其他治療藥物。1)代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。(3)當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。(4)當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa類:當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對(duì)治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進(jìn)展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架(drug－eluting stent，DES)的出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動(dòng)脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開通率。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈手術(shù)及非體外循環(huán)的CABG均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對(duì)于血管重建的方法選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。不同臨床表現(xiàn)(包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)、不同危險(xiǎn)度(包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動(dòng)脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。l.CABG:近40年來，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)，CABG對(duì)冠心病的治療的價(jià)值已迸行了較深入的研究。對(duì)于低?；颊?年死亡率＜1％＝，CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1-4％之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10％在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50％－60％。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0％的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。借助體外循環(huán)(心肺旁路)的冠狀動(dòng)脈手術(shù)仍是最常用的術(shù)式，但其有風(fēng)險(xiǎn)，包括全身炎癥反應(yīng)和微栓子形成，特別是在老年、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環(huán)"手術(shù)可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。穩(wěn)定裝置的使用可幫助術(shù)者在不停止心臟跳動(dòng)的情況下分離控制心外膜動(dòng)脈，并使縫合旁路橋更為輕松，這使術(shù)者可以不使用心肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循環(huán)手術(shù)減少了血液制品的應(yīng)用以及CK-MB同工酶的釋放，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率兩者并無差異。在非體外循環(huán)手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組之間，術(shù)后1－3年的臨床結(jié)果也無差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)謹(jǐn)慎地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2.PCI:近30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3％－1.0％。對(duì)于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊患者的考慮。1)嚴(yán)重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCl，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。2)無保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無保護(hù)的。CABG對(duì)無保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來幾項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。3)多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。4)既往接受過CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋，手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。5)不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。4.血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2)無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。(4)與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。7)在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變。(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4)完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍。(5)糖尿病情況。(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50％－70％)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:I類:(1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)。(3)包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。IIa類:(l)無LAD近段嚴(yán)重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)。(2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平c)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議:I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:①技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。②技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:①技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。②技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。IIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。與穩(wěn)定性心絞痛藥物治療和二級(jí)預(yù)防的明顯進(jìn)步一樣，PCI和CABG的持續(xù)快速發(fā)展促進(jìn)了在特定患者中進(jìn)行不同治療策略比較的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的需要。穩(wěn)定性心絞痛治療中的許多問題還未完全闡明，由于新的治療模式的發(fā)展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)掌握最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前已有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。(2)增強(qiáng)型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的MUST-EECP研究顯示，通過35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后75％－80％患者的癥狀獲得改善。(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:IIa類:外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。IIb類:(1)增強(qiáng)型體外反搏(證據(jù)水平B)。(2)脊髓電刺激(證據(jù)水平B)。三、危險(xiǎn)因素的處理1.患者的教育:當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方面，而忽視了對(duì)患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮，教育能協(xié)調(diào)患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。2.吸煙:臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。資料顯示，戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，動(dòng)員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助患者戒煙。3.運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。4.控制血壓:通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9OmmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。5.調(diào)脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1％，冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性增加2％－3％。因此，冠心病患者應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀察性研究和臨床試驗(yàn)已證明，HDL-C與冠心病危險(xiǎn)性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但目前很難證實(shí)升高HDL-C能降低冠心病的發(fā)病率。美國國家膽固醇教育計(jì)劃ATPⅢ將低HDL-C定義為HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低HDL-C，復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)度較高，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行非藥物治療。但HDL-C的升高并沒有明確的靶目標(biāo)值。TG水平在臨界范圍[1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[＞2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。TG與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關(guān)。目前尚不清楚針對(duì)高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對(duì)高甘油三脂血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變和非HDL-C水平的聯(lián)合目標(biāo)。6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常范圍(≤6.5％)，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。7.代謝綜合征:越來越多的證據(jù)表明除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo)，可以減少未來冠心病事件的危險(xiǎn)。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關(guān)的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險(xiǎn)因素。8.肥胖:按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致。減輕體重(控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量)有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要部分。9.雌激素替代治療:曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機(jī)研究并未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動(dòng)計(jì)劃(Woman Health Initiative)顯示，雌激素替代治療對(duì)整個(gè)健康的危害超過其受益。10.抗氧化維生素治療(維生素C、維生素E等):從理論上講，抗氧化治療對(duì)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點(diǎn)指標(biāo)。11.高同型半胱氨酸血癥:高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常是因?yàn)槿狈S生素B6、B12和葉酸所致。補(bǔ)充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治療價(jià)值并未在臨床研究中得到證實(shí)。特殊診療考慮一、無癥狀冠心病無癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。在此，將無創(chuàng)性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據(jù)，并非支持將此類檢查用于冠心病篩選目的，而是僅僅承認(rèn)此類方法用于評(píng)估冠心病無癥狀患者有一定臨床可靠性。本指南不支持將動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗(yàn)。對(duì)無癥狀冠心病患者使用無創(chuàng)方法進(jìn)行診斷與危險(xiǎn)分層的建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對(duì)無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者，如Duke活動(dòng)平板評(píng)分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時(shí)超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。二、心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。心臟X綜合征的治療主要是緩解癥狀。硝酸酯類藥物對(duì)半數(shù)左右患者有效，可使用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物作為初始治療。如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑或β受體阻滯劑。ACEI和他汀類藥物有助于改善基礎(chǔ)內(nèi)皮功能障礙，應(yīng)考慮使用。心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療建議:I類:(1)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療(證據(jù)水平B)。(2)合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療(證據(jù)水平B)。(3)合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療(證據(jù)水平B)。IIa類:其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪(證據(jù)水平C)。IIb類:(1)心絞痛持續(xù)而使用I類藥物無效時(shí)，可試用氨茶堿(證據(jù)水平C)。(2)心絞痛持續(xù)而使用I類藥物無效時(shí)，可試用抗抑郁藥(證據(jù)水平C)。撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬  虹 沈潞華 高潤霖 戚文航 霍  勇專家組成員(按姓氏筆畫排序):馬長(zhǎng)生 馬  虹 馬愛群 方  全 方  圻 張  運(yùn) 沈衛(wèi)峰沈潞華 陳在嘉 陳紀(jì)林 林曙光 范維琥 柯元南 胡大一 趙水平 徐成斌 諸駿仁 郭靜萱顧復(fù)生高潤霖 戚文航 黃  嵐 黃  峻 黃從新 黃德嘉 傅向華 曾定尹 葛均波  韓雅玲霍  勇利益沖突聲明:本指南的制定過程中，施維雅(天津)制藥有限公司、拜耳醫(yī)藥保健有限公司、珠海許瓦茲制藥有限公司、北京四環(huán)醫(yī)藥科技股份有限公司、諾華制藥有限公司贊助了會(huì)議[中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206]