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晚期乳腺癌患者需要常規(guī)定期檢查，對(duì)療效和毒性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。常規(guī)檢查包括影像學(xué)檢查，體檢等，必要時(shí)需要進(jìn)行STMs的檢測(cè)，用于指導(dǎo)治療決策。最佳的監(jiān)測(cè)手段和頻率沒有統(tǒng)一，臨床實(shí)踐中一定程度上存在過度檢查的情況，尤其是STMs，雖然20年來腫瘤標(biāo)志物都一直發(fā)揮著重要的作用，對(duì)預(yù)后具有一定的價(jià)值，但是沒有證據(jù)顯示STMs監(jiān)測(cè)可以改變?nèi)橄侔┗颊呒膊∵M(jìn)程。99年ASCO明確表示不推薦STMs作為早期乳腺癌患者治療后的監(jiān)測(cè)手段，但仍有42%的患者每年接受了平均約3次的STMs檢測(cè)，導(dǎo)致了多余29%的不必要醫(yī)療花費(fèi)，且對(duì)生存的影響不明。96年ASCO明確不推薦對(duì)晚期乳腺癌患者監(jiān)測(cè)STMs，后續(xù)不斷的證據(jù)也支持這一點(diǎn)。STMs只能和影像學(xué)，體檢等檢查手段結(jié)合。目前僅有一項(xiàng)研究顯示監(jiān)測(cè)STMs可以改變臨床決策，但僅有2%，且是在發(fā)現(xiàn)STMs異常之后又進(jìn)行影像學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)病變才發(fā)生的。

Accordino等[1]以02到11年間被診斷為MBC的2460例醫(yī)?；颊叩馁Y料為基礎(chǔ)進(jìn)行了人群分析，探索了監(jiān)測(cè)手段的使用模式和預(yù)測(cè)因子。過度檢查的定義是12個(gè)月內(nèi)超過12次的STMs和4次的影像學(xué)檢查，目的在于區(qū)分每個(gè)月超過1次的STMs檢測(cè)和每3個(gè)月超過1次的影像學(xué)檢查。共有37%的檢查開具者被劃分到過度檢查組，9%為STMs過度檢測(cè)，32.8%為過度影像學(xué)檢查。接受過度檢查的患者比一般患者的醫(yī)療支出多出59.2%。同時(shí)這些患者也更多的采用了依托醫(yī)院的治療方式，接受臨終關(guān)懷的時(shí)間也越接近死亡時(shí)間---這表明其在ASCO 主動(dòng)腫瘤治療實(shí)踐中的質(zhì)量（Quality Oncology Practice Initiative,QOPI）不佳。但接受過度檢查的患者和其他患者的生存沒有明顯的差異（HR 0.93，95% CI 0.86-1.02）。也就是說過度檢查使患者多支付了59.2%的醫(yī)療費(fèi)用，卻并未改善生存，同時(shí)帶來了更差的臨終生活。

由于腫瘤的監(jiān)測(cè)和慢性病的監(jiān)測(cè)一樣，以及腫瘤的治療費(fèi)用的不斷上升，尋找有效高性價(jià)比的監(jiān)測(cè)手段非常重要。對(duì)MBC患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的最終目的是為了鑒別繼續(xù)某種治療或者更換某種治療方式是否可以使患者獲益，但是目前尚無證據(jù)表明，某一個(gè)時(shí)間某個(gè)特定檢查的檢查結(jié)果可以改善MBC患者結(jié)局。在證據(jù)缺乏的情況，我們一般根據(jù)外推臨床試驗(yàn)中的監(jiān)測(cè)模式，但沒有臨床試驗(yàn)或指南推薦大于1次/月的STMs監(jiān)測(cè)和4次/年的影像學(xué)檢查。

雖然我們希望通過檢查手段盡可能早的發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，但臨床數(shù)據(jù)顯示，早的臨床干預(yù)并未改善患者結(jié)局。西南腫瘤協(xié)作組的S0500試驗(yàn)也支持這樣的結(jié)論。該試驗(yàn)中，對(duì)于血液中循環(huán)腫瘤細(xì)胞升高的患者，盡早的改變治療方式相比等到臨床影像學(xué)等檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常時(shí)才改變治療決策的患者而言，并無額外獲益[2,3]。

目前指南對(duì)MBC的影像學(xué)檢查頻率的推薦是每2個(gè)或4個(gè)化療周期后進(jìn)行一次CT檢查，內(nèi)分泌治療期間，每2-6個(gè)月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，對(duì)于長(zhǎng)期疾病穩(wěn)定的患者，酌情縮減。指南不推薦PET檢查，可能的原因是缺少對(duì)MBC患者治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。Accordino的研究匯中，超過1/3的檢查開具者1年內(nèi)開出了大于4次的PET或PETCT檢查。這種做法缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)，并增加了醫(yī)療支出。數(shù)據(jù)顯示門診MBC患者的醫(yī)療支出中19%被用于了影像學(xué)檢查。從99年到06年，影像學(xué)的檢查支出每年的增長(zhǎng)速度保持在9.9%。同期，接受PETCT檢查的患者每年的增長(zhǎng)速度是53.6%。很明顯利益驅(qū)動(dòng)是PET檢查的增長(zhǎng)的一個(gè)原因。數(shù)據(jù)顯示，如果是影像醫(yī)生擁有的PET檢查設(shè)備，PET檢查從02年到07年僅增長(zhǎng)了259%，但是如果是非影像醫(yī)生擁有或租賃的PET檢查設(shè)備，比如腫瘤醫(yī)生擁有，其增長(zhǎng)為737%。

Accordino對(duì)過度檢查的定義是合適的，臨床實(shí)踐中不應(yīng)超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)由于MBC患者預(yù)后差異較大，針對(duì)不同亞型的乳腺癌進(jìn)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)是有必要的。例如，對(duì)于三陰性MBC患者或參加臨床試驗(yàn)的患者，可以適度增加。對(duì)HR陽(yáng)性的MBC或長(zhǎng)期疾病保持穩(wěn)定的患者，可以適度減少。但是所有的監(jiān)測(cè)策略需要在臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證以后才可以用于臨床。根據(jù)ASCO 20年以來的標(biāo)準(zhǔn)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的策略可以被采用--改善生存，PFS和生活質(zhì)量，或減少毒性和醫(yī)療支出。

即便目前沒有證據(jù)可以使我們的回答什么樣的監(jiān)測(cè)策略是最佳的，但是我們知道超過Accordino對(duì)過度檢查的定義的監(jiān)測(cè)策略增加了醫(yī)療支出且并未帶來生存獲益。預(yù)防過度檢查使我們的努力方向。

但臨床醫(yī)生的習(xí)慣是很難改變的。更新指南和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也很難改變治療習(xí)慣和模式。能夠改變臨床醫(yī)生治療習(xí)慣的策略一般是很明確的改變，比如減少STMs的檢查等，或者采用醫(yī)生檢查負(fù)責(zé)制并進(jìn)行反饋等。

ASCO 作為專業(yè)的腫瘤協(xié)會(huì)，有責(zé)任號(hào)召避免對(duì)MBC患者的過度檢查。但這也意味著醫(yī)生們需要走出原有的舒適區(qū)并進(jìn)行改變。QOPI已經(jīng)開始探索STMs對(duì)早期可治愈乳腺癌患者化療后的監(jiān)測(cè)價(jià)值，QOPI也應(yīng)在晚期乳腺癌監(jiān)測(cè)這一塊，鑒別STMs檢查和影像學(xué)檢查過度使用的情況。臨床醫(yī)生對(duì)指南和QOPI的執(zhí)行情況也應(yīng)經(jīng)常報(bào)道反饋。同時(shí)也應(yīng)利用媒體等力量，使越來越多的患者明白不能帶來獲益的檢查是不必要的。

目前腫瘤的檢查和治療手段很多，這是好的一面。但是另外一面，對(duì)于晚期乳腺癌患者的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，在有限醫(yī)療支出的情況下，如何在整個(gè)疾病進(jìn)程，做好檢查，治療和姑息之間的抉擇非常重要。而無臨床獲益又增加支出的過度STMs和影像學(xué)檢查，臨床中該如何做答案不言自明。

參考文獻(xiàn)：

[1]Accordino MK, Wright JD, Vasan S, et al: Use and costs of disease monitoring in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol doi:10.1200/JCO.2016.66.6313

[2] Cristofanilli M, Budd GT, Ellis MJ, et al: Circulating tumor cells, disease progression,

and survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med 351:781-791, 2004

[3]Smerage JB, Barlow WE, Hortobagyi GN, et al: Circulating tumor cells and

response to chemotherapy in metastatic breast cancer:SWOGS0500. J Clin Oncol

32:3483-3489, 2014

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