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人類發(fā)現(xiàn)糖尿病已有3500多年歷史了，糖尿病曾經(jīng)被認(rèn)為是一種少見病和“富貴病”，但2017年11月國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.82億，預(yù)計到2035年全球?qū)⑦_(dá)到5.92億人，糖尿病已對全球醫(yī)療體系構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國的糖尿病患病率從1980年的0.67%上升至目前的11.2%，糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億人，糖尿病前期人數(shù)接近5億人。本文介紹東、西方醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識歷史及相關(guān)知識。

一、中醫(yī)學(xué)對風(fēng)眩的認(rèn)識

1、渴及相關(guān)文字索源

（1）消與痟

消：《禮記·月令》記載“行夏令，則水潦敗國，時雪不降，冰凍消釋?！薄吨芤住ぬ贰熬拥老∪说篱L。” 《說文解字》注解“消”為“盡也。從水肖聲?！?《說文解字注》“未盡而將盡也?！?strong>由此可見，“消”字為消散、消耗之意。《后漢·李通傳》“（通）素有消疾，自為宰相，謝病不視事?！?strong>《康熙字典》認(rèn)為“消”在此通“痟”字，為消中之疾。《素問·陰陽別論》記載“二陽結(jié)，謂之消?！彼^“二陽”即足陽明胃經(jīng)及手太陽大腸經(jīng)，“二陽結(jié)”是指燥熱郁結(jié)于二陽，胃腸俱熱，耗熱傷津。

痟：《周禮·天官》“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有虐寒疾，冬時有嗽上氣疾?！薄豆茏印さ貑T篇》“五沃之土，其澤多魚，其泉白靑，其人終無痟醒?！薄墩f文解字》注解“痟”為“酸痟，頭痛。”《玉篇》的卻說：“痟，渴病也。漢司馬相如痟渴疾。”可見“痟”字本意為頭面部疼痛等疾病，也可代替“消”字指稱消渴病。

（2）渴與癉

渴：《周禮·地官》“凡糞種，骍剛用牛……渴澤用鹿……”渴澤意為干涸的水澤?！对娊?jīng)·王風(fēng)》和《詩經(jīng)·小雅》“君子于役，茍無饑渴?！薄皯n心烈烈，載饑載渴?！钡脑娋?，《說文解字》注解“渴”為“盡也。從水曷聲。” 《玉篇》“欲飲也?！薄墩崱贰八砸?。”綜上可見，“渴”最早指自然界的水干涸或消失，春秋時期已具有生理上口干欲飲的含義。

癉（癉）：《詩·大雅》“上帝板板,下民卒癉?！薄鹅`樞·論疾診尺》: “冬傷于寒, 春生癉熱。” 《史記·倉公傳》“風(fēng)癉客脬，難於大小溲，溺赤。”《前漢·嚴(yán)助傳》“南方暑濕，近夏癉熱?！薄墩f文解字》注解“癉”為“勞病也。”可見“癉（癉）”為一種外感熱病。

2、消渴相關(guān)病名考辨

（1）消渴病名考辨

《素問·奇病論》: “……肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！?strong>這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書中唯一出現(xiàn)“消渴”名稱。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》將消渴與小便不利和淋病并列一篇，顯然是將小便多作為消渴病的主要特征，從“厥陰之為病，消渴，氣上沖心……男子消渴，小便反多……”等所描述臨床表現(xiàn)來看，仲景所言消渴并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的糖尿病，更像是慢性腎炎、腎功能不全、尿崩癥等引起的小便增多。

考察《內(nèi)經(jīng)》全書，“消”至少有三重含義：一指消耗水谷；二指消灼津液；三指消瘦。“消渴”一詞為動賓結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)在“渴”字，“消”字是說明“渴”的原因是水分耗盡?！翱省弊衷凇秲?nèi)經(jīng)》全都是指口干欲飲的癥狀。從臨床來說，一來渴欲多飲的癥狀可見于尿崩癥、甲亢、精神性多飲多尿、醛固酮增多癥及發(fā)熱性疾病所致的脫水；二來并非糖尿病患者皆會出現(xiàn)口干欲飲的癥狀。1990年舉行的全國首屆中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)交流會上，專家們建議將消渴作為糖尿病的同義詞使用。筆者以為以消渴作為糖尿病對應(yīng)的中醫(yī)病名，有以偏概全之瑕疵。

（2）消癉病名考辨

“消癉（dàn）”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共出現(xiàn)17次，其中最系統(tǒng)的論述出現(xiàn)在《靈樞·五變》一篇。“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑……或為消癉，或為寒熱，或為留痹，或為積聚?！薄叭酥撇∠D者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄昂我院蛉崛踔c剛強(qiáng)？……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！?strong>細(xì)閱《靈樞·五變》全文，實為專論人體感受風(fēng)雨寒暑等外邪后會形成風(fēng)腫、消癉、寒熱、留痹、積聚等不同疾病的原因，消癉多見于“人暴剛而肌肉弱者”即易發(fā)怒但身體瘦弱之人。由此來看，《內(nèi)經(jīng)》所言“消癉”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的1型糖尿病有一定相似之處。

（3）脾癉病名考辨

《素問·奇病論》記載“有病口甘者，病名為何……此五氣之溢也，名曰脾癉?！辈⒅赋銎D患者“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧拼蹯湓凇锻馀_秘要·消渴方一十七首》“脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥?！薄跋收摺喟l(fā)癰疽?！?strong>從《內(nèi)經(jīng)》及《外臺秘要》記載的好發(fā)人群及易伴發(fā)癰疽等并發(fā)癥來看，脾癉一名更符合糖尿病特別是2型糖尿病的主要臨床特征。

（4）其他病名考辨

除上述名稱外，《內(nèi)經(jīng)》提到的相關(guān)病名還有肺消、鬲消、消中、脾癉、陽消、陰消、風(fēng)消、漏風(fēng)、腎熱病、食亦等，相關(guān)論述散見于《靈樞》和《素問》多篇文章中。宋代《太平圣惠方·三消論》增加了消腎，后世醫(yī)家又增加了上消、中消、下消等多個名稱，這些病名或從臨床表現(xiàn)，或從病因病機(jī)，或從病位命名，所指內(nèi)涵各不相同，但基本都源于《內(nèi)經(jīng)》，只是強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)有所不同罷了，如唐代王冰解釋《素問·腹中論》“熱中”與“消中”時說“多飲數(shù)溲，謂之熱中；多食數(shù)溲，謂之消中?！边@種區(qū)分并無多少實際意義及價值。

（5）糖尿病對應(yīng)中醫(yī)病名

2020年11月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分：疾?。ㄐ抻啺妫罚ê喎Q《中醫(yī)疾病術(shù)語》）及2019年5月第72屆世界衛(wèi)生大會審議通過的《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》中均將消渴列為氣血津液病類。《中醫(yī)疾病術(shù)語》對消渴的定義為“泛指因恣食肥甘，或情志過極，房事不節(jié)，或溫?zé)嵝皞?，或濫服金石藥物等，致使胃熱液涸，或肺熱化燥、心火偏盛、腎陰受灼，致使氣化失常，津液精微不約而下泄等引起的，以多飲、多食、多尿為特征的一類疾病。”（注：包括上消、中消、下消、消渴厥、消渴內(nèi)障等。）

上消：又名膈消，因上焦燥熱，肺熱耗損陰津，或胃熱液涸所致。臨床以隨飲隨渴，小便清利或甜，大便如常等為特征的消渴病。

中消：又名消中、痟中、消脾、胃消，因中焦燥熱，胃陰耗損所致。臨床以善饑多食，形體消瘦，口渴、多飲，大便秘結(jié)等為特征的消渴病。

下消：又名腎消、痟腎、消腎，因心火偏盛，腎陰受灼，或蒸化失司，津液精微不約而下泄，腎水虧竭所致。臨床以口渴引飲，飲一溲二，溲似淋濁，或如膏油，或甜，面黑，耳焦，形體消瘦等為特征的消渴病。

從《中醫(yī)疾病術(shù)語》相關(guān)定義來看，消渴是各種原因引起氣化失常，津液精微不約而下泄的一類疾病，消渴與糖尿病似乎等同，但又不完全相同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義糖尿病的最大特征在于血糖升高而非是否出現(xiàn)三多一少等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)定義消渴的主要特征是出現(xiàn)多飲、多食、多尿等特征性表現(xiàn)，除糖尿病外，尿崩癥等似也符合消渴的定義。筆者以為，從臨床實際出發(fā)，將糖尿病對應(yīng)的中醫(yī)疾病名稱統(tǒng)一為“脾癉”，并在相關(guān)定義中增加血糖檢查的內(nèi)容，既可避免歧義，也能體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)與時俱進(jìn)，兼收并容的時代特色。

2、消渴病位及分類考辨

《內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出消渴（脾癉）的病位，但從肺消、鬲消、消中、脾癉、腎熱病等相關(guān)名稱來看，顯然《內(nèi)經(jīng)》作者認(rèn)為該病與肺、脾、腎三臟及鬲、中焦等部位有關(guān)。值得一提的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)糖尿病的主要病變是胰腺分泌胰島素的功能障礙和(或)胰島素作用缺陷，而傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中并無胰腺一詞。其實現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺及功能也就不過一百多年的事，根據(jù)《維基百科》所說，清代的中醫(yī)認(rèn)為胰腺只有 “夷人”（外國人）才有，因此稱之為“胰腺”。

宋代官方制定的方劑匯編《太平圣惠方·三消論》首次提出消渴病的三消分類，“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎?！苯鹪t(yī)朱丹溪在《丹溪治法心要》“消渴之證，乃三焦受病也，分上、中、下治。上消者，肺也……中消者，胃也……下消者，腎也?！?strong>朱丹溪嫡傳弟子戴思恭在《證治要訣》明確提出上消、中消、下消之新三消名稱。明代王肯堂（1549-1638年）在《證治準(zhǔn)繩·消癉》對三消的分類做出規(guī)范：“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）?！泵鞔鷱埦霸溃?563-1640年）在《類經(jīng)·消癉熱中》中“凡多飲而渴不止者為上消，消谷善饑者為中消，溲便頻而膏濁不禁者為下消?！?/span>

3、消渴的病因病機(jī)回溯

中國古代對疾病發(fā)生主要從先天稟賦、外感、內(nèi)傷及情志過激等因素出發(fā)，考察歷代中醫(yī)古籍，消渴（脾癉）的主要發(fā)病因素有：

（1）飲食因素

《素問·奇病論》認(rèn)為“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧拼秱浼鼻Ы鹨健芬舱f：“凡積久飲酒，未有不成消渴?！?strong>宋代《圣濟(jì)總錄》“論曰消癉者膏梁之疾也，肥美之過積為脾癉……”明代朱橚等編撰的《普濟(jì)方》所“夫三消者，本起腎虛或食肥美之所發(fā)也。腎為少陰，膀胱為太陽，膀胱者，津液之府?！薄毒霸廊珪芬仓赋觥跋什?，富貴人病之而貧賤者少有?！?nbsp;

（2）勞損因素

《靈樞·五變篇》認(rèn)為“五臟皆柔弱者，善病消癉……”唐代王熹在《外臺秘要》中記載“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致?！敝斓は茏哟魉脊г凇蹲C治要訣·三消》提出“三消得之氣之實，血之虛也，……”在《證治要訣·消渴》又說“三消久之津血既虧，或目無見，或手足偏廢如風(fēng)疾……此證腎消得之為多。”說明虛損是消渴的發(fā)病基礎(chǔ)。至于引起虛損的原因，《外臺秘要》提出“房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！贝魉脊г凇蹲C治要訣·消渴》進(jìn)一步指出“若因色欲過度，水火不受，腎水下泄，心火自炎，以致渴濁?！I為病，比諸為重，古方謂之強(qiáng)中，又謂之內(nèi)消。多因恣意色欲，或餌金石?！?/span>

（3）情志因素

《靈樞·五變篇》“消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭f明情志不暢可以影響氣血運(yùn)行，化熱傷津，引發(fā)消渴。

（4）環(huán)境因素

金元時期的劉完素《三消論》“消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚?！睆垙恼凇度彘T事親·三消之說當(dāng)從火斷》說“五行之中，惟火能焚物；六氣之中，惟火能消物?！嘶鹬?，無物不消。”劉張二人主張治療消渴當(dāng)以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津為要。清朝馮楚瞻在《馮氏錦囊秘錄》“三消病者……燥干也。燥金又受熱化而燥澀也。郁而成燥者，由風(fēng)能除濕，燥能耗液也?！?/span>

至于消渴的病機(jī)，歷代醫(yī)家多根據(jù)宋代《太平圣惠方》提出后經(jīng)金元明清諸醫(yī)家不斷完善的“三消”理論，以“虛”立論，并形成“陰虛論”、“津虧燥熱論”、“氣陰兩虛論”、“腎虛為本論”、“脾虛論”等發(fā)病學(xué)說。90年代后，糖尿病人群較過去發(fā)生了很大改變，由以“三多一少”的消瘦人群為主變?yōu)橐苑逝秩巳簽橹鲗?dǎo)，多數(shù)糖尿病患者并無三消表現(xiàn)。越來越多臨床醫(yī)師開始反思傳統(tǒng)理論局限，逐漸提出濕熱致消論、濁毒致病論、痰濕致病論、脾癉論等新的發(fā)病理論學(xué)說。

4、消渴的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（1）消渴的臨床表現(xiàn)

唐代王熹在《外臺秘要·近效祠部李郎中消渴方一首》中記載“消渴者……每發(fā)即小便至甜?！葰鈩t盡下為小便者也，故甘味不變?！蓖蹯涫亲钕扔涊d消渴病患者小便發(fā)甜的中醫(yī)醫(yī)生。明代戴思恭在《證治要訣·三消》也說“三消久而小便不臭，反作甜氣，氣在溺桶中滾涌，其病為重?！痹跊]有出現(xiàn)尿糖檢測之前，這樣的發(fā)現(xiàn)難得可貴。

（2）消渴的常見并發(fā)癥

癰疽：隋·巢元方《諸病源候論·消渴候》明確指出了本病易發(fā)癰疽和水腫。

內(nèi)障：金·劉完素在《宣明論方·消渴總論》中有進(jìn)一步的論述，言消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。

消渴厥：《中醫(yī)疾病術(shù)語》定義消渴厥為“因久病消渴，陰津虧竭，臟氣衰敗，痰濕瘀濁化火，或風(fēng)郁火燔，上擾清空，神明失主所致。臨床以消渴病至嚴(yán)重階段，出現(xiàn)頭痛，煩躁，嘔吐，嗜睡，譫語，甚則神識昏蒙，或伴見呼吸深長而快，聞及爛蘋果味，眼窩下陷等為特征的消渴重癥?！?/span>

5、消渴的治療與預(yù)后

（1）治療原則

古代中醫(yī)根據(jù)糖尿病的“陰虛燥熱”及“三消”理論，臨床多以“補(bǔ)”法為主要治療方法，如元代朱震亨在《丹溪心法》中指出治消渴應(yīng)以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》主張“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”，“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?！?strong>這些方法對三消癥狀典型的患者，療效較好。但對目前多數(shù)并無三消表現(xiàn)的糖尿病患者，傳統(tǒng)理論指導(dǎo)現(xiàn)代糖尿病治療難以取得滿意療效。

（2）中藥降糖

上世紀(jì)90年代以前，中醫(yī)對糖尿病的治療與研究多以改善癥狀為治療目標(biāo)，對控制血糖無滿意療效，降糖始終處于輔助地位。90年代以后，現(xiàn)代中醫(yī)在治法方藥上突破傳統(tǒng)局限，由既往以“補(bǔ)虛”為主逐漸轉(zhuǎn)為以“清泄、治實”為主，解決了單純中藥降糖難題。在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥藥理研究，選擇相應(yīng)藥物，多可提高療效。

降糖中藥：黃芪既可降糖、降脂、降壓，又有減少尿蛋白、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。人參能降低血糖，還可直接清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化。黃連對中滿內(nèi)熱患者具有可靠的降血糖、降血壓、調(diào)血脂、抗心律失常和保護(hù)心肌等作用，若用于降糖劑量要在15g以上。

藥物配伍：熱盛傷津者，黃連配烏梅，以“苦酸制甜”；寒熱錯雜者，黃連伍干姜，為降血糖之常用藥對，意在“辛開苦降”；兼油膩肉食之積者，黃連配山楂，以消食化積祛脂；兼肺胃之熱者，黃連配天花粉，以清熱養(yǎng)陰，生津止渴，且天花粉有可靠的降血糖作用。黃連雖屬苦寒之品，然經(jīng)適當(dāng)配伍，制其苦寒之性，而無寒涼傷中之弊。瘀阻血絡(luò)者用水蛭，其破血、逐瘀、通經(jīng)作用功倍，具有抗凝血、抗血小板凝集、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)、降血脂、抗動脈硬化等作用，為治療糖尿病高黏滯血癥和高脂血癥之要藥。

（3）預(yù)防與預(yù)后

古代中醫(yī)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)消渴病的預(yù)防比治療更為重要，唐代孫思邈在《備急千金要方》中強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝對消渴的治療意義，首次提出節(jié)制飲食和勞欲，“雖不服藥而自可無他”。孫思邈還提出了消渴病的禁忌事項“其所慎者有三，一飲酒、二房室、三咸食及面?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在糖尿病預(yù)防方面開始重視糖尿病前期和各種并發(fā)癥，“十一五”期間國家科技支撐計劃項目，國內(nèi)首個中藥干預(yù)2型糖尿病前期大型臨床循證試驗歷時3年，發(fā)現(xiàn)中藥可有效干預(yù)糖尿病前期進(jìn)展，對心血管危險因子有明顯干預(yù)作用。中醫(yī)中藥在預(yù)防糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變方面，也取得初步成就。

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