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《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛[1]?！薄秱摗罚骸胺蛘撔巴枚蝗?，但與扶正則邪自除……[2]”?！锻畧@醫(yī)書》：“凡治積聚瘤癮疙癖等癥，當(dāng)先審其形氣狀弱、病勢(shì)緩急而治之，如其人虛弱，則氣血衰微，不任攻伐，病勢(shì)雖盛，當(dāng)先扶正氣而后治其病?！本鶑?qiáng)調(diào)在治病過(guò)程中扶正固本之重要性。識(shí)古通今，醫(yī)者要時(shí)刻牢記固護(hù)正氣，健脾固中，益陰護(hù)陽(yáng)。我院自2012年確立為國(guó)家中醫(yī)管理局預(yù)防保健重點(diǎn)?？婆嘤龁挝灰詠?lái)，秉承中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的“治未病”理論，在“養(yǎng)正積自除”思想指導(dǎo)下，逐步對(duì)慢性非傳染性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、代謝綜合征等進(jìn)行健康管理，從根本上預(yù)防或延緩了這些疾病的發(fā)生發(fā)展。本文力求全面、系統(tǒng)、完整地總結(jié)“養(yǎng)正積自除”思想的歷史源流，為預(yù)防各種慢性病提供思路，并為慢病性管理提供理論支撐。

宋·張?jiān)刂委焹?nèi)傷雜病，非常重視內(nèi)因，主張以扶正為主。他說(shuō)：“養(yǎng)正積自除，……令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣?！睆?qiáng)調(diào)即使有實(shí)邪，亦當(dāng)扶養(yǎng)正氣，惟正氣強(qiáng)盛，氣血通暢，才能使積滯自消，病邪自祛。這一治療思想，從張氏所創(chuàng)制的枳術(shù)丸一方中，便可充分體現(xiàn)出來(lái)。如“枳術(shù)丸，治痞消食強(qiáng)胃。白術(shù)二兩，枳實(shí)麩炒黃色去瓤一兩，右同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白湯下，無(wú)時(shí)。白術(shù)者，本意不取食速化，但令人胄氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也。”考本方系從《金匱要略》治水飲之枳術(shù)湯化裁而成，原方枳實(shí)用量重于白術(shù)，以破氣化飲為主，兼補(bǔ)脾胃[3]。而張氏則改湯為丸，白術(shù)用量重于枳實(shí)，意在令人胃氣強(qiáng)實(shí)，且取荷葉芬芳升清之性。全方重在補(bǔ)養(yǎng)脾胃，兼消痞滿，反映了扶正為主，祛邪為輔的治療特點(diǎn)。

元代醫(yī)家羅謙甫所謂“養(yǎng)正邪自除”，闡述了必先調(diào)養(yǎng)，待榮衛(wèi)充盛則邪實(shí)自消之理。真氣不行，邪氣積伏，培補(bǔ)正氣，還內(nèi)環(huán)境一片清明，邪惡勢(shì)力無(wú)滋生之土壤必逐漸退卻。譬如滿座皆君子，縱有一小人，自無(wú)容地而出。五臟者，皆稟氣于胃，脾胃得養(yǎng)則全身氣機(jī)健旺，氣血和調(diào)。增其飲食，而后用藥起效，斯為善治，若虛不受補(bǔ)，胃氣一散，則百藥難施。

中醫(yī)學(xué)的病因不外乎外因—外感六淫，內(nèi)因—內(nèi)傷七情，不內(nèi)外因—飲食不節(jié)、勞累過(guò)度、情欲所傷，而與現(xiàn)代人慢性非傳染性疾病相關(guān)的病因多見(jiàn)于外因之濕邪致病、內(nèi)因之內(nèi)傷七情以及飲食不節(jié)、體質(zhì)的不內(nèi)外因。

一切自然界之氣均可做為外邪引發(fā)疾病。劉完素曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒濕暑燥火。”縱觀現(xiàn)代人的飲食習(xí)慣和生活方式，濕邪致病尤為多見(jiàn)，內(nèi)濕多因飲酒，或多食生冷瓜果、飲料、糕點(diǎn)等寒涼滋膩之品，或脾陽(yáng)受損，而濕自內(nèi)生；若濕自外來(lái)，多因久居濕地、外傷露霧、汗出粘衣或夏季傷于暑濕，侵襲人體臟腑、肌表經(jīng)絡(luò)而致病。濕邪又可以做為新的致病因素，導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡，產(chǎn)生新的疾病。濕邪也是糖尿病、高血壓病等慢性疾病的主要病理因素，早在《素問(wèn)·奇病論篇》有云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴[1]?！?/span>

七情在正常情況下于人體無(wú)害，但是情志異?；蜻^(guò)激，超出人體正常的調(diào)節(jié)范圍，可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，如《素問(wèn)·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)，驚則氣亂[1]。”以此闡述了七情與氣機(jī)的密切關(guān)系。“百病皆生于氣”，氣機(jī)的失調(diào)，可導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血不和，陰陽(yáng)失衡，引發(fā)人體內(nèi)傷雜病，甚至影響疾病的發(fā)展和預(yù)后。陳文昭在《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》卷之一補(bǔ)按中認(rèn)為“驚恐勞怒、憂郁不解及一切傷脾之物，以致停痰積飲，浮沫頑涎裹聚癖血，亦成痞塊積聚諸癥?！薄陡登嘀髋啤罚骸皨D人憂思傷脾，又加郁怒傷肝……致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間[6]?！薄稘?jì)生方·婦人門》中記載“婦人室女，七情感傷，血與氣并，上下攻刺”，闡述了七情過(guò)激導(dǎo)致腎氣失藏，肝氣不疏，脾氣不升，痰飲積結(jié)，蘊(yùn)于沖任帶脈之間，引起女科病帶下、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生。《馮氏錦囊秘錄》：“郁者，氣不舒而抑郁成積，不獨(dú)聚可以氣言也。故治積之法，以理氣為先，則津液流行，積聚何由而成?”，指出肝郁久滯可導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，引起積聚。

過(guò)食寒涼生冷，或暴飲暴食，饑飽失常，或嗜食肥甘厚味，均可導(dǎo)致脾胃受損，失其運(yùn)化之功，氣血化源不足，正氣虧損，中氣不足，如《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問(wèn)》所言：“饑而即食，渴而即飲，此造化之理也。饑不得食，胃氣已損，脾氣已傷，而中氣大不足矣?！憋嬍巢还?jié)傷及脾胃，脾胃運(yùn)化不力，水液代謝失常，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻滯人體氣血而致病，如沖任胞脈氣血失于宣暢，可導(dǎo)致不孕，《丹溪心法·子嗣》：“若是肥盛婦人，察受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮[4]?！睗裥佰斩魵鈾C(jī)，易生內(nèi)熱，發(fā)生瘡瘍疔癤等疾病，如《素問(wèn)·生氣通天論》：“高粱之變，足生大丁[1]?！?/span>

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)，以及病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說(shuō)。《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[5]，指出了癥積形成的體質(zhì)因素，只有正虛邪戀，正邪斗爭(zhēng)而正不勝邪時(shí)，邪氣才會(huì)踞之，日久則為癥。清·吳德漢《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后編》云：“要知易風(fēng)為患者，表氣素虛；易寒為病者，陽(yáng)氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p。”指出了在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，體質(zhì)是先決因素，決定了容易遭受何種外邪侵襲，據(jù)此，我們可以察病者體質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)養(yǎng)，防止外邪入侵。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑功能失常、氣血失調(diào)是疾病發(fā)生的根本原因。

腎為“先天之本”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》有曰：“有病腎風(fēng)者……目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來(lái)，煩而不能食……[1]”。此論是說(shuō)腎陰不足時(shí)，陽(yáng)邪就趁虛聚合起來(lái)，使得水氣上迫于肺、脾，從而出現(xiàn)眼瞼浮腫、腹中腸鳴、身體沉重等癥狀，而這些正是現(xiàn)代痰濁內(nèi)阻的癥候。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有云：“凡治消捧、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾[1]”，《靈樞·五變》中曰：“五臟皆柔弱者，善病消痛[1]?！辈∽儥C(jī)理為：陰津虧損，燥熱偏勝，消渴病久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，久病入絡(luò)，血脈瘀滯。本病病變所牽涉的臟腑較多主要有肺、胃、腎，其中與腎的關(guān)系尤為密切。

脾為“后天之本”。脾主運(yùn)化、輸布水谷精微，升清降濁，為氣血生化之源，李用粹指出：“五臟之精悉運(yùn)于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”。飲食不節(jié)、先天稟賦不足等可引起脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致氣血不足、機(jī)體不得所養(yǎng)或氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡，久而久之則發(fā)病。內(nèi)傷病變均可損傷脾胃，致病因素較多，如風(fēng)寒暑濕、饑飽勞逸、水谷寒熱、怒喜恐悲、憂思?xì)饨Y(jié)等內(nèi)外因素，皆可導(dǎo)致腹痛、心下痞、胃脘痛、腸鳴、腹脹、消渴、虛勞、倦怠乏力、肢體沉重等脾胃病癥。

疾病的過(guò)程是正邪相爭(zhēng)的過(guò)程，正勝則邪退，邪勝則病進(jìn)，因此扶養(yǎng)正氣是治療大法。養(yǎng)正既要培補(bǔ)元?dú)?，又要補(bǔ)養(yǎng)胃氣。補(bǔ)腎秉承《內(nèi)經(jīng)》“腎者，精之處也；精者，身之本也[1]。”重視脾胃源于脾胃學(xué)說(shuō)，健脾胃以資化源，善用補(bǔ)脾運(yùn)濕、升清降濁之法。

腎的主要生理功能是：主藏精，主水，主納氣。由于腎藏先天之精，主生殖，為人體生命之本原，故稱腎為先天之本。腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)能資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)，故腎又稱為五臟陰陽(yáng)之本。腎藏精，又稱為封藏之本。扶養(yǎng)正氣要注重補(bǔ)養(yǎng)腎氣。腎氣虧損則不能化生元陰元陽(yáng)以激發(fā)氣血陰陽(yáng)，不能振奮衛(wèi)氣以御邪，腎氣充足則機(jī)體動(dòng)力充沛，正氣暢達(dá)內(nèi)外，邪不可侵，人即安和，亦可增強(qiáng)體質(zhì)，驅(qū)邪外出。主要代表方劑有四逆湯、八味腎氣丸、六味地黃丸、薯蕷丸等?！堆κ厢t(yī)案》：“八味腎氣丸治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒而患流注、鶴膝等證……舌上生瘡，或牙齦潰爛，咽喉作痛，形體憔悴寢汗等證?！庇仍跊堋皾窈畾怆S經(jīng)上入，聚于少腹，為之不仁，是大量驅(qū)濕散寒之劑所不可治者，須以腎氣丸補(bǔ)腎中之氣，以為生陽(yáng)化濕之用也?！笔峭ㄟ^(guò)培補(bǔ)腎氣腎陽(yáng)，增強(qiáng)機(jī)體動(dòng)力，從根本上驅(qū)散寒濕類陰性邪氣，抵御邪氣積聚，驅(qū)邪外出。

脾胃是后天的根本，是化生氣血的場(chǎng)所和動(dòng)力，若脾胃受損，則氣血失調(diào)，血脈不暢，正氣失養(yǎng)不足以御外邪和驅(qū)邪外出。脾腎的強(qiáng)弱盛衰，又可以導(dǎo)致痰濁的壅滯，影響衛(wèi)氣榮血的化生以及生命的安危。如《傷寒雜病論》云：“水入于經(jīng)，其血乃成；谷入于胃，脈道乃行。故血不可不養(yǎng)，衛(wèi)不可不溫，血溫衛(wèi)和，榮衛(wèi)乃行，常有天命?！薄暗霉日卟?，失谷者亡?！薄坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則亡[2]。”因此扶養(yǎng)正氣要注意補(bǔ)脾胃之氣。古代醫(yī)家和現(xiàn)代臨床中癥瘕積聚病癥主要的治則治法就是“養(yǎng)正為先，調(diào)脾為要，兼消痰瘀”。如李中梓《醫(yī)宗必讀》：“補(bǔ)中數(shù)日，然后攻伐，不問(wèn)其積去多少，又與補(bǔ)中，待其神壯則復(fù)攻之，屢攻屢補(bǔ)，以平為期?！睆埦霸馈毒霸廊珪分赋觯骸胺卜e痞勢(shì)緩而攻補(bǔ)俱有未便者，當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主[5]?！闭{(diào)補(bǔ)脾胃多以六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯、八珍湯、枳術(shù)丸等經(jīng)典方劑作為基礎(chǔ)方加減使用。

胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，厚樸湯宜之。厚樸湯：厚樸三兩銼，白術(shù)五兩，半夏二兩泡，枳實(shí)二兩炒，陳皮三兩。右為細(xì)末，每服三錢，水盞半，姜三片，棗三個(gè)，煎至一盞，去滓溫服，空心食前。該方重用白術(shù)，佐以姜、棗以健脾養(yǎng)胃，再以厚樸、半夏、枳實(shí)、陳皮降氣行滯，共奏益氣通便之功，體現(xiàn)了養(yǎng)正除積的治療思想。

《靈樞·水脹篇》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，曰以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下。皆生于女子，可導(dǎo)而下?！备瞪较壬蒙瘻委煛，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為這種病是瘀血證，病因病機(jī)是寒邪侵襲子宮，氣不得通，惡血留滯，日久而成，而且該證之瘀血，絕非短期之內(nèi)可以消除，用峻猛消瘀又易傷正，故選用加味生化湯，且化且生，化瘀生新，活血養(yǎng)血，使祛瘀消癥而不傷正，養(yǎng)血扶正而不滯邪，漸收瘤消身健之功。

孫思邈“凡人自覺(jué)十日以上康健，即須灸三數(shù)穴以匯風(fēng)氣，每日必須調(diào)節(jié)補(bǔ)瀉，按摩導(dǎo)引為佳，勿以康健便為常然，常須安不忌危，預(yù)防諸病也?！焙涞貐^(qū)民間用灸法預(yù)防小兒驚風(fēng)；無(wú)病時(shí)灸關(guān)元可預(yù)防保健，既病灸關(guān)元亦可防病傳變；臍灸有壯元?dú)庵πВ軓?qiáng)壯身體，延年益壽；灸氣海穴也可通暢氣機(jī)，有一定的保健作用。

“治未病”理論包括“未病先防、已病防變、病后防復(fù)”3部分，其貫穿于疾病的防治、康復(fù)及養(yǎng)生保健的所有環(huán)節(jié)中?，F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念包括一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）、二級(jí)預(yù)防（臨床前期預(yù)防）和三級(jí)預(yù)防（臨床預(yù)防）。綜觀中西醫(yī)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，或是從起居飲食、精神養(yǎng)生等方面固本扶正，或是提高人體免疫力，進(jìn)而預(yù)防外邪入侵，達(dá)到少生病或不生病的最佳狀態(tài)，正如《靈樞·師傳》所言“食飲衣服，亦欲適其寒溫，寒無(wú)凄愴，暑無(wú)出汗。食飲者，熱無(wú)灼灼，寒無(wú)滄滄。寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。”“恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)[1]。”

綜上所述，通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)中“養(yǎng)正積自除”理論源流、病因病機(jī)以及治法方藥的整理，均說(shuō)明固護(hù)正氣與疾病的防護(hù)有著密切的關(guān)系，并證實(shí)了導(dǎo)致疾病發(fā)生的病機(jī)是正氣不足。為現(xiàn)代醫(yī)家探索以“治未病”思想為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐提供堅(jiān)實(shí)的理論支撐。

引用本文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)格式： 

彭艷，黎靜，凌桂晨，郭霞，尹艷.“養(yǎng)正積自除”思想的歷史源流[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2018,23(4)：9-11