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3.陰部神經(jīng)痛的治療方法

3.1藥物治療

加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林等），是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對其神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，新型的鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物普瑞巴林可通過調(diào)控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放達到治療目的。Michael等人的實驗表明，初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。此外，局部外敷藥物也可對陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過氯胺酮-阿米替林復(fù)合凝膠來治療陰部神經(jīng)痛，其中54%（7/13）的病人疼痛可有緩解。

3.2陰部神經(jīng)阻滯術(shù)

在陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結(jié)果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺過敏或伴有肛門墜感者。而近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲、X線與CT等影像學(xué)手段應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應(yīng)用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Adami等人在貓身上進行超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯，并且取得了很好的效果。Stav等人的研究表明，X線引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的有效率可達70%～80%。另外，McDonald等人的研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯，62%（16/26）的病人疼痛得到了緩解，但此法僅在短期（1～2周）內(nèi)有效。因此，此法對于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義。

3.3脈沖射頻

脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。Ellen等人曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人，其采用的為標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式（溫度42℃，頻率2Hz，場強40V，治療時程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也證實了脈沖射頻可短期緩解陰部神經(jīng)痛病人的疼痛，在診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后（疼痛可緩解8個小時），采用標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式，術(shù)后病人疼痛緩解有效（疼痛減少至少50%）可持續(xù)至術(shù)后6周。

3.4脊髓電刺激術(shù)

脊髓電刺激（spinal cord stimulation,SCS）是一種當(dāng)今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)。2014年，Deer等人將SCS列為治療慢性疼痛的重要手段之一。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號的傳導(dǎo)和加工，來減輕病人疼痛，改善生活質(zhì)量。

近年來，SCS已被廣泛應(yīng)用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測試實驗，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。有研究者Rigoard等報道了一例SCS治療陰部神經(jīng)痛的病例報告，隨訪期為一年，其病人疼痛在有電流刺激時疼痛緩解程度可達80%，并可改善病人的生活質(zhì)量與減少口服用藥量。我科自2013年始開展SCS治療陰部神經(jīng)痛，共成功植入3例，其中2例術(shù)后病人疼痛緩解較術(shù)前可達70%以上，另一例術(shù)后1個月出現(xiàn)感染，行電極及發(fā)生器取出術(shù)，但病人在電極植入期間疼痛緩解可高達80%。

3.5骶神經(jīng)電刺激電極植入術(shù)

骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。有研究者Alonso Guardo等人采用經(jīng)骶裂孔穿刺電極置入（Interstim，美敦力，美國）方法治療陰部神經(jīng)痛，樣本選取自2009年10月至2013年4月，12例會陰區(qū)域疼痛在經(jīng)過傳統(tǒng)的治療方法及SCS失敗后的病人，隨訪期24個月，其中8例病人在測試期有效的基礎(chǔ)上，完成了永久植入。剩余4例失敗病人中，1例雖然在測試期有好的效果，但由于其自身原因，放棄了永久植入；其余3例由于測試期間療效不滿意，放棄后期植入。本研究中，此法的成功率為66.7%，并且2年隨訪過程中無一例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，證實了其有效性及安全性。

另外，2014年Valovska等人報道了一例經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)電刺激來治療陰部神經(jīng)痛：36歲，宮頸癌1B期，根治性切除術(shù)后12周，表現(xiàn)為與手術(shù)相關(guān)的右側(cè)嚴(yán)重的盆腔區(qū)痛，仰臥位時VAS評分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS評分10分；疼痛區(qū)域為右側(cè)陰道壁、直腸區(qū)，陰唇，陰蒂等區(qū)域；在行S3、S4神經(jīng)根注射及脈沖射頻術(shù)后效果不佳。手術(shù)方法為經(jīng)S3、S4骶后孔雙側(cè)電極植入（共4根），術(shù)后隨訪4年后病人活動時VAS評分下降至2分，證實了其有效性。

3.6外科手術(shù)治療

有一部分陰部神經(jīng)痛的病人，經(jīng)過口服藥物或神經(jīng)阻滯及脈沖等治療方法均效果不佳后，對于有明確陰部神經(jīng)卡壓癥狀的病人也可以采取外科方法如神經(jīng)減壓術(shù)。既往有研究者報道了150余例陰部神經(jīng)痛病人，在反復(fù)進行陰部神經(jīng)阻滯治療無效后，采用神經(jīng)減壓術(shù)，其術(shù)后疼痛有效緩解率可高達78%。但近年來，由于陰部神經(jīng)痛診斷困難及微創(chuàng)介入治療等新技術(shù)的產(chǎn)生，手術(shù)減壓現(xiàn)在應(yīng)用較少。

3.7心理治療

陰部神經(jīng)痛病人往往由于其疼痛部位私密而羞于檢查，長時間的疼痛可對病人造成不同程度的身體及心理上的雙重折磨，就診時往往合并抑郁或焦慮狀態(tài)。而心理治療主要針對于這類伴有抑郁情緒較重的病人，改善其抑郁狀態(tài)，穩(wěn)定心境，從而有利于病人病情的恢復(fù)。有研究者Eccleston等人通過實驗評價了心理治療對慢性疼痛病人的療效，其結(jié)果表明心理療法對長期患有慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。對于病情遷延的陰部神經(jīng)痛病人，心理治療應(yīng)作為必要的輔助治療。8.物理治療物理治療也是陰部神經(jīng)痛治療過程中十分可行的一種無創(chuàng)治療方法，可采取沖擊波理療或局部肌肉訓(xùn)練等方式進行輔助治療，均可適度緩解癥狀。Benson等研究者也證實了腰部的按摩及理療可有效緩解陰部神經(jīng)痛病人的急性期癥狀?，F(xiàn)可將沖擊波等理療方法作為陰部神經(jīng)痛病人的常規(guī)輔助治療方法。

4.展望

陰部神經(jīng)痛現(xiàn)仍為一種難治性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，且目前尚無特異性的診斷與治療方法。而在現(xiàn)實臨床工作中，對陰部神經(jīng)痛的病人往往采取多種治療手段聯(lián)合治療。一般病人就診時，應(yīng)先給予加巴噴丁或普瑞巴林及三環(huán)類抗抑郁藥物口服治療，并輔以局部沖擊波或其他理療方法控制癥狀，如疼痛控制不理想，可考慮進行微創(chuàng)介入治療手段，診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后，可采用脈沖射頻來進一步治療。而在以上方法均無法獲得滿意的療效后，我們可選擇脊髓電刺激或骶神經(jīng)電刺激（經(jīng)骶裂孔或骶后孔入路）等電極植入方法來達到緩解癥狀并提高病人生活質(zhì)量的目的。

此外，對于伴有抑郁及焦慮狀態(tài)的病人，切勿忽視心理治療的重要性。現(xiàn)如今，由于各種微創(chuàng)介入治療手段的不斷應(yīng)用及發(fā)展，為陰部神經(jīng)痛這類診斷困難、病因不明確的病人提供了更多有效的治療手段。此法減少了不必要手術(shù)操作所帶來的風(fēng)險及口服大量藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而達到緩解病人疼痛并提高生活質(zhì)量的目的。