診治痛風的流程及注意事項
一、痛風的基本概念及原則
*痛風是一種嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的疾病。
*當血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動時，尿酸鹽就會結晶沉積在組織中， 引起痛風的癥狀和體征。
*急性痛風性關節(jié)炎臨床診斷并不困難，在滑液或痛風石中 證實有尿酸鹽結晶是確診的“金標準”。
*間歇期可無明顯癥狀。痛風石形成是病程進入慢性期的標志，此期可發(fā)生關節(jié)軟骨及骨質侵蝕破壞。
*痛風患者的腎臟病變可有尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等。
*痛風患者應控制飲食。
*急性期可使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質激素，迅速控制癥狀。
*間歇期及慢性期應長期使用降尿酸藥物，控制血尿酸在正常水平。
(高尿酸血癥是指血清尿酸男性大于417μmol/L，女性大于357μmol/L)
二、痛風各期特點及診治
（一）急性痛風性關節(jié)炎
急性發(fā)作常有下列誘因存在：⑴大量飲酒或進食富含嘌呤的食物；⑵勞累過度或關節(jié)勞損；⑶情緒激動或精神刺激；⑷受冷受潮；⑸手術或創(chuàng)傷；⑹藥物誘發(fā)如應用 利尿劑；⑺癌腫化療或放射治療等。
多起病急驟，首次發(fā)作常始于凌晨，通常只累及外周個別關節(jié)，約50%病例 第一跖趾關節(jié)為首發(fā)關節(jié)。在整個病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關節(jié)受累。關節(jié)局部疼痛、皮色潮紅，甚至發(fā)亮，有時可見靜脈擴張和瘀斑，活動受限。 局部癥狀迅速加重，數小時內可達高峰，以至病人輾轉反側，難以忍受。常常伴有全身不適，甚至惡寒顫栗，體溫升高。高熱者可達39℃以上，伴心動過速，因此 常被誤診為感染性疾病丹毒等。初次發(fā)作后，輕者在數小時或1～2日內自行緩解，重者持續(xù)數日或數周后消退。炎癥消退后，局部皮膚呈暗紅、偏微紫色，皮膚皺 縮，伴有脫屑和輕度搔癢，以后逐漸恢復。
除蹠趾關節(jié)外，四肢關節(jié)均可受累，但大多數為下肢關節(jié)，越是肢體遠端關節(jié) 受損，其癥狀也愈典型。關節(jié)受累的分布及其組成比，國內報道879例依次為第一蹠趾（58.7%），蹠趾（11.7%），掌指、指間（8.9%）、踝 (8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%)，其他關節(jié)少見。
急性痛風性關節(jié)炎緩解后，常在1年內復發(fā)。復發(fā)頻度個體差異較大，據 1289例分析結果，1年內復發(fā)占62%，1～2年16%，2～5年11%，10年4%，未復發(fā)7%。
急性痛風性關節(jié)炎的治療：臥床休息、抬高患肢，避免負重。暫緩使用降尿酸藥物， 以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉移性痛風。
⑴秋水仙堿（colchicine）：可抑制炎性細胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應及早使用，大部分患者于用藥 后24小時內疼痛可明顯緩解，口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現3個停藥指標之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現惡心嘔吐、腹瀉等；③24 小時總量達6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，用0.9%氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml緩慢注射（＞2~5分鐘）靜脈給藥起 效迅速無胃腸道反應，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。值得注意的是秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應外，可有白細胞減少、再 生障礙性貧血、肝細胞損害、脫發(fā)等，有腎功能不全者慎用。
⑵非甾類抗炎藥（NSAIDs）：比秋水仙堿更多用于急性發(fā)作，通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。可以使用吲哚美 辛、雙氯芬酸等。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等?；顒有韵詽冋呓?。有胃病的可以使用萘丁美酮分散片（對胃 刺激較?。?/p>
⑶糖皮質激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH 25μ靜脈點滴或40~80μ肌肉注射，必要時可重復；或口服潑尼松每日20—30mg，3—4天后逐漸減量停藥。較新的國內上市的有倍他米松磷酸鈉注射 液。
(二) 痛風間歇期
痛風急性發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀，有時僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢，稱為無癥狀間歇期。多數患者在初次發(fā)作后出現較 長的間歇期，可持續(xù)6月-2年（少數5-10年），但間歇期長短差異很大。此期雖然通常無明顯癥狀，但血尿酸水平常常增高，如不注意控制血尿酸，以后的發(fā) 作會越來越頻繁，每年會發(fā)作數次，癥狀持續(xù)時間延長，以致不能完全緩解，且受累關節(jié)增多，少數患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累。甚至關節(jié)周圍滑囊、肌 腱、腱鞘等處尿酸鹽沉積，癥狀漸趨不典型，逐漸進入慢性期。大量飲水而且是堿性蘇打水，定期復查血尿酸并控制在正常范圍非常重要。
（三）慢性痛風石期
痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性的標志，可見于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下組織及內臟器官等。表現為腎臟尿酸鹽結石和全身各關節(jié)囊尿酸鹽沉淀（如 圖）。慢性關節(jié)炎期：尿酸鹽反復沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、 上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節(jié)，稱為痛風石。典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關節(jié)周圍，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞 蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經久不愈，但較少繼發(fā)感染。當痛風石發(fā)生于關節(jié)內，可造成關節(jié)軟骨及骨質侵蝕破壞、反應性 增生，關節(jié)周圍組織纖維化，出現持續(xù)關節(jié)疼痛、腫脹、強直、畸形，甚至骨折，稱為痛風石性慢性關節(jié)炎。 尿 酸鹽腎?。耗蛩猁}結晶沉積于腎組織，特別是腎髓質和錐體部，可導致慢性間質性腎炎，使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化，進而累及腎小球血管 床。表現為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。
值得注意的是痛風患者腎臟病理檢查幾乎均有損害，臨床上大約1/3患者出現腎臟癥狀，可見于痛風病程的任何時期。除尿酸鹽慢性沉淀引起的腎損害外，急性高尿酸性腎病值得關注：多見于繼發(fā)性 高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現為少尿、 無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結晶和紅血球。
(四)間歇期和慢性期的治療：
旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類，一類是促尿酸排泄藥，另一類是抑制尿酸生成藥，二者均有肯定的療效。為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發(fā)急性 關節(jié)炎，應從小劑量開始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長期服用，使血尿酸維持在327μmol/l（5.5mg/dl）以下。
促尿酸排泄藥： 抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多數痛風患者屬于尿酸排泄減少型，因此可首選本類藥物，適用于腎功能正?；蜉p度異常（內生肌酐清除 率<30ml/min時無效）、無尿路結石及尿酸鹽腎病患者。用藥期間服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1~2g ,每日3次；或堿性合劑10ml, 每日3次，使尿pH保持在6.5左右（但不可過堿，以防鈣質結石形成），并囑大量飲水，保持尿量。苯溴馬隆是一新型促尿酸排泄藥。50mg，每日1次，漸 增至100mg，每日1次。主要副作用：胃腸道反應如腹瀉，偶見皮疹、過敏性結膜炎及粒細胞減少等。
抑制尿酸生成藥： 抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產生過多型的高尿酸血癥，或不適于使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風。代表藥物是 別嘌醇100mg，每日1次,漸增至100mg~200mg，每日3次。300mg以內也可每日1次，超過300mg分次口服。一日最大劑量800mg。 主要副作用：胃腸道反應、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等，偶有嚴重的毒性反應。對于腎功能不全者，應減量使用。應定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī) 等。
相對而言促尿酸排泄藥物的副作用明顯少于抑制尿酸生成的藥，而且程度也輕，因此抑制尿酸生成的藥是次要考慮的藥物。
(五)腎損害的治療
腎臟病變的治療：除積極控制血尿酸水平外，堿化尿液，多飲多尿，十分重要。對于痛風性腎病，在使用利尿劑時應避免影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿 酸等，可選擇螺內酯（安體舒通）等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。降壓可用血管緊張素轉化酶 抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；其他治療同各種原因引起的慢性腎損害。對于尿酸性尿路結石，大部分可溶解、自行排出，體積大且 固定者可體外碎石或手術治療。對于急性尿酸性腎病，除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，應按急性腎功能衰竭進行處理。慢性腎功能不全，處理同其他終末期腎病。
三、痛風的誤診漏診
在國外，由于痛風比較多見，醫(yī)師常將非痛風疾病診斷為痛風。而在國內，由于痛風比較少見，常易將痛風診 為非痛風疾病。痛風性關節(jié)炎在急性期以誤診風濕性關節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風濕性關節(jié)炎為常見。外科醫(yī)師 常將痛風誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，關鍵是應用青霉素治療有效，這是導致長期誤診的重要原因。 對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石 癥可以為痛風的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風。痛風結節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
四、附表：
常見食物嘌呤含量表
| 分類 | 食物類別 | 食物舉例 |
| 高嘌呤食物（150-1000毫克/100克） | 畜肉類 | 肝、腸、胰、心、肚、胃、腎等動物內臟，濃湯汁 |
| 水產類 | 魚類（沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、鯊魚、海鰻、帶魚、鯧魚等海魚，魚皮、魚卵、魚干等）、貝殼類（哈蜊、淡菜、干貝等）、蝦類（海蝦、蝦米、海參等） | |
| 豆類和菌藻類 | 黃豆、扁豆、紫菜、香菇等 | |
| 其他 | 酵母粉等 | |
| 中嘌呤食物（25-150毫克/100克） | 畜禽肉類 | 豬、牛、羊、狗等畜肉，雞、鴨、鵝、鴿、鵪鶉等禽肉 |
| 水產類 | 魚類（草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、刀魚、鱔魚、河鰻等）及其制品（魚丸、魚翅等）、螃蟹、香螺 | |
| 豆類及其制品 | 干豆類（綠豆、赤豆、黑豆、蠶豆等）、豆制品（豆腐、豆腐干、腐乳、豆奶、豆?jié){、豆苗、豆芽等） | |
| 蔬菜類 | 菠菜、筍（冬筍、筍干等）、蘆筍、鮮豆類（四季豆、毛豆、蠶豆、虹豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、花菜、龍須菜、蘑菇等 | |
| 其他 | 花生、腰果、杏仁、芝麻、栗子、蓮子等 | |
| 低嘌呤食物（＜25毫克/100克） | 主食類 | 精細米面及其制品（面包、糕點、餅干等）、各種淀粉 |
| 奶蛋類 | 奶類及其制品（鮮奶、奶酪、酸奶、奶粉等）、蛋類及其制品（雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等） | |
| 蔬菜類 | 青菜、雞毛菜、白菜、卷心菜、萵筍、莧菜、茼蒿菜、芹菜、芥菜、韭菜、韭黃、番茄、茄子、瓜類（黃瓜、冬瓜、絲瓜、南瓜、倭瓜、西葫蘆、苦瓜等）、 蘿卜（白蘿卜、胡蘿卜等）、土豆、芋艿、甘薯、荸薺、甘藍、橄欖菜、柿子椒、辣椒、洋蔥、大蒜、蔥、姜、木耳等 | |
| 水果類 | 各種鮮果及干果、果醬、果汁 | |
| 飲料 | 淡茶、碳酸飲料（蘇打水、汽水、可樂等）、礦泉水等 | |
| 其他 | 各種油脂和糖類（本身不含嘌呤，但應適量選用） |
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